Prise en charge des femmes infectes par le VIH vivant dans des contextes aux ressources limites Sant - PowerPoint PPT Presentation

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Prise en charge des femmes infectes par le VIH vivant dans des contextes aux ressources limites Sant

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Identifier les femmes infect es par le VIH et servir de point d'entr e dans le ... essai clinique r cent de l'ONUSIDA en Afrique et en Tha lande a permis de ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Prise en charge des femmes infectes par le VIH vivant dans des contextes aux ressources limites Sant


1
Prise en charge des femmes infectées par le VIH
vivant dans des contextes aux ressources
limitéesSanté de la reproduction
2
Buts
  • Identifier les femmes infectées par le VIH et
    servir de point dentrée dans le système de soins
  • Identifier et traiter les affections
    gynécologiques symptomatiques
  • Prévenir le développement du cancer du col
  • Prévenir la transmission aux partenaires sexuels

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Dépistage des femmes séropositives au VIH
  • Femmes consultant les services de santé de la
    reproduction
  • Sexuellement actives
  • Enceintes ou exposées au risque de tomber
    enceintes
  • Signes ou symptômes de linfection du tractus
    génital
  • Information et conseils en matière de VIH
  • Evaluation du risque personnel
  • CDV

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Contraception des femmes séropositives au VIH
  • Préservatifs
  • Prévenir la transmission du VIH et éviter de
    contracter les IST
  • Préservatifs masculins et féminins
  • Spermicides
  • Combattent la GC et les chlamydia
  • Risquent daugmenter lirritation des muqueuses
    et les ulcères génitaux, surtout en cas
    dutilisation fréquente
  • Un essai clinique récent de lONUSIDA en Afrique
    et en Thaïlande a permis de constater des taux de
    séroconversion du VIH nettement plus élevés chez
    les utilisatrices de nonoxynol-9

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Contraception des femmes séropositives au VIH
(Suite)
  • Diaphragme
  • Protection limitée contre les IST
  • Pas de protection significative contre la
    transmission du VIH
  • DIU
  • Aucune augmentation nest notée pour les
    complications imputables à linfection
  • Aucune augmentation des effusions de VIH dans le
    col (mesurée 4 mois après linsertion du DIU)
  • Pas de protection contre les IST ou le VIH
  • Une menstruation plus abondante et plus longue
    risque daugmenter le risque de transmission et
    le risque danémie

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Contraception des femmes séropositives au VIH
(Suite)
  • Méthodes hormonales  pilule contraceptive orale,
    DMPA, Norplant
  • Pas de protection significative contre les IST ou
    le VIH
  • Risquent d'augmenter leffusion de VIH dans le
    tractus génital
  • Stérilisation volontaire
  • Pas de protection contre les IST ou le VIH
  • Risque moindre de MIP

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Préservatifs
  • Renforcer lutilisation du préservatif masculin
    ou féminin pour les femmes à risque si la
    prévention de la grossesse nest pas nécessaire
  • Après la ménopause
  • Grossesse
  • Stérilité/infécondité
  • Utilisation de méthodes contraceptives plus
    efficaces
  • Emmagasiner les préservatifs dans un endroit sec
    et frais à labri de la lumière directe du soleil
  • Utiliser uniquement un lubrifiant à base deau ou
    un spermicide adéquat
  • Apprendre le mode demploi correct à la cliente

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Problèmes gynécologiques les plus courants chez
les femmes séropositives au VIH
  • Troubles menstruels
  • Maladies ulcéro-génitales
  • Pertes vaginales anormales
  • Maladies inflammatoires pelviennes
  • HPV, dysplasie et néoplasie cervicales

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Troubles menstruels
  • Courants mais on ne connaît pas bien la relation
    avec le VIH
  • Envisager la possibilité dune grossesse
  • Pourraient être le résultat de la malnutrition ou
    dune maladie chronique
  • Lanémie est un facteur prédictif indépendant de
    lévolution de linfection par le VIH et du décès

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Interventions pour les troubles menstruels
  • Apport complémentaire de fer et/ou daliments
    riches en fer
  • Test de grossesse
  • Soins prénatals
  • Précautions pour grossesse extra-utérine
  • Traiter les IST sous-jacentes
  • La contraception hormonale peut diminuer les
    pertes de sang, régulariser le cycle avec
    troubles ovulatoires
  • Une intervention chirurgicale peut savérer
    nécessaire en cas de grave ménorragie et de
    fibromes

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IST et VIH
  • Les manifestations cliniques de certaines IST
    sont altérées en présence du VIH.
  • Les IST, ulcératives et non ulcératives,
    facilitent la transmission du VIH de 2 à 5 fois.
  • Rupture de la barrière épithéliale
  • Nombre accru de récepteurs par cellule
  • Charge virale génitale du VIH plus grande
  • Le traitement syndromique renforcé des IST a
    permis une diminution de 38 des taux de
    séroconversion du VIH en lespace de deux ans
    (Mwanza, Tanzanie).

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Maladies ulcéro-génitales
Wilkinson and Stone, 1995 Fig 8.46
J. Anderson, MD, ed.
Holmes, 1999 Plate 32
Syphilis
Chancre
Herpès simplex
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Ulcérations aphteuses
J. Anderson, MD, ed.
J. Anderson, MD, ed.
Ulcérations orales aphteuses
Ulcérations génitales aphteuses
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Maladie ulcéro-génitale
  • Autres causes
  • Lymphogranulome vénérien
  • Granulome inguinal (Donovanose)
  • Néoplasme
  • Prise en charge syndromique

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Causes des pertes vaginales anormales
  • Vaginite
  • Vaginose bactérienne
  • Croissance excessive de flore anaérobie/anaérobie
    facultative
  • Corrélée au risque accru de MIP, travail
    prématuré, rupture prématurée des membranes
  • Peut faciliter la transmission du VIH
  • Candidose
  • Fréquence risque daugmenter parallèlement à
    lévolution de linfection par le VIH
  • Courante après un traitement par antibiotique
  • Trichomonase
  • Transmise sexuellement
  • Traitement du partenaire sexuel est nécessaire
  • Prise en charge syndromique

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Causes des pertes vaginales anormales (Suite)
  • Cervicite
  • Gonorrhée
  • Chlamydia
  • Limitations de la prise en charge syndromique
  • Utilisation des données sur la prévalence locale,
    si elles sont disponibles
  • Evaluation du risque
  • Symptômes/signes supplémentaires écouvillonnage
    cervical pour évaluer la purulence
  • Traitement du partenaire

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Maladies inflammatoires pelviennes
  • Critères minimaux pour le diagnostic
  • Sensibilité du bas ventre
  • Sensibilité annexielle
  • Sensibilité à la motilité cervicale
  • Signes simples suggérant linflammation
  • Température gt 38,3C
  • Pertes anormales
  • Eliminer la possibilité dune grossesse
  • En présence de linfection par le VIH, les
    maladies inflammatoires pelviennes (MIP) peuvent
    être plus courantes et plus graves
  • Traitement oral versus par intraveineuse

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Nombre estimé de nouveaux cas de cancer du col,
par année, 1990
Pays en développement 296 000
Chine 24 700
Amériquelatine 59 600
Autre Asie 159 300
Afrique 48 000
Pays développés 74 000
Dans le monde entier
Pays en développement
Source  Pisani P. Outlook 16-1-8, 1998
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Cancer du col lié à linfection par le virus du
papillome humain (HPV)
  • Un ou plusieurs types oncogènes de HPV constatés
    dans plus de 99 des cas
  • Le HPV se transmet par voie sexuelle
  • Les femmes sont généralement infectées par le HPV
    lorsquelles sont adolescentes ou entre 20 et 30
    ans
  • Le cancer du col peut se développer jusquà 20
    ans après linfection par le HPV

Source Walboomers et al 1999
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Infection par HPV et VIH
  • Les femmes infectées par le VIH ont
  • Une prévalence plus élevée du HPV
  • Une persistance plus longue du HPV
  • Une probabilité plus élevée de multiples
    sous-types de HPV
  • Une prévalence plus élevée de sous-types
    oncogènes
  • La prévalence et la persistance du HPV augmentent
    au fur et à mesure que diminue la fonction
    immunitaire.

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Dysplasie et néoplasie cervicales chez les femmes
infectées par le VIH
  • Les taux de dysplasie cervicale sont de 10 à 11
    fois supérieurs à ceux observés chez les femmes
    séronégatives
  • La dysplasie cervicale devient de plus en plus
    fréquente et grave au fur et à mesure que la
    maladie du VIH progresse
  • Le temps est plus court entre linfection par le
    HPV et la dysplasie et le cancer si lon ne
    dispose de programmes adéquats de dépistage et de
    traitement

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Dysplasie et néoplasie cervicales chez les femmes
infectées par le VIH (Suite)
  • La dysplasie affecte une plus grande zone
    cervicale et risque davantage daffecter dautres
    parties du tractus génital inférieur
  • Il y a une incidence accrue de récidive après le
    traitement pour la dysplasie cervicale
  • Le cancer cervical invasif semble se présenter à
    des stades plus avancés et répond moins bien au
    traitement standardisé

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Prévention du cancer du col
  • Rôle possible de linspection visuelle à lacide
    acétique (IVA) et cryothérapie (test,
    traitement/référence)
  • Inspection visuelle attentive de la vulve, du
    vagin et de la région périanale
  • Traitement par excision ou ablation probable
    quil faille traiter une superficie plus grande
    du col
  • Suivi plus fréquent après traitement
  • Utilisation de crème vaginale antimétabolite
    (5-fluorouracil)

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Quest-ce que lIVA ?
  • Inspection visuelle à lacide acétique
  • Appliquer de lacide acétique (vinaigre) diluée
    (3 à 5) au col et ensuite examiner à lil nu
    pour dépister toute anormalité
  • Lacide acétique fait ressortir et marque une
    lésion précancéreuse ou un cancer en le faisant
    apparaître avec une couleur blanchâtre
    (changement acétoblanc)

Positif
Négatif
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Pourquoi lIVA est une solution pratique
remplaçant létude des frottis vaginaux ?
  • Sans risque, facile à réaliser et peu coûteuse
  • Peut être maîtrisée par tous les types de
    professionnels de soins de la santé
  • Tout léquipement et les fournitures sont
    disponibles localement
  • Les résultats sont disponibles immédiatement
  • Possibilités de démarrer immédiatement le
    traitement en consultations externes
  • Convient aux contextes avec des ressources
    modiques

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Qualité des tests dIVA dans les contextes aux
ressources limitées
Source McIntosh N et al (eds). Cervical Cancer
Prevention Guidelines for Low-Resource Settings.
JHPIEGO, 2000.
1 LIEPS lésion intra-épithéliale pavimenteuse
sévère
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