EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE - PowerPoint PPT Presentation

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EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE

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Une valuation externe du SROS II qui compl te les nombreux travaux de suivi internes ... Taux de couverture affaibli. Les patients g s sont en proportion, de moins en moins ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE


1
EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE
  • Quels enseignements pour le SROS III ?

Nantes, 19 avril 2004
2
Rappels sur lévaluation
  • Première évaluation dun SROS en France lancée
    par lARH des Pays de la Loire en 2003, et
    décidée dès lorigine du SROS 1999
  • Une évaluation externe du SROS II qui complète
    les nombreux travaux de suivi internes à lARH
    par une analyse des effets des mesures engagées à
    partir de 1998
  • Une évaluation qui sattache essentiellement aux
    faits, cherchant à croiser lobservation, la
    mesure avec les dires dexperts et les analyses
    des acteurs

3
Lévaluation du SROS II
  • Une première présentation des résultats le
    21.10.2003
  • Les recompositions
  • laccessibilité,
  • la qualité
  • Aujourdhui seconde présentation
  • Les principes de complémentarité et de
    subsidiarité
  • Les rapprochements des établissements de
    proximité
  • Le Réseau Sécurité Naissance
  • La chirurgie ambulatoire
  • Encore dautres résultats dans le rapport final
  • les objectifs de santé publique du SROS II

4
COMPLEMENTARITE SUBSIDIARITE des SOINS
EVALUATION DU SROS II Principes n 3 et 4
Nantes, 19 avril 2004
5
Un schéma fondé sur quatre principes solidaires
  • Qualité
  • Accessibilité
  • Subsidiarité
  • Complémentarité

6
LE PRINCIPE DE SUBSIDIARITE
  • La subsidiarité cest la différenciation
    horizontale
  • Respect de sa gamme de compétence
  •  On fait la même chose mais à des niveaux
    différents 
  •  Chaque établissement doit intervenir à son
    juste niveau de compétence et d équipement  dit
    le SROS

7
LE PRINCIPE DE COMPLEMENTARITE
  • La complémentarité c est la différenciation
    verticale
  •   On ne fait pas la même chose 
  • Les établissements ont des spécialisations
    différentes

8
SUBSIDIARITE et COMPLEMENTARITE
  • Ces sont les deux facettes d une organisation
    graduée et cohérente des soins
  • Lune comme lautre supposent une coordination
    étroite des établissements pour une bonne prise
    en charge des patients
  • Cette coordination peut prendre diverses formes
  • Réseaux de soins
  • Coopération entre établissements
  • Regroupements

9
Le respect de ces principes risque den menacer
dautres
  • Laccessibilité peut être affectée par la mise en
    uvre des principes de complémentarité et de
    subsidiarité
  • Risque de différenciation géographique
  • Risque de déclassement des établissements situés
    au bas de l échelle de subsidiarité

10
Comment évaluer la réussite de ces principes ?
En identifiant les critères dévaluation qui sont
les attendus du SROS, tels quexplicités dans le
document de référence A l aide de données
essentiellement quantitatives qui permettent de
dépasser le discours pour apprécier des faits et
seulement des faits
11
Plan de la présentation
  • Lévaluation de la mise en uvre du principe de
    subsidiarité
  • Lévaluation de la mise en uvre du principe de
    complémentarité
  • Quels effets pour la population, sur la
    consommation de soins hospitaliers dans la région
    ?

12
Subsidiarité la conception du SROS
  • Les établissements hospitaliers n'ont pas à se
    substituer à la médecine ambulatoire 
  • Indicateurs très peu de données SAE mal
    renseignée, passages aux urgences, activité
    ambulatoire des établissements
  • Les établissements de référence n'ont pas à
    intervenir dans les domaines pouvant être traités
    dans les établissements de proximité
  • Indicateurs PMSI degré de spécialisation des
    établissements
  • Les débordements de compétence, la tendance à
    intervenir dans des domaines insuffisamment
    maîtrisés doivent être proscrits  
  • Indicateurs PMSI degré de spécialisation des
    établissements (proposition symétrique de la
    précédente)

13
Évaluation de la subsidiarité
  • Les soins hospitaliers respectent-ils une logique
    de graduation des soins ?
  • Formellement, les niveaux dintervention ont été
    fixés a priori par le SROS pour les 26
    établissements publics de la région ( sans
    compter les 35 cliniques)
  • 17 CH de proximité
  • 4 CH de référence (St Nazaire, Cholet, Laval, La
    Roche sur Yon)
  • 5 établissements de recours ( les deux CHU, Le
    Mans, les deux CRLCC)

14
Évaluation de la subsidiarité
  • COMPARAISON Niveaux fixés par le SROS et
    niveaux réels.
  • Utilisation de la classification REFREC qui
    permet de distinguer
  • Niveau de recours maximum (96 GHM)
  • Niveau de référence intermédiaire (394 GHM)
  • Niveau de proximité (101 GHM)
  • Évolution 1999 - 2002 de la part relative de ces
    3 groupes de GHM dans les activités des
    établissements
  • Répartition géographique des types
    détablissements identifiés selon leur profil
    dactivités

15
Évaluation de la subsidiarité
100
0
Activités de recours
Activités proximité
100
0
0
100
Activités de référence
16
Évaluation de la subsidiarité
17
Évaluation de la subsidiarité
  • Relative stabilité du dispositif 1999-2002
  • Quel impact du SROS et des recompositions ?
  • Faible différenciation proximité/référence
  • les établissements publics dits de proximité
    exercent souvent aussi une activité de référence,
    laquelle se renforce sur la période
  • Identification forte du niveau de recours avec
    concentration sur les deux CHU et quelques privés
  • Exception le CH du Mans demeure plus un
    établissement de référence que de recours

18
Évaluation de la subsidiarité
  • Partition Public/Privé
  • Les cliniques ont le plus souvent une fonction de
    proximité, les établissements publics une
    fonction de référence.
  • Les établissements de recours sont aussi bien
    publics que privés
  • Là encore faible différenciation
    proximité/référence

19
Évaluation de la subsidiarité quels enjeux ?
  • Subsidiarité guère apparente aux niveaux II et
    III sinon entre le public et le privé
  • De nombreux CH conservent une fonction de
    référence dans leur bassin.
  • Faut-il les forcer à un niveau de proximité au
    risque de les déclasser ou renforcer le niveau de
    référence pour favoriser l accessibilité ?
  • 7 ou 8 pôles de référence ?
  • 4 pôles de recours ?
  • Cartes suivantes ...

20
Le niveau de proximité
Flux de patients pour REFREC 3
21
Le niveau de référence
Flux de patients pour REFREC 2
22
Le niveau de recours
Flux de patients pour REFREC 1
23
Complémentarité la conception du SROS
  • La complémentarité qui fonde pour lessentiel la
    recomposition
  • de loffre hospitalière revêt trois aspects
    principaux, le réseau,
  • la coopération, le regroupement des établissements

Analyse des recompositions hospitalières
Analyse des profils dactivités des
établissements
Typologie Évolution
Opérations Impact  micro 
24
Évaluation de la complémentarité
  • La méthode quantitative
  • Classification en GA de Ruiz (Albi)
  • Typologie des PMSI des établissements - Analyse
    factorielle, Classification Ascendante
    Hiérarchique
  • Évolution par Comparaison 1999 - 2002
  • Les questions
  • Existe-t-il une typologie des établissements ou
    ceux-ci sont-ils relativement indifférenciés ?
  • Cette typologie, si typologie il y a,
    évolue-t-elle entre 1999 et 2002 et dans quel
    sens ?
  • Ces types sont-ils superposables aux types
    définis par le principe de complémentarité ?

25
Évaluation de la complémentarité les résultats
  • Le contraste entre cliniques et CH est majeur
  • Les cliniques se ressemblent plus entre elles
    aujourdhui quhier
  • La spécialisation des cliniques est allée en se
    renforçant sur la période
  • La répartition des secteurs dactivité s est
    opérée
  • Public médecine, naissance
  • Privé de plus en plus de chirurgie

La complémentarité est réelle entre public et
privé !
26
Évaluation de la complémentarité les résultats
  • La complémentarité est également visible entre CH
    et CHU
  • Mais elle lest moins entre CH, qui font à peu
    près la même chose

Mais n est-il pas souhaitable (légitime)
d avoir dans chaque territoire au moins un
établissement offrant une gamme à peu près
complète tenant compte de celle des cliniques
voisines ?
27
COMPLEMENTARITE SUBSIDIARITEQuel intérêt pour
les patients ?
  • C est la question de fond de l évaluation
  • Quelle est finalement l amélioration du service
    rendu à la population ?
  • Va t on vers une plus grande équité ? Avec mieux
    d accessibilité ?

28
COMPLEMENTARITE SUBSIDIARITEQuel intérêt pour
les patients ?
  • La Méthode
  • Qui consomme quoi ? Venant doù ?
  • Profils non plus des établissements mais des
    soins réalisés pour les patients de tel ou tel
    bassin
  • Ces profils ou types de consommation de soins
    sont identifiés par les analyses factorielles et
    CAH réalisées sur les consommations observées des
    GA de Ruiz
  • Évolution 1999-2002

29
COMPLEMENTARITE SUBSIDIARITEQuel intérêt pour
les patients ?
  • Évolution favorable vers plus d homogénéité du
    service rendu à la population où qu elle réside
  • Une homogénéité accrue dans le domaine de la
    chimio et radiothérapie ( possible effet positif
    du réseau cancérologie)
  • Une hétérogénéité persistante dans certains
    domaines
  • l IRC, la psy, la gastro., le traitement des
    conduites addictives
  • Évolution inquiétante de profils de consommation
    très distincts autour de Nantes

30
1999 - Une géographie hospitalo-centrée. 5 types
de profils de consommation de soins fortement
liés aux établissements de référence
31
2002 - Une homogénéisation des profils mais une
métropolisation nette...
Avec un seul type partout sauf autour de Nantes
32
Les grandes questions
  • Homogénéisation est un résultat favorable de la
    mise en uvre des principes de complémentarité et
    subsidiarité
  • Mais possible rupture d égalité entre le centre
    et la périphérie
  • Restructuration nantaise achevée ?
  • Retrouver le sens de l équilibre, conforter les
    pôles périphériques ?

33
CONCLUSIONS...
  • Réfléchir à larchitecture territoriale du
    système de soins hospitaliers publics en Pays de
    la Loire. Coopérations renforcées entre
    établissements d un même territoire de santé
  • Ce qui suppose une définition et une délimitation
    plus poussée des territoires de santé
  • Quel diamètre (accessibilité) ?
  • Quelle population minimale (qualité) ?
  • Pour quels besoins (subsidiarité et
    complémentarité) ?
  • Le SROS II a dessiné des  territoires de
    complémentarité  mais il n a pas pu
    saffranchir des  secteurs sanitaires  quil
    na pas modifié. Le SROS III dispose d une
    nouvelle donne.

34
EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE
  • L évaluation de deux opérations de recomposition
    entre des établissements de proximité

Nantes, 19 avril 2004
35
Les objectifs du SROS sur les établissements de
proximité
  • Les établissements de proximité
  • Mission d activités courantes de court séjour et
    d Urgences
  • Desserte de territoires en grande périphérie des
    grands pôles
  • 15 établissements de taille moyenne désignés
    comme établissements de proximité

36
Les objectifs du SROS sur les établissements de
proximité
  • Les difficultés de ces établissements identifiées
    dans le SROS

Recrutements difficiles
Concurrence des grands pôles
Fréquentation en baisse
Spécialisation croissante des compétences et
équipements
Taille critique insuffisante
Problèmes financiers
Rationalisation des moyens
37
Les objectifs du SROS sur les établissements de
proximité
  • Les visées des rapprochements mis en uvre dans
    le SROS
  • Renforcer la complémentarité des établissements
    sur un même pôle
  • Mutualiser les moyens
  • Accroître l attractivité des pôles

38
Les objectifs de l évaluation des opérations de
recomposition
  • Identifier les conditions de faisabilité des
    projets
  • Le taux de réalisation des opérations de ce type
    est finalement élevé.
  • mais dans les faits elles ont été tardives,
    incomplètes, et chrono phages
  • Évaluer les effets des recompositions
  • Sur les mouvements de fuite des patients vers les
    grands pôles
  • Sur la complémentarité de l offre, la
    spécialisation et la qualité
  • Sur la rationalisation des moyens

39
La méthode deux études de cas
  • Deux études de cas approfondies
  • Pourquoi ces deux cas contrastés ?
  • Deux cas contrastés
  • Un recul suffisant de l opération l évaluation
    des effets
  • Leur proximité au pôle nantais

Entretiens
Le pôle de Châteaubriant Rapprochement du CH Et
de la Clinique Sainte Marie
Eudes
Le CH LVO fusion Machecoul-Challans
Données dactivités PMSI et SAE
Rapports d activité
40
Plan de la présentation
  • La fusion des CH de Challans et de Machecoul
  • Le rapprochement des établissements du pôle de
    Châteaubriant
  • Au-delà des cas, les enseignements communs

41
La fusion des CH de Challans et de Machecoul
  • Rappel de l historique de l opération de fusion
    par la création du CHIC Loire Vendée Océan au
    1er Janvier 1999
  • Quelles ont été les conditions de réalisation de
    cette opération de fusion ?
  • Quelle évaluation de ses effets ?

42
L historique de la fusion Challans Machecoul
  • 1991-1993 la reconversion au CH de Machecoul
  • 1991 chirurgie et gynécologie sur la sellette
  • 1992-1993 un nouveau projet médical
  • 1994-1998 - Le partenariat conventionnel
  • Direction commune
  • Projet médical inter-établissements
  • L accueil de jour, le rapatriement des Urgences,
    les consultations avancées en gynécologie

1999 la création du CHIC LVO
43
Les conditions de réalisation de cette fusion
  • Un nouveau projet médical à Machecoul bien établi
  • Le temps laissé à la concertation
  • Et pour cela la ténacité des équipes de Direction
    dans l animation des projets, partenariats,
    groupes de travail...
  • Le soutien des élus à ce projet
  • Forte implication notamment à Machecoul et
    compréhension claire des enjeux
  • Le soutien opportun de la Tutelle


Stratégie de positionnement clarifiée
partenariat gagnant-gagnant
44
L évaluation des effets de la fusion
  • Effets sur les moyens de l établissement
  • Rationalisation des moyens
  • Mobilisation de nouveaux moyens
  • Effets sur la qualité des soins
  • Complémentarités, spécialisation
  • Qualité sécurité
  • Effets sur le positionnement stratégique
  • Attractivité renforcée

45
Évaluation des effets de la fusion sur les moyens
  • Analyse des rapports d activité, documents
    contractuels (COM)

De faibles économies de moyens Services maintenus
sur 2 sites trois ans après
3 constats
Des dépenses de coordination Info., transports...
Plus de moyens mobilisés COM
46
Les effets de la fusion sur les services de
soins
  • Préalable il ne s agit pas d une évaluation
    des pratiques médicales !
  • Plus modestement évaluation de l organisation
    des services et notamment ceux potentiellement
    les plus touchés par la fusion

47
Les effets de la fusion sur les services de soins
  • Des résultats en demi-teinte
  • points positifs sur la qualité des soins
  • Services logistiques améliorés
  • Engagement dans une procédure d accréditation
  • Faible intégration des équipes médicales
  • Filière de gérontologie toujours inexistante
  • Deux activités de cardiologie distantes

48
Les effets de la fusion sur les services de soins
  • La prise en charge des personnes âgées
  • Les personnes âgées à LVO une spécialisation
    grandissante
  • 37 des patients ont plus de 70 ans,
    vieillissement accéléré dans la zone (indicateur
    de vieillissement 28 )
  • En pourtant l éclatement persistant des services
    concernés en charge des soins aux personnes âgées
  • La médecine polyvalente à Challans n existe pas,
    le moyen et long séjour restent groupés par
    service et scindés entre les sites

49
Les effets de la fusion sur les services de soins
  • La prise en charge des personnes âgées
  • Cette désorganisation se lit dans certains
    indices de performance
  • DMS élevées en médecine
  • Taux de couverture affaibli
  • Les patients âgés sont en proportion, de moins en
    moins nombreux à se rendre à LVO

50
Les effets de la fusion sur les services de soins
Les soins en cardiologie
2003
1998
Les divergences constatées
Le potentiel attendu
médecine/chirurgie
Vers une cardio durgences
RCV
Cardio
RCV tournée vers le recrutement chirurgicale
51
Les effets de la fusion sur le positionnement
stratégique du CH LVO
  • Les attendus de la fusion

Taille critique
Plus de moyens disponibles
Économies d échelle
Amélioration de la qualité
Poids auprès des tutelles
Poids auprès des partenaires
Rayonnement et attractivité
Synergies des équipes
52
Les effets de la fusion sur l attractivité du CH
LVO
  • Mesure de l attractivité
  • Définition d une zone assez large en référence à
    celle définie dans la SROS2
  • Un biais sur le niveau d attractivitémais pas
    sur son évolution
  • Données de flux de patients pour cette zone entre
    1999 et 2002
  • Observation de l évolution de la part du CH LVO
    dans le choix d hospitalisation des patients
    habitant les 29 cantons  PMSI  de la zone
  • Analyse globale
  • par secteurs
  • par CMD

53
Les effets de la fusion sur l attractivité du CH
LVO
  • 1 - Résultats sur l ensemble des activités

- Sur les 29 cantons de la zone 12 ont diminué
significativement leur fréquentation du CH LVO
- LVO perd de son attractivité sur les cantons
où il est le mieux implanté
- Les établissements privés du pôle Nantais, et
notamment St Herblain sont les principaux
bénéficiaires de ce détournement des flux
54
Les effets de la fusion sur l attractivité du CH
LVO
  • 2 - Résultats par secteur et spécialités

1999
2002
Autres
Autres
CMD
Pas de renforcement
CH LVO
établissements
CH LVO
établissements
Affections de l'appareil circulatoire
36
64
31
69
C
3
97
1
99
M
48
52
42
58
Maintien en gastro et traumatologie
(a)
32
68
36
64
Autres
Affection du tube digestif et Affections du
système hépato-biliaire et du pancréas
40
60
40
60
C
28
72
34
66
M
47
53
44
56
Autres
32
68
28
72
Affections et Traumatismes de l'appareil musculo-
Cardio et obstétrique très touchées
squelettique et du tissu conjonctif
19
81
18
82
C
16
84
16
84
M
26
74
20
80
Autres
20
80
23
77
Grossesses pathologiques, accouchements et
affections du post-partum
48
52
42
58
C
45
55
33
67
M
62
38
54
46
Ni C, Ni M
45
55
42
58
(a) comprend tous les GHM de la CMD ayant
enregistré moins de 30 cas sur la zone LVO
55
Les effets de la fusion sur le CH LVOConclusion
  • Des effets positifs indéniables
  • Maintien du statut de CH pour Machecoul -
    Accueil de jour
  • Moyens pour une plus grande qualité des soins
  • Des objectifs que la fusion n a pas atteint
  • Attractivité détériorée
  • Filières de prise en charge des personnes âgées
    non achevées
  • Situation budgétaire toujours fragile

56
Les effets de la fusion sur le CH LVOConclusion
  • Plusieurs explications de ce diagnostic mitigé
  • Les délais entre la fusion et la signature du
    COM
  • L inertie des organisations
  • Le maintien des services sur les deux sites
  • La faible intégration des équipes médicales
  • Des partenariats encore peu développés
  • Un positionnement difficile des établissements de
    taille moyenne, que la fusion na pas amélioré

57
Le pôle de Châteaubriant
  • Le contenu du rapprochement entre le CH et la
    Clinique Sainte Marie
  • Trois effets évalués
  • La complémentarité des activités
  • La spécialisation de l offre des établissements
  • L attractivité du pôle

58
Le pôle Châteaubriant le contenu du
rapprochement
  • Deux objectifs donnés à ce rapprochement
  • Le partage des activités Janvier 1999
  • Le regroupement sur site non réalisé

Clinique Ste. Marie
Chirurgie
Concession Service Public Contrat relais
Urgences Interventions sur CH
Médecine
Urgences Gynécologie Obstétrique
CH de Châteaubriant
59
Le pôle Châteaubriant les effets sur la
complémentarité
  • La complémentarité des activités sur les secteurs
    de chirurgie et d obstétrique

On lit très clairement le partage des activités
opéré entre les deux établissements au 1er.
Janvier 1999
60
Effets sur la complémentarité la médecine
2002
1999
Structure des activités de médecine dans les deux
établissements du pôle
Structures des activités de médecine des
établissements hospitaliers du Pôle
Châteaubriant en 2002
de Châteaubriant en 1998
60,0
60,0
50,0
50,0
40,0
40,0
Clinique
30,0
30,0
20,0
20,0
Clinique
CH
10,0
10,0
CH
0,0
0,0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
CMD
CMD
-10,0
-10,0
61
Effets sur la complémentarité la médecine
  • Structure d activité très spécialisée à la
    clinique et au contraire diversifiée au CH
  • Diminution de la part des activités médicales
    lourdes, notamment à la clinique
  • La médecine au CH tire la croissance des
    activités du pôle entre 1998 et 2002

62
Effets du rapprochement sur la spécialisation des
établissements
  • Mesure de la spécialisation
  • Définition de la zone de Châteaubriant
  • Observation données PMSI 1999-2002
  • Définition d un indice de spécialisation
  • Part CMDje / part CMDjz
  • gt 1 bonne spécialisation
  • lt 1 faible spécialisation

63
Les effets du rapprochement sur la spécialisation
des établissements
  • En chirurgie
  • Pas d amélioration des indices de spécialisation
    de la Clinique
  • La Clinique reste spécialisée sur les spécialités
    où elle l était déjà
  • Problème marqué en chir viscérale, de la peau et
    surtout en urologie

64
Les effets du rapprochement sur la spécialisation
des établissements
  • En médecine
  • évolution plus positive spécialisation
    améliorée dans 3 spécialités Endoscopie, ORL et
    stomato, gynécologie
  • 9 spécialités marquées par une faible
    spécialisation
  • Dégradation en Urologie, chimio, dermatologie

65
Les effets du rapprochement sur l attractivité
du pôle
  • L effritement des taux de fréquentation du pôle
  • 49 à 46 entre 1999 et 2002
  • Baisse dans les communes où les établissements
    sont le mieux implantés

66
Les effets du rapprochement sur l attractivité
du pôle
  • La clinique est la plus touchée...

mais cela signifie aussi qu après le partage
des activités chirurgicales les besoins de la
population du territoire ne sont pas mieux
couverts qu avant
67
Les effets du rapprochement sur l attractivité
du pôle
  • En chirurgie

- Dégradation de l attractivité dans presque
tous les CMD
- situation très inquiétante pour l ORL et
urologie
68
Les effets du rapprochement sur l attractivité
du pôle
  • En médecine, évolution plus contrastée

Meilleure couverture endoscopies, AVC et ORL,
stomato
Net recul en urologie et chimio
69
Le rapprochement des établissements du pôle
Châteaubriant - Conclusion
  • Un rapprochement inachevé
  • La complémentarité des activités n a pas été
    synonyme d une meilleure spécialisation
  • Difficultés de la clinique à couvrir les besoins
    de la population en chirurgie

70
Quels enseignements ?
  • Les conditions de réalisation des opérations de
    recomposition
  • La portée et les limites de leurs résultats

71
Enseignements sur les conditions de réalisation
  • Les facteurs favorisant la réussite des
    opérations de recomposition
  • La mise en convergence des intérêts des
    établissements
  • Les contreparties financières, l établissement
    d un rapport de confiance
  • La ténacité et le professionnalisme des équipes
    de direction
  • Opérations longues, concertations actives
  • L intéressement des équipes médicales
  • L adhésion des élus au projet

72
Enseignements portée et limites des opérations
  • La portée
  • économies de gestion finalement limitées
  • Mais opportunité de modernisation des
    établissements, amélioration de la logistique
    médicale et de la qualité des soins

73
Enseignements portée et limites des opérations
  • Deux types de limites aux opérations de
    recomposition
  • Limites internes, relevant des opérations
    elles-mêmes
  • Limites externes, associées à l environnement

74
Enseignements Les limites internes
  • Des recompositions a minima
  • Incomplètes, ou juridiquement précaires, ou à
    faible contenu médical
  • Des organisations internes aux établissements
    figées
  • Les recompositions n épargnent pas les
    évolutions nécessaires des organisations
  • La faible inscription territoriale des projets
  • Des projets à  huis clos  sans relation avec
    d autres composantes de l offre, sans analyse
    approfondie des besoins, sans  projet médical de
    Territoire 

75
Enseignements les limites externes
  • Les difficultés de positionnement des
    établissements de proximité
  • Un recrutement périlleux
  • Le   juste soin au juste niveau  perçu par les
    patients comme  le soin bas de gamme de
    proximité     

L objectif principal de recouvrer une bonne
attractivité et de lutter contre la fuite vers
les grands pôles est-il atteignable ? Quelle
viabilité de la chirurgie dans ces établissements
 périphériques  ?
76
EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE
  • Le Réseau Sécurité Naissance

Nantes, 19 avril 2004
77
UNE EVALUATION DELICATE
  • RSN vécu, présenté comme l archétype de ce
    qu il faut faire
  • RSN plus ancien que le SROS
  • RSN évalué en interne
  • Qualité de la naissance en PL liée au travail des
    acteurs du RSN
  • Question fortement médiatisée
  • Mais une demande formelle de la COMEX de l ARH

78
UNE EVALUATION QUAND MÊME
  • 1) RSN et SROS Le contexte du volet
    périnatalité du SROS
  • 2) les grandes lignes périnatalité du SROS
  • 3) La mise en forme du réseau
  • 4) le service rendu à la population

79
1 - Le contexte du volet périnatalité du SROS
  • Importance reconnue de la question-sensibilité du
    public au sujet
  • Performance acquise de la naissance en PL
  • Parution de nouveaux textes impliquant la
    recomposition de l offre
  • Préexistence d un réseau actif de professionnels.

80
Importance vécue du sujet ...
  • Largement et souvent soulignée par l ORS
  • Importance vraie
  • 43 600 naissances
  • 17 des séjours hospitaliers
  • Importance normale par rapport au poids
    démographique des PL
  • Donc un sujet important mais pas plus
    qu ailleurs et même plutôt moins car bonnes
    voire excellentes performances de la région en ce
    domaine.

81
Performances de la naissance en PL
  • Divers taux très performants en comparaison à la
    France
  • Mortalité néonatale précoce, mortinatalité,
    prématurité, taux les plus bas et en chute
  • Césariennes, IVG, idem
  • Niveau des consultations prénatales élevé

Donc de très bonnes performances malgré
82
Performances de la naissance dans les Pays de la
Loire
  • Malgré une démographie médicale difficile
  • Avant-dernière place nationale pour les pédiatres
  • Dernière place nationale pour les
    gynécologues-obstétriciens
  • Très mauvaise place nationale pour les
    anesthésistes-réanimateurs.

83
Un nouveau contexte réglementaire
  • Décrets de 98, arrêté et circulaire de 1999
  • Décrets très complexes,  inapplicables , mais
    qui ont permis une auto-réorganisation de
    l offre en poussant à la recherche de
    coopérations inter-établissements
  • Décrets pris au mot par l ARH qui a fixé un
    objectif général de mise en réseau à partir du
    RSN préexistant

84
Un réseau préexistant
  • Une très belle histoire, une histoire à raconter
  • Une très bonne histoire
  • Avec un début et pas de fin, avec des héros et
    une foule d acteurs tous aussi indispensables
    les uns que les autres (manquent quand même plus
    d infirmières,  utilités )
  • Une histoire sérieuse
  • le RSN est né d études scientifiques simples, de
    qualité, appropriables, intégrées à des
    programmes nationaux
  • Une histoire de  famille 
  • vers l amont vers l aval. Les pédiatres, les
    gynéco., l ARH, l URML

85
II - Les engagements du SROS des engagements
vers le RSN
  • Conforter le RSN en l élargissant à toute la
    région
  • Formaliser juridiquement le réseau

86
II - Les engagements du SROS- des engagements
organisationnels pour garantir la sécurité
  • Attachement fort aux Centres Périnataux de
    Proximité.
  • Affirmation de labsence de création de nouvelles
    unités dobstétrique
  • Recherche systématique de fusion ou de
    regroupement sur site unique
  • Exigence de mise aux normes de tous les
    établissements
  • Désignation des unités de néonatalogie avec soins
    intensifs  Saint-Nazaire, La Roche-sur-Yon,
    Cholet, Laval, Nantes, Angers, le Mans et
    éventuellement à Châteaubriant et Saumur.
  • Désignation des unités de réanimation néonatale 
    Nantes, Angers, Le Mans.
  • Production d un bilan annuel

87
II - Les engagements du SROS- des engagements
fonctionnels
  • Réaffirmation du rôle des maternités de niveau I
  • Définition claire des procédures de
    transfert/retour
  • Proposition claire d être suivie en niveau I
  • Passation de convention entre établissements

88
II - Les engagements du SROS- des engagements
pour la lisibilité du dispositif
  • Affichage du RSN comme acteur unique pour l ARH
  • Définition de normes
  • Évaluation interne avec bilan annuel du
    fonctionnement et bilan annuel de l état de
    santé de la population concernée

89
III - La périnatalité aujourd hui dans les Pays
de la Loire
  • Une importante restructuration
  • 34 maternités en 1995, 30 en 1999, 25 en 2003
  • Une des régions françaises où la recomposition a
    été la plus vive, y compris sinon surtout dans le
    public.
  • Un imposant programme de construction
  • 4 à Nantes, Châteaubriant, Saumur,Angers,
    Challans, en projets à Château-Gontier, au Mans

90
III - La périnatalité aujourdhui dans les Pays
de la Loire
  • Une part importante faite aux grosses maternités
  • Plus du tiers des maternités contre moins du
    quart en France pour les maternités de plus de
    1500 acc.
  • Importance plus grande qu en France des
    maternités privées de grande taille.
  • Maintien de la part des petites maternités à un
    niveau cependant plus faible qu en France

91
III - La périnatalité aujourd hui dans les Pays
de la Loire
  • La subsidiarité
  • Renforcement de l activité des maternités de
    niveau I en 2002
  • 1999 39,5 des lits, 45,5 des accouchements
  • 2002 32 des lits, 47 des accouchements
  • Difficultés du niveau IIa en perte de vitesse.

92
III - La périnatalité aujourd hui dans les Pays
de la Loire
  • Au-delà des chiffres, tous les engagements ont
    été tenus
  • CPP, Fusions, regroupements, convention, réa.
  • .Tous sauf deux dentre eux
  • Pas de bilan annuel, pas d enquête de
    satisfaction ni des femmes suivies, ni des
    médecins qui adressent
  • Mise aux normes inachevées
  • Selon la DRASS, il n y a pas un secteur où la
    mise aux normes soit achevée.

93
IV - Le Service rendu à la population
  • Une évaluation qui n a pas été conduite en tant
    que telle.
  • Une évaluation sur laquelle devrait se pencher le
    RSN en intégrant usagers, financeurs, élus...
  • Une première approche à partir de la géographie
    des poids de naissance

94
IV - Le Service rendu à la population - quelques
résultats comparés
  • 96 des naissances d un poids inférieur à 1500
    gr sont pris en charge en niveau 2 et 3 ( 93 en
    France)
  • Moins de 2500 gr encore souvent en niveau I et II
  • 30 des naissances supérieures à 2500 gr en
    niveau III
  • 40 enfants de poids inférieur à 1500 gr ne sont
    pas nés en niveau 3

Quelques cartes...
95
Nouveau-nés de moins de 1500 gr
de mieux en mieux pris en charge par les niveaux
IIb et III
96
Nouveau-nés de moins de 2500 gr
Encore trop pris en charge par les niveaux I et
IIa
97
Nouveau-nés de 2500gr sans pb.
Une prise en charge au plus proche conforme aux
engagements du SROS
98
RSN CONCLUSION
  • Trop de points positifs du RSN pour les lister !
  • Quelques recommandations pour améliorer encore le
    dispositif
  • Rapports d évaluation interne plus que simples
    rapports d activité
  • Ouverture plus large de la Commission
    d Évaluation Interne vers ARH,CRAM, DRASS, ORS
  • Ouverture du RSN aux sages-femmes et plus
    généralement orientation vers la gynécologie par
    rapport à la pédiatrie actuellement
    sur-représentée
  • Un peu moins de médical, un peu plus de social
  • Attention à linstauration de hiérarchie entre
    les établissements de niveaux I, II et III.

99
EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE
La Chirurgie ambulatoire État, dynamique et
potentiel de développement
Nantes, 19 avril 2004
100
Introduction
  • Axe fort du SROS II - OBJECTIF 2-1
  • Avantages pour le patient
  • Idées et principes en vigueur
  • Solution aux problèmes d engorgement
  • Maîtrise des dépenses d hospitalisation

101
Plan
  • I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
    la Loire
  • II - Qui fait quoi ?
  • III - Qui pourrait faire quoi ?
  • Conclusions pour le SROS III

102
I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire La problématique
  • Première question le développement de la CA
    est-il en accord avec les visées du SROS ?
  • Deuxième question les secteurs définis comme
    prioritaires l ont-ils été dans les faits ?
  • Troisième question quid des inventaires et des
    estimations promises ?

103
I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire Réponse à la troisième question
  • Inventaire et estimations des potentiels n ont
    pas été réalisés comme il était prévu au SROS
    (objectif 2-1-1)

104
I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire Réponse à la première question
  • Pas de développement notable de la CA en PL
  • 11e rang des régions françaises mais un taux de
    croissance soutenu

105
I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire
Une situation moyenne et qui stagne
106
I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire
mais une bonne position du Public
107
I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire Réponse à la deuxième question
  • Secteurs de La Roche-sur-Yon et de Le Mans
    toujours déficitaires malgré les objectifs
  • La Mayenne rien de changé malgré l objectif
  • Nantes et Saint Nazaire en accord avec le SROS
  • Angers-Saumur les gagnants imprévus

108
I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire Conclusions partielles
  • Objectifs du SROS très partiellement atteints
    dans l ensemble
  • Situation contrastée à l échelle des
    établissements
  • 20 établissements seulement sur 48 pratiquant la
    CA ont une croissance positive entre 1998 et 2000
  • Répartition public privé demeure inchangée

109
II - Qui fait quoi ?
  • Très grande stabilité des activités
  • D abord la spécialisation
  • Faible différenciation
  • Opposition public/privé
  • Quelques exceptions

L Clinique P CH
110
II - Qui fait quoi ?
  • Des augmentations fortes (cataracte, ligature des
    veines et éveinages, canal carpien,
    arthroscopies)
  • Mais absence de changement significatif dans la
    structure de lactivité

111
II - Qui fait quoi ?
Des exceptions Polyclinique de l Atlantique
Nantes Clinique Mutualiste Nantes
Clinique Saint Augustin Nantes Clinique
Sainte Croix Le Mans
112
III - Qui pourrait faire quoi ?
  • Estimation du potentiel de Chirurgie Ambulatoire
  • Déjà plusieurs études en France et à l étranger
  • CREDES, DREES,ARH LR, Thèse Aublet, Rapport
    Domergue, COTRIM Midi-Pyrénées

113
III - Qui pourrait faire quoi ?
  • La méthode
  • Tri multiples sous contraintes dans les bases
    PMSI (public, privé) partie fixe et actes
  • Filtre 1 - Les actes candidats
  • Filtre 2 - Les actes interdits
  • Filtre 3 - La durée de séjour ( moins de trois
    jours)
  • Filtre 4 - Ni décès, ni transfert
  • Filtre 5 - Pas plus de 70 km
  • Filtre 6 - Moins de 80 ans

les actes substituables
114
III - Qui pourrait faire quoi ?
  • Limites de la méthode
  • Méthode conservatrice, pas de pari sur des
    avancées à venir donc estimation a minima
  • Méthode statistique, macroscopique or  rien ne
    peut remplacer le jugement médical 
  • Pour autant, méthode réaliste, susceptible de
    déclinaisons par secteurs, établissements, GHM

115
III - Qui pourrait faire quoi ?
116
III - Qui pourrait faire quoi ?
  • 71 089 séjours chirurgicaux possibles en
    ambulatoire en 2002
  • 83 299 en 1999
  • Taux d utilisation du potentiel
  • 43 en 1999
  • 47 en 2002
  • Taux de résorption de 10 en trois ans
  • 215 lits dHC transformables

117
III - Qui pourrait faire quoi ?
  • Au niveau des établissements
  • Un taux moyen d utilisation du potentiel de 47
    soit un  gisement  de 53
  • Sur les 48 établissements pratiquant la CA
  • Un gisement inférieur à 50 dans 18
    établissements seulement
  • Entre 50 et 70 dans 25 établissements
     Établissements à la traîne  ? Ou
    plus positivement  Établissements juste en
    marche
  • Supérieur à 70 dans 5 établissements
     Établissements en retard ?  

118
Conclusion
  • Un développement deux fois plus rapide quen
    moyenne française mais pas dans les proportions
    atteintes par plus de la moitié des autres
    régions.
  • La CA ne sest pas spécifiquement développée là
    où cela était désigné comme prioritaire par le
    SROS
  • En termes de structure dactivité, il ny a pas
    eu dévolution et la région Pays de la Loire na
    pas enregistré davancées médicales nouvelles.
    Son activité ambulatoire est très conforme à
    celle décrite ailleurs en France.

119
Conclusion (suite)
  • Pas de changement dans la répartition public
    privé de lactivité
  • Progressions les plus fortes enregistrées dans
    des établissements privés des deux grandes villes
    du Mans et de Nantes, sans doute à la faveur des
    restructurations.
  • Accentuation de la concentration de la CA dans
    les métropoles problème relatif
    daccessibilité aux soins.

120
Conclusion (suite)
  • Pour l avenir
  • Important gisement de séjours substituables, qui
    représentent un peu plus de 200 lits.
  • 5 des 4689 lits de chirurgie en HC actuellement
    installés dans la région
  • 1/4 des séjours chirurgicaux
  • 7 des 1,04 millions de journées réalisées en
    chirurgie en HC dans la région.

121
Conclusion (fin)
  • En vue du SROS III
  • Nécessité de relayer la volonté de lARH par des
    études de suivi et de prospective
  • Nécessité d un réel encouragement aux
    établissements, ce qui suppose
  • Appliquer les règles incitatives permises au
    niveau national
  • Accompagnement des établissements pour la mesure
    de leur potentiel, lorganisation interne
    nouvelle à mettre en place, la réglementation
  • Développement de la capacité de conseil technique
    des responsables thématiques.

122
EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE
  • CONCLUSION Quels enseignements pour le SROS III
    ?

Nantes, 19 avril 2004
123
La recomposition de l offre a primé sur la
réalisation des objectifs de santé publique...
  • Plusieurs raisons expliquent sans doute cela
  • Existence d outils d incitation
  • Négociations chrono-phages
  • Des recompositions plus  juridiques 
    qu organisationnelles et médicales
  • Difficulté de négocier sur des objectifs de santé
    publique

124
Or les recompositions n entraînent pas
mécaniquement la réalisation des principes...
  • Par exemple,
  • Effet de seuils de taille des établissements dans
    le domaine de la qualité,
  • Accessibilité Poids du privé et des métropoles
  • Accessibilité détérioration de l accessibilité
    socio-économique.
  • Complémentarité suppose des organisations
    fiables et opérationnelles

125
ni des OBJECTIFS
  • Les recompositions hospitalières ont sans doute
    favorisé l intégration des établissements mais
    pas l articulation ville-hôpital.
     Ce n est plus l hôpital
    citadelle, c est un réseau de places fortes 
  • La chirurgie ambulatoire a évolué sur son erre

126
D importantes avancées tout de même...
  • Une grande visibilité de l offre
  • Une qualité reconnue des établissements
  • Une meilleure graduation de l offre
  • Les jalons posés d un fonctionnement en réseau
  • Une sensibilisation des acteurs aux thèmes de la
    santé publique (soins palliatifs, douleur, CLIC,
    Suicides, PASS, Maisons médicales)

127
Pour des avancées du SROS III
  • Sur le plan de la méthode
  • Définir des objectifs réalistes
  • Former et inciter les agents  relais  de l ARH
  • Favoriser une plus grande proximité avec les
    acteurs de terrain dans la conception et le suivi
    des objectifs de santé publique.  Mettre les
    mains dans le cambouis  
  • Renforcer l approche scientifique des problèmes

128
Pour des avancées du SROS III
  • Sur le plan des politiques publiques
  • Associer, sensibiliser et former les élus aux
    enjeux des politiques de santé
  • Promouvoir une participation responsable des
    usagers
  • Organiser plus systématiquement la concertation
    avec la médecine de ville
  • Construire des projets de territoires où l offre
    répondrait vraiment à des besoins identifiés
  • Repenser les équilibres entre les établissements
    de différents niveaux -recours, référence,
    proximité-

129
EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE
Quels enseignements pour le SROS III ?
Nantes, 19 avril 2004
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