Title: EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE
1EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE
- Quels enseignements pour le SROS III ?
Nantes, 19 avril 2004
2Rappels sur lévaluation
- Première évaluation dun SROS en France lancée
par lARH des Pays de la Loire en 2003, et
décidée dès lorigine du SROS 1999 - Une évaluation externe du SROS II qui complète
les nombreux travaux de suivi internes à lARH
par une analyse des effets des mesures engagées à
partir de 1998 - Une évaluation qui sattache essentiellement aux
faits, cherchant à croiser lobservation, la
mesure avec les dires dexperts et les analyses
des acteurs
3Lévaluation du SROS II
- Une première présentation des résultats le
21.10.2003 - Les recompositions
- laccessibilité,
- la qualité
- Aujourdhui seconde présentation
- Les principes de complémentarité et de
subsidiarité - Les rapprochements des établissements de
proximité - Le Réseau Sécurité Naissance
- La chirurgie ambulatoire
- Encore dautres résultats dans le rapport final
- les objectifs de santé publique du SROS II
4COMPLEMENTARITE SUBSIDIARITE des SOINS
EVALUATION DU SROS II Principes n 3 et 4
Nantes, 19 avril 2004
5Un schéma fondé sur quatre principes solidaires
- Qualité
- Accessibilité
- Subsidiarité
- Complémentarité
6LE PRINCIPE DE SUBSIDIARITE
- La subsidiarité cest la différenciation
horizontale - Respect de sa gamme de compétence
- On fait la même chose mais à des niveaux
différents - Chaque établissement doit intervenir à son
juste niveau de compétence et d équipement dit
le SROS
7LE PRINCIPE DE COMPLEMENTARITE
- La complémentarité c est la différenciation
verticale - On ne fait pas la même chose
- Les établissements ont des spécialisations
différentes
8SUBSIDIARITE et COMPLEMENTARITE
- Ces sont les deux facettes d une organisation
graduée et cohérente des soins - Lune comme lautre supposent une coordination
étroite des établissements pour une bonne prise
en charge des patients - Cette coordination peut prendre diverses formes
- Réseaux de soins
- Coopération entre établissements
- Regroupements
9Le respect de ces principes risque den menacer
dautres
- Laccessibilité peut être affectée par la mise en
uvre des principes de complémentarité et de
subsidiarité - Risque de différenciation géographique
- Risque de déclassement des établissements situés
au bas de l échelle de subsidiarité
10Comment évaluer la réussite de ces principes ?
En identifiant les critères dévaluation qui sont
les attendus du SROS, tels quexplicités dans le
document de référence A l aide de données
essentiellement quantitatives qui permettent de
dépasser le discours pour apprécier des faits et
seulement des faits
11Plan de la présentation
- Lévaluation de la mise en uvre du principe de
subsidiarité - Lévaluation de la mise en uvre du principe de
complémentarité - Quels effets pour la population, sur la
consommation de soins hospitaliers dans la région
?
12Subsidiarité la conception du SROS
- Les établissements hospitaliers n'ont pas à se
substituer à la médecine ambulatoire - Indicateurs très peu de données SAE mal
renseignée, passages aux urgences, activité
ambulatoire des établissements - Les établissements de référence n'ont pas à
intervenir dans les domaines pouvant être traités
dans les établissements de proximité - Indicateurs PMSI degré de spécialisation des
établissements - Les débordements de compétence, la tendance à
intervenir dans des domaines insuffisamment
maîtrisés doivent être proscrits - Indicateurs PMSI degré de spécialisation des
établissements (proposition symétrique de la
précédente)
13Évaluation de la subsidiarité
- Les soins hospitaliers respectent-ils une logique
de graduation des soins ? - Formellement, les niveaux dintervention ont été
fixés a priori par le SROS pour les 26
établissements publics de la région ( sans
compter les 35 cliniques) - 17 CH de proximité
- 4 CH de référence (St Nazaire, Cholet, Laval, La
Roche sur Yon) - 5 établissements de recours ( les deux CHU, Le
Mans, les deux CRLCC)
14Évaluation de la subsidiarité
- COMPARAISON Niveaux fixés par le SROS et
niveaux réels. - Utilisation de la classification REFREC qui
permet de distinguer - Niveau de recours maximum (96 GHM)
- Niveau de référence intermédiaire (394 GHM)
- Niveau de proximité (101 GHM)
- Évolution 1999 - 2002 de la part relative de ces
3 groupes de GHM dans les activités des
établissements - Répartition géographique des types
détablissements identifiés selon leur profil
dactivités
15Évaluation de la subsidiarité
100
0
Activités de recours
Activités proximité
100
0
0
100
Activités de référence
16Évaluation de la subsidiarité
17Évaluation de la subsidiarité
- Relative stabilité du dispositif 1999-2002
- Quel impact du SROS et des recompositions ?
- Faible différenciation proximité/référence
- les établissements publics dits de proximité
exercent souvent aussi une activité de référence,
laquelle se renforce sur la période - Identification forte du niveau de recours avec
concentration sur les deux CHU et quelques privés - Exception le CH du Mans demeure plus un
établissement de référence que de recours
18Évaluation de la subsidiarité
- Partition Public/Privé
- Les cliniques ont le plus souvent une fonction de
proximité, les établissements publics une
fonction de référence. - Les établissements de recours sont aussi bien
publics que privés - Là encore faible différenciation
proximité/référence
19Évaluation de la subsidiarité quels enjeux ?
- Subsidiarité guère apparente aux niveaux II et
III sinon entre le public et le privé - De nombreux CH conservent une fonction de
référence dans leur bassin. - Faut-il les forcer à un niveau de proximité au
risque de les déclasser ou renforcer le niveau de
référence pour favoriser l accessibilité ? - 7 ou 8 pôles de référence ?
- 4 pôles de recours ?
- Cartes suivantes ...
20Le niveau de proximité
Flux de patients pour REFREC 3
21Le niveau de référence
Flux de patients pour REFREC 2
22Le niveau de recours
Flux de patients pour REFREC 1
23Complémentarité la conception du SROS
- La complémentarité qui fonde pour lessentiel la
recomposition - de loffre hospitalière revêt trois aspects
principaux, le réseau, - la coopération, le regroupement des établissements
Analyse des recompositions hospitalières
Analyse des profils dactivités des
établissements
Typologie Évolution
Opérations Impact micro
24Évaluation de la complémentarité
- La méthode quantitative
- Classification en GA de Ruiz (Albi)
- Typologie des PMSI des établissements - Analyse
factorielle, Classification Ascendante
Hiérarchique - Évolution par Comparaison 1999 - 2002
- Les questions
- Existe-t-il une typologie des établissements ou
ceux-ci sont-ils relativement indifférenciés ? - Cette typologie, si typologie il y a,
évolue-t-elle entre 1999 et 2002 et dans quel
sens ? - Ces types sont-ils superposables aux types
définis par le principe de complémentarité ?
25Évaluation de la complémentarité les résultats
- Le contraste entre cliniques et CH est majeur
- Les cliniques se ressemblent plus entre elles
aujourdhui quhier -
- La spécialisation des cliniques est allée en se
renforçant sur la période - La répartition des secteurs dactivité s est
opérée - Public médecine, naissance
- Privé de plus en plus de chirurgie
La complémentarité est réelle entre public et
privé !
26Évaluation de la complémentarité les résultats
- La complémentarité est également visible entre CH
et CHU - Mais elle lest moins entre CH, qui font à peu
près la même chose
Mais n est-il pas souhaitable (légitime)
d avoir dans chaque territoire au moins un
établissement offrant une gamme à peu près
complète tenant compte de celle des cliniques
voisines ?
27COMPLEMENTARITE SUBSIDIARITEQuel intérêt pour
les patients ?
- C est la question de fond de l évaluation
- Quelle est finalement l amélioration du service
rendu à la population ? - Va t on vers une plus grande équité ? Avec mieux
d accessibilité ?
28COMPLEMENTARITE SUBSIDIARITEQuel intérêt pour
les patients ?
- La Méthode
- Qui consomme quoi ? Venant doù ?
- Profils non plus des établissements mais des
soins réalisés pour les patients de tel ou tel
bassin - Ces profils ou types de consommation de soins
sont identifiés par les analyses factorielles et
CAH réalisées sur les consommations observées des
GA de Ruiz - Évolution 1999-2002
29COMPLEMENTARITE SUBSIDIARITEQuel intérêt pour
les patients ?
- Évolution favorable vers plus d homogénéité du
service rendu à la population où qu elle réside - Une homogénéité accrue dans le domaine de la
chimio et radiothérapie ( possible effet positif
du réseau cancérologie) - Une hétérogénéité persistante dans certains
domaines - l IRC, la psy, la gastro., le traitement des
conduites addictives - Évolution inquiétante de profils de consommation
très distincts autour de Nantes
301999 - Une géographie hospitalo-centrée. 5 types
de profils de consommation de soins fortement
liés aux établissements de référence
312002 - Une homogénéisation des profils mais une
métropolisation nette...
Avec un seul type partout sauf autour de Nantes
32Les grandes questions
- Homogénéisation est un résultat favorable de la
mise en uvre des principes de complémentarité et
subsidiarité - Mais possible rupture d égalité entre le centre
et la périphérie - Restructuration nantaise achevée ?
- Retrouver le sens de l équilibre, conforter les
pôles périphériques ?
33CONCLUSIONS...
- Réfléchir à larchitecture territoriale du
système de soins hospitaliers publics en Pays de
la Loire. Coopérations renforcées entre
établissements d un même territoire de santé - Ce qui suppose une définition et une délimitation
plus poussée des territoires de santé - Quel diamètre (accessibilité) ?
- Quelle population minimale (qualité) ?
- Pour quels besoins (subsidiarité et
complémentarité) ? - Le SROS II a dessiné des territoires de
complémentarité mais il n a pas pu
saffranchir des secteurs sanitaires quil
na pas modifié. Le SROS III dispose d une
nouvelle donne.
34EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE
- L évaluation de deux opérations de recomposition
entre des établissements de proximité
Nantes, 19 avril 2004
35Les objectifs du SROS sur les établissements de
proximité
- Les établissements de proximité
- Mission d activités courantes de court séjour et
d Urgences - Desserte de territoires en grande périphérie des
grands pôles - 15 établissements de taille moyenne désignés
comme établissements de proximité
36Les objectifs du SROS sur les établissements de
proximité
- Les difficultés de ces établissements identifiées
dans le SROS
Recrutements difficiles
Concurrence des grands pôles
Fréquentation en baisse
Spécialisation croissante des compétences et
équipements
Taille critique insuffisante
Problèmes financiers
Rationalisation des moyens
37Les objectifs du SROS sur les établissements de
proximité
- Les visées des rapprochements mis en uvre dans
le SROS - Renforcer la complémentarité des établissements
sur un même pôle - Mutualiser les moyens
- Accroître l attractivité des pôles
38Les objectifs de l évaluation des opérations de
recomposition
- Identifier les conditions de faisabilité des
projets - Le taux de réalisation des opérations de ce type
est finalement élevé. - mais dans les faits elles ont été tardives,
incomplètes, et chrono phages - Évaluer les effets des recompositions
- Sur les mouvements de fuite des patients vers les
grands pôles - Sur la complémentarité de l offre, la
spécialisation et la qualité - Sur la rationalisation des moyens
39La méthode deux études de cas
- Deux études de cas approfondies
- Pourquoi ces deux cas contrastés ?
- Deux cas contrastés
- Un recul suffisant de l opération l évaluation
des effets - Leur proximité au pôle nantais
Entretiens
Le pôle de Châteaubriant Rapprochement du CH Et
de la Clinique Sainte Marie
Eudes
Le CH LVO fusion Machecoul-Challans
Données dactivités PMSI et SAE
Rapports d activité
40Plan de la présentation
- La fusion des CH de Challans et de Machecoul
- Le rapprochement des établissements du pôle de
Châteaubriant - Au-delà des cas, les enseignements communs
41La fusion des CH de Challans et de Machecoul
- Rappel de l historique de l opération de fusion
par la création du CHIC Loire Vendée Océan au
1er Janvier 1999 - Quelles ont été les conditions de réalisation de
cette opération de fusion ? - Quelle évaluation de ses effets ?
42L historique de la fusion Challans Machecoul
- 1991-1993 la reconversion au CH de Machecoul
- 1991 chirurgie et gynécologie sur la sellette
- 1992-1993 un nouveau projet médical
- 1994-1998 - Le partenariat conventionnel
- Direction commune
- Projet médical inter-établissements
- L accueil de jour, le rapatriement des Urgences,
les consultations avancées en gynécologie
1999 la création du CHIC LVO
43Les conditions de réalisation de cette fusion
- Un nouveau projet médical à Machecoul bien établi
- Le temps laissé à la concertation
- Et pour cela la ténacité des équipes de Direction
dans l animation des projets, partenariats,
groupes de travail... - Le soutien des élus à ce projet
- Forte implication notamment à Machecoul et
compréhension claire des enjeux - Le soutien opportun de la Tutelle
Stratégie de positionnement clarifiée
partenariat gagnant-gagnant
44L évaluation des effets de la fusion
- Effets sur les moyens de l établissement
- Rationalisation des moyens
- Mobilisation de nouveaux moyens
- Effets sur la qualité des soins
- Complémentarités, spécialisation
- Qualité sécurité
- Effets sur le positionnement stratégique
- Attractivité renforcée
45Évaluation des effets de la fusion sur les moyens
- Analyse des rapports d activité, documents
contractuels (COM)
De faibles économies de moyens Services maintenus
sur 2 sites trois ans après
3 constats
Des dépenses de coordination Info., transports...
Plus de moyens mobilisés COM
46Les effets de la fusion sur les services de
soins
- Préalable il ne s agit pas d une évaluation
des pratiques médicales ! - Plus modestement évaluation de l organisation
des services et notamment ceux potentiellement
les plus touchés par la fusion
47Les effets de la fusion sur les services de soins
- Des résultats en demi-teinte
- points positifs sur la qualité des soins
- Services logistiques améliorés
- Engagement dans une procédure d accréditation
- Faible intégration des équipes médicales
- Filière de gérontologie toujours inexistante
- Deux activités de cardiologie distantes
48Les effets de la fusion sur les services de soins
- La prise en charge des personnes âgées
- Les personnes âgées à LVO une spécialisation
grandissante - 37 des patients ont plus de 70 ans,
vieillissement accéléré dans la zone (indicateur
de vieillissement 28 ) - En pourtant l éclatement persistant des services
concernés en charge des soins aux personnes âgées - La médecine polyvalente à Challans n existe pas,
le moyen et long séjour restent groupés par
service et scindés entre les sites
49Les effets de la fusion sur les services de soins
- La prise en charge des personnes âgées
- Cette désorganisation se lit dans certains
indices de performance
- DMS élevées en médecine
- Taux de couverture affaibli
- Les patients âgés sont en proportion, de moins en
moins nombreux à se rendre à LVO
50Les effets de la fusion sur les services de soins
Les soins en cardiologie
2003
1998
Les divergences constatées
Le potentiel attendu
médecine/chirurgie
Vers une cardio durgences
RCV
Cardio
RCV tournée vers le recrutement chirurgicale
51Les effets de la fusion sur le positionnement
stratégique du CH LVO
- Les attendus de la fusion
Taille critique
Plus de moyens disponibles
Économies d échelle
Amélioration de la qualité
Poids auprès des tutelles
Poids auprès des partenaires
Rayonnement et attractivité
Synergies des équipes
52Les effets de la fusion sur l attractivité du CH
LVO
- Mesure de l attractivité
- Définition d une zone assez large en référence à
celle définie dans la SROS2 - Un biais sur le niveau d attractivitémais pas
sur son évolution - Données de flux de patients pour cette zone entre
1999 et 2002 - Observation de l évolution de la part du CH LVO
dans le choix d hospitalisation des patients
habitant les 29 cantons PMSI de la zone - Analyse globale
- par secteurs
- par CMD
53Les effets de la fusion sur l attractivité du CH
LVO
- 1 - Résultats sur l ensemble des activités
- Sur les 29 cantons de la zone 12 ont diminué
significativement leur fréquentation du CH LVO
- LVO perd de son attractivité sur les cantons
où il est le mieux implanté
- Les établissements privés du pôle Nantais, et
notamment St Herblain sont les principaux
bénéficiaires de ce détournement des flux
54Les effets de la fusion sur l attractivité du CH
LVO
- 2 - Résultats par secteur et spécialités
1999
2002
Autres
Autres
CMD
Pas de renforcement
CH LVO
établissements
CH LVO
établissements
Affections de l'appareil circulatoire
36
64
31
69
C
3
97
1
99
M
48
52
42
58
Maintien en gastro et traumatologie
(a)
32
68
36
64
Autres
Affection du tube digestif et Affections du
système hépato-biliaire et du pancréas
40
60
40
60
C
28
72
34
66
M
47
53
44
56
Autres
32
68
28
72
Affections et Traumatismes de l'appareil musculo-
Cardio et obstétrique très touchées
squelettique et du tissu conjonctif
19
81
18
82
C
16
84
16
84
M
26
74
20
80
Autres
20
80
23
77
Grossesses pathologiques, accouchements et
affections du post-partum
48
52
42
58
C
45
55
33
67
M
62
38
54
46
Ni C, Ni M
45
55
42
58
(a) comprend tous les GHM de la CMD ayant
enregistré moins de 30 cas sur la zone LVO
55Les effets de la fusion sur le CH LVOConclusion
- Des effets positifs indéniables
- Maintien du statut de CH pour Machecoul -
Accueil de jour - Moyens pour une plus grande qualité des soins
- Des objectifs que la fusion n a pas atteint
- Attractivité détériorée
- Filières de prise en charge des personnes âgées
non achevées - Situation budgétaire toujours fragile
56Les effets de la fusion sur le CH LVOConclusion
- Plusieurs explications de ce diagnostic mitigé
- Les délais entre la fusion et la signature du
COM - L inertie des organisations
- Le maintien des services sur les deux sites
- La faible intégration des équipes médicales
- Des partenariats encore peu développés
- Un positionnement difficile des établissements de
taille moyenne, que la fusion na pas amélioré
57Le pôle de Châteaubriant
- Le contenu du rapprochement entre le CH et la
Clinique Sainte Marie - Trois effets évalués
- La complémentarité des activités
- La spécialisation de l offre des établissements
- L attractivité du pôle
58Le pôle Châteaubriant le contenu du
rapprochement
- Deux objectifs donnés à ce rapprochement
- Le partage des activités Janvier 1999
- Le regroupement sur site non réalisé
Clinique Ste. Marie
Chirurgie
Concession Service Public Contrat relais
Urgences Interventions sur CH
Médecine
Urgences Gynécologie Obstétrique
CH de Châteaubriant
59Le pôle Châteaubriant les effets sur la
complémentarité
- La complémentarité des activités sur les secteurs
de chirurgie et d obstétrique
On lit très clairement le partage des activités
opéré entre les deux établissements au 1er.
Janvier 1999
60Effets sur la complémentarité la médecine
2002
1999
Structure des activités de médecine dans les deux
établissements du pôle
Structures des activités de médecine des
établissements hospitaliers du Pôle
Châteaubriant en 2002
de Châteaubriant en 1998
60,0
60,0
50,0
50,0
40,0
40,0
Clinique
30,0
30,0
20,0
20,0
Clinique
CH
10,0
10,0
CH
0,0
0,0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
CMD
CMD
-10,0
-10,0
61Effets sur la complémentarité la médecine
- Structure d activité très spécialisée à la
clinique et au contraire diversifiée au CH - Diminution de la part des activités médicales
lourdes, notamment à la clinique - La médecine au CH tire la croissance des
activités du pôle entre 1998 et 2002
62Effets du rapprochement sur la spécialisation des
établissements
- Mesure de la spécialisation
- Définition de la zone de Châteaubriant
- Observation données PMSI 1999-2002
- Définition d un indice de spécialisation
- Part CMDje / part CMDjz
- gt 1 bonne spécialisation
- lt 1 faible spécialisation
63Les effets du rapprochement sur la spécialisation
des établissements
- En chirurgie
- Pas d amélioration des indices de spécialisation
de la Clinique - La Clinique reste spécialisée sur les spécialités
où elle l était déjà - Problème marqué en chir viscérale, de la peau et
surtout en urologie
64Les effets du rapprochement sur la spécialisation
des établissements
- En médecine
- évolution plus positive spécialisation
améliorée dans 3 spécialités Endoscopie, ORL et
stomato, gynécologie - 9 spécialités marquées par une faible
spécialisation - Dégradation en Urologie, chimio, dermatologie
65Les effets du rapprochement sur l attractivité
du pôle
- L effritement des taux de fréquentation du pôle
- 49 à 46 entre 1999 et 2002
- Baisse dans les communes où les établissements
sont le mieux implantés
66Les effets du rapprochement sur l attractivité
du pôle
- La clinique est la plus touchée...
mais cela signifie aussi qu après le partage
des activités chirurgicales les besoins de la
population du territoire ne sont pas mieux
couverts qu avant
67Les effets du rapprochement sur l attractivité
du pôle
- Dégradation de l attractivité dans presque
tous les CMD
- situation très inquiétante pour l ORL et
urologie
68Les effets du rapprochement sur l attractivité
du pôle
- En médecine, évolution plus contrastée
Meilleure couverture endoscopies, AVC et ORL,
stomato
Net recul en urologie et chimio
69Le rapprochement des établissements du pôle
Châteaubriant - Conclusion
- Un rapprochement inachevé
- La complémentarité des activités n a pas été
synonyme d une meilleure spécialisation - Difficultés de la clinique à couvrir les besoins
de la population en chirurgie
70Quels enseignements ?
- Les conditions de réalisation des opérations de
recomposition - La portée et les limites de leurs résultats
71Enseignements sur les conditions de réalisation
- Les facteurs favorisant la réussite des
opérations de recomposition - La mise en convergence des intérêts des
établissements - Les contreparties financières, l établissement
d un rapport de confiance - La ténacité et le professionnalisme des équipes
de direction - Opérations longues, concertations actives
- L intéressement des équipes médicales
- L adhésion des élus au projet
72Enseignements portée et limites des opérations
- La portée
- économies de gestion finalement limitées
- Mais opportunité de modernisation des
établissements, amélioration de la logistique
médicale et de la qualité des soins
73Enseignements portée et limites des opérations
- Deux types de limites aux opérations de
recomposition - Limites internes, relevant des opérations
elles-mêmes - Limites externes, associées à l environnement
74Enseignements Les limites internes
- Des recompositions a minima
- Incomplètes, ou juridiquement précaires, ou à
faible contenu médical - Des organisations internes aux établissements
figées - Les recompositions n épargnent pas les
évolutions nécessaires des organisations - La faible inscription territoriale des projets
- Des projets à huis clos sans relation avec
d autres composantes de l offre, sans analyse
approfondie des besoins, sans projet médical de
Territoire
75Enseignements les limites externes
- Les difficultés de positionnement des
établissements de proximité - Un recrutement périlleux
- Le juste soin au juste niveau perçu par les
patients comme le soin bas de gamme de
proximité
L objectif principal de recouvrer une bonne
attractivité et de lutter contre la fuite vers
les grands pôles est-il atteignable ? Quelle
viabilité de la chirurgie dans ces établissements
périphériques ?
76EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE
- Le Réseau Sécurité Naissance
Nantes, 19 avril 2004
77UNE EVALUATION DELICATE
- RSN vécu, présenté comme l archétype de ce
qu il faut faire - RSN plus ancien que le SROS
- RSN évalué en interne
- Qualité de la naissance en PL liée au travail des
acteurs du RSN - Question fortement médiatisée
- Mais une demande formelle de la COMEX de l ARH
78UNE EVALUATION QUAND MÊME
- 1) RSN et SROS Le contexte du volet
périnatalité du SROS - 2) les grandes lignes périnatalité du SROS
- 3) La mise en forme du réseau
- 4) le service rendu à la population
791 - Le contexte du volet périnatalité du SROS
- Importance reconnue de la question-sensibilité du
public au sujet - Performance acquise de la naissance en PL
- Parution de nouveaux textes impliquant la
recomposition de l offre - Préexistence d un réseau actif de professionnels.
80Importance vécue du sujet ...
- Largement et souvent soulignée par l ORS
- Importance vraie
- 43 600 naissances
- 17 des séjours hospitaliers
- Importance normale par rapport au poids
démographique des PL - Donc un sujet important mais pas plus
qu ailleurs et même plutôt moins car bonnes
voire excellentes performances de la région en ce
domaine.
81Performances de la naissance en PL
- Divers taux très performants en comparaison à la
France - Mortalité néonatale précoce, mortinatalité,
prématurité, taux les plus bas et en chute - Césariennes, IVG, idem
- Niveau des consultations prénatales élevé
Donc de très bonnes performances malgré
82Performances de la naissance dans les Pays de la
Loire
- Malgré une démographie médicale difficile
- Avant-dernière place nationale pour les pédiatres
- Dernière place nationale pour les
gynécologues-obstétriciens - Très mauvaise place nationale pour les
anesthésistes-réanimateurs.
83Un nouveau contexte réglementaire
- Décrets de 98, arrêté et circulaire de 1999
- Décrets très complexes, inapplicables , mais
qui ont permis une auto-réorganisation de
l offre en poussant à la recherche de
coopérations inter-établissements - Décrets pris au mot par l ARH qui a fixé un
objectif général de mise en réseau à partir du
RSN préexistant
84Un réseau préexistant
- Une très belle histoire, une histoire à raconter
- Une très bonne histoire
- Avec un début et pas de fin, avec des héros et
une foule d acteurs tous aussi indispensables
les uns que les autres (manquent quand même plus
d infirmières, utilités ) - Une histoire sérieuse
- le RSN est né d études scientifiques simples, de
qualité, appropriables, intégrées à des
programmes nationaux - Une histoire de famille
- vers l amont vers l aval. Les pédiatres, les
gynéco., l ARH, l URML
85II - Les engagements du SROS des engagements
vers le RSN
- Conforter le RSN en l élargissant à toute la
région - Formaliser juridiquement le réseau
86II - Les engagements du SROS- des engagements
organisationnels pour garantir la sécurité
- Attachement fort aux Centres Périnataux de
Proximité. - Affirmation de labsence de création de nouvelles
unités dobstétrique - Recherche systématique de fusion ou de
regroupement sur site unique - Exigence de mise aux normes de tous les
établissements - Désignation des unités de néonatalogie avec soins
intensifs Saint-Nazaire, La Roche-sur-Yon,
Cholet, Laval, Nantes, Angers, le Mans et
éventuellement à Châteaubriant et Saumur. - Désignation des unités de réanimation néonatale
Nantes, Angers, Le Mans. - Production d un bilan annuel
87II - Les engagements du SROS- des engagements
fonctionnels
- Réaffirmation du rôle des maternités de niveau I
- Définition claire des procédures de
transfert/retour - Proposition claire d être suivie en niveau I
- Passation de convention entre établissements
88II - Les engagements du SROS- des engagements
pour la lisibilité du dispositif
- Affichage du RSN comme acteur unique pour l ARH
- Définition de normes
- Évaluation interne avec bilan annuel du
fonctionnement et bilan annuel de l état de
santé de la population concernée
89III - La périnatalité aujourd hui dans les Pays
de la Loire
- Une importante restructuration
- 34 maternités en 1995, 30 en 1999, 25 en 2003
- Une des régions françaises où la recomposition a
été la plus vive, y compris sinon surtout dans le
public. - Un imposant programme de construction
- 4 à Nantes, Châteaubriant, Saumur,Angers,
Challans, en projets à Château-Gontier, au Mans
90III - La périnatalité aujourdhui dans les Pays
de la Loire
- Une part importante faite aux grosses maternités
- Plus du tiers des maternités contre moins du
quart en France pour les maternités de plus de
1500 acc. - Importance plus grande qu en France des
maternités privées de grande taille. - Maintien de la part des petites maternités à un
niveau cependant plus faible qu en France
91III - La périnatalité aujourd hui dans les Pays
de la Loire
- La subsidiarité
- Renforcement de l activité des maternités de
niveau I en 2002 - 1999 39,5 des lits, 45,5 des accouchements
- 2002 32 des lits, 47 des accouchements
- Difficultés du niveau IIa en perte de vitesse.
92III - La périnatalité aujourd hui dans les Pays
de la Loire
- Au-delà des chiffres, tous les engagements ont
été tenus - CPP, Fusions, regroupements, convention, réa.
- .Tous sauf deux dentre eux
- Pas de bilan annuel, pas d enquête de
satisfaction ni des femmes suivies, ni des
médecins qui adressent -
- Mise aux normes inachevées
- Selon la DRASS, il n y a pas un secteur où la
mise aux normes soit achevée.
93IV - Le Service rendu à la population
- Une évaluation qui n a pas été conduite en tant
que telle. - Une évaluation sur laquelle devrait se pencher le
RSN en intégrant usagers, financeurs, élus... - Une première approche à partir de la géographie
des poids de naissance
94IV - Le Service rendu à la population - quelques
résultats comparés
- 96 des naissances d un poids inférieur à 1500
gr sont pris en charge en niveau 2 et 3 ( 93 en
France) - Moins de 2500 gr encore souvent en niveau I et II
- 30 des naissances supérieures à 2500 gr en
niveau III - 40 enfants de poids inférieur à 1500 gr ne sont
pas nés en niveau 3
Quelques cartes...
95Nouveau-nés de moins de 1500 gr
de mieux en mieux pris en charge par les niveaux
IIb et III
96Nouveau-nés de moins de 2500 gr
Encore trop pris en charge par les niveaux I et
IIa
97Nouveau-nés de 2500gr sans pb.
Une prise en charge au plus proche conforme aux
engagements du SROS
98RSN CONCLUSION
- Trop de points positifs du RSN pour les lister !
- Quelques recommandations pour améliorer encore le
dispositif - Rapports d évaluation interne plus que simples
rapports d activité - Ouverture plus large de la Commission
d Évaluation Interne vers ARH,CRAM, DRASS, ORS - Ouverture du RSN aux sages-femmes et plus
généralement orientation vers la gynécologie par
rapport à la pédiatrie actuellement
sur-représentée - Un peu moins de médical, un peu plus de social
- Attention à linstauration de hiérarchie entre
les établissements de niveaux I, II et III.
99EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE
La Chirurgie ambulatoire État, dynamique et
potentiel de développement
Nantes, 19 avril 2004
100Introduction
- Axe fort du SROS II - OBJECTIF 2-1
- Avantages pour le patient
- Idées et principes en vigueur
- Solution aux problèmes d engorgement
- Maîtrise des dépenses d hospitalisation
101Plan
- I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire - II - Qui fait quoi ?
- III - Qui pourrait faire quoi ?
- Conclusions pour le SROS III
102I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire La problématique
- Première question le développement de la CA
est-il en accord avec les visées du SROS ? - Deuxième question les secteurs définis comme
prioritaires l ont-ils été dans les faits ? - Troisième question quid des inventaires et des
estimations promises ?
103I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire Réponse à la troisième question
- Inventaire et estimations des potentiels n ont
pas été réalisés comme il était prévu au SROS
(objectif 2-1-1)
104I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire Réponse à la première question
- Pas de développement notable de la CA en PL
- 11e rang des régions françaises mais un taux de
croissance soutenu
105I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire
Une situation moyenne et qui stagne
106I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire
mais une bonne position du Public
107I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire Réponse à la deuxième question
- Secteurs de La Roche-sur-Yon et de Le Mans
toujours déficitaires malgré les objectifs - La Mayenne rien de changé malgré l objectif
- Nantes et Saint Nazaire en accord avec le SROS
- Angers-Saumur les gagnants imprévus
108I - État et dynamique de la CA dans les Pays de
la Loire Conclusions partielles
- Objectifs du SROS très partiellement atteints
dans l ensemble - Situation contrastée à l échelle des
établissements - 20 établissements seulement sur 48 pratiquant la
CA ont une croissance positive entre 1998 et 2000 - Répartition public privé demeure inchangée
109II - Qui fait quoi ?
- Très grande stabilité des activités
- D abord la spécialisation
- Faible différenciation
- Opposition public/privé
- Quelques exceptions
L Clinique P CH
110II - Qui fait quoi ?
- Des augmentations fortes (cataracte, ligature des
veines et éveinages, canal carpien,
arthroscopies) - Mais absence de changement significatif dans la
structure de lactivité
111II - Qui fait quoi ?
Des exceptions Polyclinique de l Atlantique
Nantes Clinique Mutualiste Nantes
Clinique Saint Augustin Nantes Clinique
Sainte Croix Le Mans
112III - Qui pourrait faire quoi ?
- Estimation du potentiel de Chirurgie Ambulatoire
- Déjà plusieurs études en France et à l étranger
- CREDES, DREES,ARH LR, Thèse Aublet, Rapport
Domergue, COTRIM Midi-Pyrénées
113III - Qui pourrait faire quoi ?
- La méthode
- Tri multiples sous contraintes dans les bases
PMSI (public, privé) partie fixe et actes - Filtre 1 - Les actes candidats
- Filtre 2 - Les actes interdits
- Filtre 3 - La durée de séjour ( moins de trois
jours) - Filtre 4 - Ni décès, ni transfert
- Filtre 5 - Pas plus de 70 km
- Filtre 6 - Moins de 80 ans
les actes substituables
114III - Qui pourrait faire quoi ?
- Limites de la méthode
- Méthode conservatrice, pas de pari sur des
avancées à venir donc estimation a minima - Méthode statistique, macroscopique or rien ne
peut remplacer le jugement médical - Pour autant, méthode réaliste, susceptible de
déclinaisons par secteurs, établissements, GHM
115III - Qui pourrait faire quoi ?
116III - Qui pourrait faire quoi ?
- 71 089 séjours chirurgicaux possibles en
ambulatoire en 2002 - 83 299 en 1999
- Taux d utilisation du potentiel
- 43 en 1999
- 47 en 2002
- Taux de résorption de 10 en trois ans
- 215 lits dHC transformables
117III - Qui pourrait faire quoi ?
- Au niveau des établissements
- Un taux moyen d utilisation du potentiel de 47
soit un gisement de 53 - Sur les 48 établissements pratiquant la CA
- Un gisement inférieur à 50 dans 18
établissements seulement - Entre 50 et 70 dans 25 établissements
Établissements à la traîne ? Ou
plus positivement Établissements juste en
marche - Supérieur à 70 dans 5 établissements
Établissements en retard ?
118Conclusion
- Un développement deux fois plus rapide quen
moyenne française mais pas dans les proportions
atteintes par plus de la moitié des autres
régions. - La CA ne sest pas spécifiquement développée là
où cela était désigné comme prioritaire par le
SROS - En termes de structure dactivité, il ny a pas
eu dévolution et la région Pays de la Loire na
pas enregistré davancées médicales nouvelles.
Son activité ambulatoire est très conforme à
celle décrite ailleurs en France.
119Conclusion (suite)
- Pas de changement dans la répartition public
privé de lactivité - Progressions les plus fortes enregistrées dans
des établissements privés des deux grandes villes
du Mans et de Nantes, sans doute à la faveur des
restructurations. - Accentuation de la concentration de la CA dans
les métropoles problème relatif
daccessibilité aux soins.
120Conclusion (suite)
- Pour l avenir
- Important gisement de séjours substituables, qui
représentent un peu plus de 200 lits. - 5 des 4689 lits de chirurgie en HC actuellement
installés dans la région - 1/4 des séjours chirurgicaux
- 7 des 1,04 millions de journées réalisées en
chirurgie en HC dans la région.
121Conclusion (fin)
- En vue du SROS III
- Nécessité de relayer la volonté de lARH par des
études de suivi et de prospective - Nécessité d un réel encouragement aux
établissements, ce qui suppose - Appliquer les règles incitatives permises au
niveau national - Accompagnement des établissements pour la mesure
de leur potentiel, lorganisation interne
nouvelle à mettre en place, la réglementation - Développement de la capacité de conseil technique
des responsables thématiques.
122EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE
- CONCLUSION Quels enseignements pour le SROS III
?
Nantes, 19 avril 2004
123La recomposition de l offre a primé sur la
réalisation des objectifs de santé publique...
- Plusieurs raisons expliquent sans doute cela
- Existence d outils d incitation
- Négociations chrono-phages
- Des recompositions plus juridiques
qu organisationnelles et médicales - Difficulté de négocier sur des objectifs de santé
publique
124 Or les recompositions n entraînent pas
mécaniquement la réalisation des principes...
- Par exemple,
- Effet de seuils de taille des établissements dans
le domaine de la qualité, - Accessibilité Poids du privé et des métropoles
- Accessibilité détérioration de l accessibilité
socio-économique. - Complémentarité suppose des organisations
fiables et opérationnelles
125 ni des OBJECTIFS
- Les recompositions hospitalières ont sans doute
favorisé l intégration des établissements mais
pas l articulation ville-hôpital.
Ce n est plus l hôpital
citadelle, c est un réseau de places fortes - La chirurgie ambulatoire a évolué sur son erre
126D importantes avancées tout de même...
- Une grande visibilité de l offre
- Une qualité reconnue des établissements
- Une meilleure graduation de l offre
- Les jalons posés d un fonctionnement en réseau
- Une sensibilisation des acteurs aux thèmes de la
santé publique (soins palliatifs, douleur, CLIC,
Suicides, PASS, Maisons médicales)
127Pour des avancées du SROS III
- Sur le plan de la méthode
- Définir des objectifs réalistes
- Former et inciter les agents relais de l ARH
- Favoriser une plus grande proximité avec les
acteurs de terrain dans la conception et le suivi
des objectifs de santé publique. Mettre les
mains dans le cambouis - Renforcer l approche scientifique des problèmes
128Pour des avancées du SROS III
- Sur le plan des politiques publiques
- Associer, sensibiliser et former les élus aux
enjeux des politiques de santé - Promouvoir une participation responsable des
usagers - Organiser plus systématiquement la concertation
avec la médecine de ville - Construire des projets de territoires où l offre
répondrait vraiment à des besoins identifiés - Repenser les équilibres entre les établissements
de différents niveaux -recours, référence,
proximité-
129EVALUATION du SROS II des PAYS de la LOIRE
Quels enseignements pour le SROS III ?
Nantes, 19 avril 2004