Title: Prise en charge des femmes infectes par le VIH vivant dans des contextes aux ressources limites Sant
1Prise en charge des femmes infectées par le VIH
vivant dans des contextes aux ressources
limitéesSanté de la reproduction
2Buts
- Identifier les femmes infectées par le VIH et
servir de point dentrée dans le système de soins - Identifier et traiter les affections
gynécologiques symptomatiques - Prévenir le développement du cancer du col
- Prévenir la transmission aux partenaires sexuels
3Dépistage des femmes séropositives au VIH
- Femmes consultant les services de santé de la
reproduction - Sexuellement actives
- Enceintes ou exposées au risque de tomber
enceintes - Signes ou symptômes de linfection du tractus
génital - Information et conseils en matière de VIH
- Evaluation du risque personnel
- CDV
4Contraception des femmes séropositives au VIH
- Préservatifs
- Prévenir la transmission du VIH et éviter de
contracter les IST - Préservatifs masculins et féminins
- Spermicides
- Combattent la GC et les chlamydia
- Risquent daugmenter lirritation des muqueuses
et les ulcères génitaux, surtout en cas
dutilisation fréquente - Un essai clinique récent de lONUSIDA en Afrique
et en Thaïlande a permis de constater des taux de
séroconversion du VIH nettement plus élevés chez
les utilisatrices de nonoxynol-9
5Contraception des femmes séropositives au VIH
(Suite)
- Diaphragme
- Protection limitée contre les IST
- Pas de protection significative contre la
transmission du VIH - DIU
- Aucune augmentation nest notée pour les
complications imputables à linfection - Aucune augmentation des effusions de VIH dans le
col (mesurée 4 mois après linsertion du DIU) - Pas de protection contre les IST ou le VIH
- Une menstruation plus abondante et plus longue
risque daugmenter le risque de transmission et
le risque danémie
6Contraception des femmes séropositives au VIH
(Suite)
- Méthodes hormonales pilule contraceptive orale,
DMPA, Norplant - Pas de protection significative contre les IST ou
le VIH - Risquent d'augmenter leffusion de VIH dans le
tractus génital - Stérilisation volontaire
- Pas de protection contre les IST ou le VIH
- Risque moindre de MIP
7Préservatifs
- Renforcer lutilisation du préservatif masculin
ou féminin pour les femmes à risque si la
prévention de la grossesse nest pas nécessaire - Après la ménopause
- Grossesse
- Stérilité/infécondité
- Utilisation de méthodes contraceptives plus
efficaces - Emmagasiner les préservatifs dans un endroit sec
et frais à labri de la lumière directe du soleil - Utiliser uniquement un lubrifiant à base deau ou
un spermicide adéquat - Apprendre le mode demploi correct à la cliente
8Problèmes gynécologiques les plus courants chez
les femmes séropositives au VIH
- Troubles menstruels
- Maladies ulcéro-génitales
- Pertes vaginales anormales
- Maladies inflammatoires pelviennes
- HPV, dysplasie et néoplasie cervicales
9Troubles menstruels
- Courants mais on ne connaît pas bien la relation
avec le VIH - Envisager la possibilité dune grossesse
- Pourraient être le résultat de la malnutrition ou
dune maladie chronique - Lanémie est un facteur prédictif indépendant de
lévolution de linfection par le VIH et du décès
10Interventions pour les troubles menstruels
- Apport complémentaire de fer et/ou daliments
riches en fer - Test de grossesse
- Soins prénatals
- Précautions pour grossesse extra-utérine
- Traiter les IST sous-jacentes
- La contraception hormonale peut diminuer les
pertes de sang, régulariser le cycle avec
troubles ovulatoires - Une intervention chirurgicale peut savérer
nécessaire en cas de grave ménorragie et de
fibromes
11IST et VIH
- Les manifestations cliniques de certaines IST
sont altérées en présence du VIH. - Les IST, ulcératives et non ulcératives,
facilitent la transmission du VIH de 2 à 5 fois. - Rupture de la barrière épithéliale
- Nombre accru de récepteurs par cellule
- Charge virale génitale du VIH plus grande
- Le traitement syndromique renforcé des IST a
permis une diminution de 38 des taux de
séroconversion du VIH en lespace de deux ans
(Mwanza, Tanzanie).
12Maladies ulcéro-génitales
Wilkinson and Stone, 1995 Fig 8.46
J. Anderson, MD, ed.
Holmes, 1999 Plate 32
Syphilis
Chancre
Herpès simplex
13Ulcérations aphteuses
J. Anderson, MD, ed.
J. Anderson, MD, ed.
Ulcérations orales aphteuses
Ulcérations génitales aphteuses
14Maladie ulcéro-génitale
- Autres causes
- Lymphogranulome vénérien
- Granulome inguinal (Donovanose)
- Néoplasme
- Prise en charge syndromique
15Causes des pertes vaginales anormales
- Vaginite
- Vaginose bactérienne
- Croissance excessive de flore anaérobie/anaérobie
facultative - Corrélée au risque accru de MIP, travail
prématuré, rupture prématurée des membranes - Peut faciliter la transmission du VIH
- Candidose
- Fréquence risque daugmenter parallèlement à
lévolution de linfection par le VIH - Courante après un traitement par antibiotique
- Trichomonase
- Transmise sexuellement
- Traitement du partenaire sexuel est nécessaire
- Prise en charge syndromique
16Causes des pertes vaginales anormales (Suite)
- Cervicite
- Gonorrhée
- Chlamydia
- Limitations de la prise en charge syndromique
- Utilisation des données sur la prévalence locale,
si elles sont disponibles - Evaluation du risque
- Symptômes/signes supplémentaires écouvillonnage
cervical pour évaluer la purulence - Traitement du partenaire
17Maladies inflammatoires pelviennes
- Critères minimaux pour le diagnostic
- Sensibilité du bas ventre
- Sensibilité annexielle
- Sensibilité à la motilité cervicale
- Signes simples suggérant linflammation
- Température gt 38,3C
- Pertes anormales
- Eliminer la possibilité dune grossesse
- En présence de linfection par le VIH, les
maladies inflammatoires pelviennes (MIP) peuvent
être plus courantes et plus graves - Traitement oral versus par intraveineuse
18Nombre estimé de nouveaux cas de cancer du col,
par année, 1990
Pays en développement 296 000
Chine 24 700
Amériquelatine 59 600
Autre Asie 159 300
Afrique 48 000
Pays développés 74 000
Dans le monde entier
Pays en développement
Source Pisani P. Outlook 16-1-8, 1998
19Cancer du col lié à linfection par le virus du
papillome humain (HPV)
- Un ou plusieurs types oncogènes de HPV constatés
dans plus de 99 des cas - Le HPV se transmet par voie sexuelle
- Les femmes sont généralement infectées par le HPV
lorsquelles sont adolescentes ou entre 20 et 30
ans - Le cancer du col peut se développer jusquà 20
ans après linfection par le HPV
Source Walboomers et al 1999
20Infection par HPV et VIH
- Les femmes infectées par le VIH ont
- Une prévalence plus élevée du HPV
- Une persistance plus longue du HPV
- Une probabilité plus élevée de multiples
sous-types de HPV - Une prévalence plus élevée de sous-types
oncogènes - La prévalence et la persistance du HPV augmentent
au fur et à mesure que diminue la fonction
immunitaire.
21Dysplasie et néoplasie cervicales chez les femmes
infectées par le VIH
- Les taux de dysplasie cervicale sont de 10 à 11
fois supérieurs à ceux observés chez les femmes
séronégatives - La dysplasie cervicale devient de plus en plus
fréquente et grave au fur et à mesure que la
maladie du VIH progresse - Le temps est plus court entre linfection par le
HPV et la dysplasie et le cancer si lon ne
dispose de programmes adéquats de dépistage et de
traitement
22Dysplasie et néoplasie cervicales chez les femmes
infectées par le VIH (Suite)
- La dysplasie affecte une plus grande zone
cervicale et risque davantage daffecter dautres
parties du tractus génital inférieur - Il y a une incidence accrue de récidive après le
traitement pour la dysplasie cervicale - Le cancer cervical invasif semble se présenter à
des stades plus avancés et répond moins bien au
traitement standardisé
23Prévention du cancer du col
- Rôle possible de linspection visuelle à lacide
acétique (IVA) et cryothérapie (test,
traitement/référence) - Inspection visuelle attentive de la vulve, du
vagin et de la région périanale - Traitement par excision ou ablation probable
quil faille traiter une superficie plus grande
du col - Suivi plus fréquent après traitement
- Utilisation de crème vaginale antimétabolite
(5-fluorouracil)
24Quest-ce que lIVA ?
- Inspection visuelle à lacide acétique
- Appliquer de lacide acétique (vinaigre) diluée
(3 à 5) au col et ensuite examiner à lil nu
pour dépister toute anormalité - Lacide acétique fait ressortir et marque une
lésion précancéreuse ou un cancer en le faisant
apparaître avec une couleur blanchâtre
(changement acétoblanc)
Positif
Négatif
25Pourquoi lIVA est une solution pratique
remplaçant létude des frottis vaginaux ?
- Sans risque, facile à réaliser et peu coûteuse
- Peut être maîtrisée par tous les types de
professionnels de soins de la santé - Tout léquipement et les fournitures sont
disponibles localement - Les résultats sont disponibles immédiatement
- Possibilités de démarrer immédiatement le
traitement en consultations externes - Convient aux contextes avec des ressources
modiques
26Qualité des tests dIVA dans les contextes aux
ressources limitées
Source McIntosh N et al (eds). Cervical Cancer
Prevention Guidelines for Low-Resource Settings.
JHPIEGO, 2000.
1 LIEPS lésion intra-épithéliale pavimenteuse
sévère