BAISSE DE LIBIDO OU PERTE EN PERIMENOPAUSE

1
LES COMPOSANTES DE LA REPONSE SEXUELLEASPECTS
MEDICAUX ET SEXOLOGIQUES
Le désir
Hélène Dugré M.D. et Sylviane Larose, Sexologue
74ième Congrès AMLFC
2
TROUBLE DU DESIR SEXUEL HYPOACTIFA LA MENOPAUSE
ET CHEZ LHOMME DAGE MUR
Objectifs
Au terme de cette présentation, le participant
pourra

• Reconnaître l'impact des changements hormonaux
  sur la réponse sexuelle
• Identifier les éléments spécifiques à rechercher
  à l'anamnèse et à l'examen pour établir le
  diagnostic différentiel
• Reconnaître le syndrome de déficience en
  androgènes
• Connaître les diverses options thérapeutiques et
  choisir le traitement approprié.

3
PREVALENCE SELON L'ETUDEDE LAUMANN ET AL. (1992)

• Echantillon de 1749 femmes âgées entre 18 et 59
  ans
• 43 des femmes rapportaient éprouver des
  difficultés sexuelles au cours des 12 derniers
  mois
• 22 Manque d'intérêt pour le sexe
• 14 Trouble d'excitation sexuelle et
  lubrification
• 7 Dyspareunie

4
DEFINITION TROUBLE DU DESIR SEXUEL HYPOACTIFCHEZ
LA FEMME (CONSENSUS AFUD, 1998)
Manque (ou absence) persistant ou répété de
fantaisies sexuelles/pensées et/ou désir pour
l'activité sexuelle et/ou de réceptivité, causant
une détresse personnelle
5
IMPACT DES CHANGEMENTS HORMONAUXDE LA MENOPAUSE
SUR LA FONCTION SEXUELLE

• Diminution du niveau d'oestrogènes
• Atrophie urogénitale
• Dyspareunie secondaire
• Baisse du flux sanguin
• Diminution de la lubrification
• Sensation réduite
• Diminution de la testostérone
• Baisse de la libido chez un certain nombre de
  femmes, surtout lors de la ménopause chirurgicale
  (HAT-SOB) mais rôle dans la ménopause naturelle
  moins claire

6
SUBSTANCES ENDOGENESAFFECTANT LE DESIR SEXUEL
L'augmentation de la dose ou de l'activité est
favorable la diminution est défavorable
L'augmentation de la dose ou de l'activité est
défavorable la diminution est favorable

• Neurotransmetteurs
• Dopamine
• Norépinéphrine
• Hormones
• Testostérone
• DHEA/DHEA-S
• Oestrogènes (femme)
• Cortisol (aigu)

• Neurotransmetteurs
• Sérotonine (5HT2)
• Hormones
• Prolactine
• Progestérone
• Hormone thyroïdienne (? ou ?)
• Oestrogènes (homme)
• Cortisol (chronique)

7
LE DÉSIR (HISTOIRE DE CAS)

• Madame Dupont se présente avec un trouble du
  désir. Elle est âgée de 52 ans. Le trouble du
  désir est présent depuis quelques années mais
  semble sêtre amplifié au cours des deux
  dernières années. Son conjoint a pris une
  retraite hâtive et Madame a perdu son emploi il y
  a 6 mois. Elle refuse maintenant toutes ses
  avances.

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ELEMENTS IMPORTANTS A RECHERCHERA L'ANAMNESE
SEXOLOGIQUE

• Trouble primaire vs secondaire
• Si secondaire
• Circonstances concomitantes
• Mode d'apparition
• Mode d'évolution
• Durée
• Situationnel vs global
• Variabilité avec ou sans partenaire
• Selon type d'activité sexuelle
• Souffrance psychologique

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BILAN DE BASE MEDICOSEXOLOGIQUE

• Désir
• Excitation
• Orgasme
• Statut psychologique (anxiété/dépression)
• Statut hormonal
• Conditions médicales et médication
• Style de vie Fatigue, distractions (ex.
  Travail, enfants)
• Image corporelle
• Fonction sexuelle du partenaire
• Relations interpersonnelles, de couple
• Motivation Désire-t-elle être sexuelle ?

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDU DESIR SEXUEL HYPOACTIF

• Conditions médicales associées
• Dépression
• Troubles endocriniens
• Syndrome de déficience en oestrogènes
  uro-génitale en post-ménopause
• Hyperprolactinémie
• Hyper ou hypothyroïdie
• Syndrôme de déficience en androgène chez la femme

11
INVESTIGATION

• Bilan hormonal (si perte globale du désir sexuel)
• TSH
• Prolactine
• Testostérone
• Examens psychologiques complémentaires
• Evaluation sexologique/psychologique individuelle
  à la recherche Anxiété, dépression, trouble de
  la personnalité
• Evaluation du couple Communication, pouvoir,
  interaction sexuelle

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ÉVALUATION DU TROUBLE DU DÉSIRLES CAUSES
PSYCHOLOGIQUES

• Niveau de stress
• Présence détat dépressif
• Ambivalence ou colère face à lautre sexe
• Secondaire à un traumatisme (violence, viol, abus
  sexuel)
• Expériences sexuelles ou amoureuses difficiles

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LES CAUSES PSYCHOLOGIQUES (SUITE)

• Peur de lintimité
• Difficulté à accorder de la place au plaisir dans
  sa vie
• Pauvreté fantasmatique ou anxiété face à ses
  fantasmes
• Éducation familiale, religieuse ou sexuelle
  négative ou rigide (masturbation, plaisir dans
  sexualité, notion de péché)
• Image corporelle négative
• Pensées négatives face à la sexualité

14
LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE)

• Difficultés liées au vécu de lintimité
• indifférence face au partenaire
• conflits importants non réglés
• jeu de pouvoir dans le couple
• difficultés de communication
• peu despace accordé au couple

15
LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE)

• La perception du partenaire comme désirable
• attraction face au partenaire
• difficultés liées à lhygiène
• partenaire perçu comme un piètre amant (caresses
  absentes ou très limités, relation rapide,
  partenaire souffrant dune dysfonction sexuelle)

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LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE)

• Modification du style de vie
• départ des enfants
• retraite changement liés au travail
• crainte dêtre surpris par les enfants

17
LES CAUSES SEXUELLES

• Connaissance insuffisante des éléments pouvant
  influencer le désir sexuel
• Difficulté à percevoir ou à sentir son désir
• Pensée intrusives

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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

• Trouble de lexcitation
• Dyspareunie
• Anorgasmie
• Le trouble du désir peut être secondaire à une
  dysfonction sexuelle

19
CAS CLINIQUE 1
Béatrice, 46 ans, mariée depuis vingt ans

• Baisse du désir sexuel global depuis deux ans

RC

• Lubrification normale mais difficulté à atteindre
  l'orgasme depuis deux ans
• Pas de symptôme anxio-dépressif majeur mais
  diminution de l'énergie vitale
• Relation conjugale harmonieuse
• HAT-SOB il y a deux ans
• Sous HRT depuis Prémarine 0,9 mg car souffre de
  bouffées de chaleur
• Sans particularité

Hx
E/P
20
SITUATIONS APPROPRIEES POUR CONSIDERERLA
PRESCRIPTION DE TESTOSTERONECHEZ LES FEMMES EN
MENOPAUSE
(recommandations de la S.O.G.C.)

• Baisse de libido suite à une ovariectomie
  bilatérale
• Baisse de libido suite à une ménopause naturelle
  sans autres causes apparentes ou en présence de
  d'autres symptômes d'hypoandrogénisme.

21
AUTRES FACTEURS A CONSIDERERDANS LA
PRESCRIPTIONDE TESTOSTERONE CHEZ LES FEMMES
(recommandations de la S.O.G.C.)

• La décision de traitement repose sur des facteurs
  cliniques et non sur les niveaux hormonaux
• Chez les femmes préménopausées, il n'y a
  actuellement aucune indication
• Ne devrait pas être administrée sans une
  administration concomitante d'oestrogènes
• La testostérone est partiellement métabolisée en
  oestrogènes et devrait donc être opposée par un
  progestatif chez une femme qui a son utérus

22
PREPARATION D'ANDROGENESDISPONIBLES AU
CANADA(INTRAMUSCULAIRE)

• Intramusculaire
• Enanthate de testostérone (250 mg/ml) 100 mg
  toutes les quatre semainesDelatestryl Squibb
• Enanthate de testostérone (150 mg/ml) et 7,5
  mg/ml de diénantrate d'oestradiol et 1 mg/ml de
  benzoate d'oestradiol 0,5 ml toutes les quatre
  à six semainesClimactéron Sabex

Plus 10 mg/ml de valérianate d'oestradiol 0,5
ml dans la même seringue toutes les quatre à six
semainesDelestrogen Squibb

• Cypionate de testostérone 100 mg/ml 1 ml toutes
  les quatre semainesDepo-testostérone
  Pharmacia-UpJohn

23
PREPARATION D'ANDROGENESDISPONIBLES AU
CANADA(ORALE ET TOPIQUE)

• Orale
• Undécanoate de testostérone 40mg/capsule 40 mg
  par jour ou aux deux joursAndriol Organon
• Fluoxymestérone 5 mg 5 mg aux deux
  joursHalotestin Pharmacia-UpJohn
• Méthyltestostérone 10mg/20mg Dosage
  individualiséMetandren Novartis Pharma
• Topique
• Propionate ou cypionate de testostérone 2 dans
  une gelée de pétrole Application quotidienne
  génitale en évitant le clitoris, 1/4 de cuillerée
  à thé

24
SUIVI DU REMPLACEMENT DES ANDROGENES
(recommandations de la S.O.G.C.)

• Réévaluation des symptômes après un essai
  thérapeutique de deux à trois mois.
• Si le degré de soulagement des symptômes justifie
  de poursuivre le traitement, il est prudent de
  réévaluer le profil lipidique après trois à six
  mois de thérapie

25
CAS CLINIQUE 2
Léa, âgée de 55 ans, en couple depuis 25 ans

• Baisse du désir secondaire global depuis trois ans

RC

• Trouble de lubrification avec inconfort à la
  pénétration
• Difficulté à atteindre l'orgasme depuis deux ans
• Absence de plaisir et de satisfaction sexuelle
• Tension dans le couple
• Symptômes de dépression majeure depuis un an
• Ménopausée depuis deux ans, non-intéressée à l'HRT

Hx

• Signes légers d'atrophie génitale

E/P
26
MEDICAMENTS PSYCHOTROPES ASSOCIESA UNE
DIMINUTION DU DESIR SEXUEL

• Anti-dépresseurs
• ISRS
• Tricycliques
• IMAO
• Lithium
• Anxiolytiques
• Benzodiazépines
• Neuroleptiques

Alternatives Néfazodone Serzone Bupropion
Wellbutrin Mirtazapine Remeron Buspirone Buspar
27
INTERVENTION SEXOLOGIQUE

• Développement de la conscience de son corps
• Développement dune image positive de soi
  (sensualité, perception de soi et de son désir)
• Développement de la communication de couple

28
INTERVENTION SEXOLOGIQUE (SUITE)

• Développement de lintimité dans le couple
• Intervention sur les pensées négatives face à la
  sexualité
• Développement dune image de soi comme sujet
  désirable et désirant
• Développement dune fantasmatique sexuelle

29
Déficience androgéniquechez lhomme vieillissant
30
CAS 1 M. SAVARD

• 58 ans, marié
• Troubles de lhumeur
• Irritabilité et léthargie
• Manque de motivation
• Baisse de lénergie mentale
• Symptômes dépressifs
• Symptômes physiques
• Manque dénergie
• Sexualité
• Baisse de la libido
• Dysfonction érectile
• Diminution de lintensité de lorgasme

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M. SAVARD (suite)

• Antécédents médicaux
• Bilan général
• Rien danormal
• Aucun symptôme de dépression majeure
• Problèmes de santé antérieurs
• Hypertension artérielle
• Dyslipidémie
• Médication
• Quinapril, 10 mg par jour
• Atorvastatine, 10 mg par jour
• Mode de vie
• Tabagisme
• Alcool 8 onces par semaine

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M. SAVARD (suite)

• Examen physique
• Complet
• Rien danormal, sauf une obésité abdominale
• Caractéristiques sexuelles secondaires (taille,
  pilosité)
• Normales
• Organes génitaux externes
• Testicules mous
• Examen rectal
• HBP légère

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M. SAVARD (suite)

• Diagnostic différentiel
• Dépression
• Épuisement (stress)
• Problèmes relationnels ou psychosociaux
• Trouble hormonal
• Hypogonadisme
• Hypothyroïdie
• Hyperprolactinémie
• Dysfonction érectile dorigine vasculaire ou
  psychogène

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ANALYSES

• Hormonales
• taux de testostérone biodisponible ou taux
  calculé de testostérone libre
• TSH
• si testostérone biodisponible a baissé
• LH
• prolactine

• Biochimiques
• glycémie à jeun
• bilan lipidique
• hémoglobinémie et hématocrite
• taux dALT
• créatininémie
• APS

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE LHYPOGONADISME

• Primaire (dorigine testiculaire)
• Hypogonadisme avec élévation des gonadotrophines
• Taux de LH ou de FSH élevés
• Secondaire (dorigine hypophysaire)
• Hypogonadisme avec baisse des gonadotrophines
• Faible taux de LH ou de FSH
• Hypogonadisme partiel associé au vieillissement
• Taux de LH normal ou légèrement élevé

36
PREPARATIONS DE TESTOSTERONEOFFERTES AU CANADA
37
CONTRE-INDICATIONS DE LANDROGENOTHERAPIE
SUBSTITUTIVE

• Absolues
• Cancer de la prostate
• Cancer du sein
• Polycythémie (Ht gt 55 )
• Hypertension artérielle non maîtrisée
• Relatives
• Apnées du sommeil
• HBP obstructive
• Insuffisance cardiaque (classe III ou IV de la
  NYHA)

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SURVEILLANCE DE LANDROGENOTHERAPIE

• Evaluation clinique
• Questionnaire
• Degré global dénergie
• Sensation de bien-être
• Fonction sexuelle
• Examen physique
• Tension artérielle
• Recherche des signes ddèmedes membres
  inférieurs
• Toucher rectal

• Analyses sanguines
• APS
• Bilan lipidique
• Fonction hépatique
• Hb et Ht

Après 3 mois, tous les 6 mois pendant 2 ans et
ensuite, chaque année.
39
POINTS A RETENIR

• Indications de landrogénothérapie
• Tableau clinique compatible
• Preuves biochimiques dune baisse de testostérone
  
• Vérification préalable de létat de la prostate
  et du taux de APS
• Envisager un traitement spécifique de la DE dans
  la plupart des cas
• Les risques à long terme de landrogénothérapie
  substitutive chez les hommes dâge mûr ne sont
  pas encore connus, notamment ses effets possibles
  sur les maladies cardiovasculaires et sur la
  prostate.

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QUAND REFERER AU SEXOLOGUEOU AU PSYCHOLOGUEPOUR
UN COUNSELLING INDIVIDUEL OU EN COUPLE ?

• Dysfonction primaire ou chronique
• Multiples dysfonctions
• Histoire d'abus actuel ou passé (sexuel, verbal,
  physique)
• Troubles psychologiques sévères
• Etiologie indéterminée
• Pas de réponse au traitement
• Relation maritale problématique

41
PRONOSTIC

• Le trouble du désir sexuel est le plus difficile
  des troubles sexuels à traiter.
• Plusieurs éléments interagissent pour éveiller le
  désir sexuel.
• Lévaluation des différentes causes possibles du
  trouble du désir est la clé de lintervention.
• Rarement une intervention court terme

42
MOTS CLÉS

• Évaluation médicale
• Évaluation sexologique
• Référence en sexothérapie