DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DE LA CRYPTOCOCCOSE

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DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DE LA
CRYPTOCOCCOSE

• Dr Didier Laureillard,
• Coordinateur Clinique Cambodian Health Committee,
• Séminaire VIH, IFMT, Vientiane, 31 janvier au 4
  février 2005

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INTRODUCTION

• Objectifs de la présentation
• Importance de la cryptococcose chez le patients
  infectés par le VIH
• Fréquence
• Pronostic dramatique
• La Cryptococcose neuro-méningée
• Présentation clinique
• Diagnostic positif
• Prise en charge
• Prophylaxie Primaire

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IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (1)

• Les infections fungiques sont les infections
  opportunistes les plus fréquentes (en dehors de
  la TB) chez les patients VIH.
• La Cryptococcose est linfection fungique grave
  la plus fréquente chez les patients VIH
• 3 à 8 des patients aux US et en Europe avant ARV
• 15 à 35 en Asie du Sud Est
• 15-20 dans le service de MI à Phnom Penh,
• Près de 90 des cas dinfection à cryptocoque
  présentent une atteinte méningée 1ère cause de
  méningite chez adultes VIH.
• Autres présentations Cryptococcose systémique,
  Cryptococcose pulmonaire, Cryptococcose cutanée

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IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (2)

• Cryptococcus neoformans est une levure
  encapsulée, qui se colore en rouge avec lencre
  de chine
• La cryptococcose survient chez des patients très
  immunodéprimés (CD4 lt 100 /mm3)
• La mortalité varie dans les pays développés entre
  10 et 25

1999 2000 2001 2002 2003 2004
Total Admissions 414 766 1034 1338 1663 1568
Nbre de CNM des admissions Nbre de décès Létalité spécifique 72 17 38 53 140 18 54 39 210 20 55 26 300 23 68 23 291 17 45 15 227 14 44 19
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CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (1) Présentation
Clinique

• Parfois syndrome méningé aigu
• Au stade précoce, sémiologie trompeuse subaiguë
• Céphalées progressives
• Vomissements
• Fièvre
• Plus tard, Signes dhypertension intracranienne
• Céphalées intenses
• Vomissements
• Troubles de lhumeur, agitation
• Troubles visuels
• Convulsions
• Altération de la conscience jusquau COMA

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CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (2) Diagnostic
positif

• Analyse du LCR
• Mesure de la pression du LCR ? de la pression
  
• Normales
• En cas de CNM gt 20 cm H2O
• Biologie
• Liquide clair
• Cellularité peut être ? modérément
• Protéinorachie peut être ? modérément
• Encre de Chine positif (gt80 cas)
• /- antigène cryptococcique (positif gt90 cas)
• /- cultures sur milieu de Sabouraud
• Antigène sérique cryptococcique
• Hémoculture

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CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (3) Prise en charge

• Ponctions lombaires évacuatrices
• Pour diminuer lhypertension intra-cranienne à
  lorigine des céphalées intenses, des troubles de
  la conscience et de la mortalité précoce

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CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (4) Prise en charge

• Traitement Anti-fungique
• Amphotericin B pendant 23 semaines
• 0.7-1mg/kg/jour en perfusion IV.
• Dilué dans 500ml dextrose 5, en 4 à 6 heures
  (flacon protégé de la lumière)
• Effets secondaires
• Fièvre, frissons
• Nausées, vomissements
• Hypokaliémie, Insuffisance rénale
• Réaction anaphylactique
• OU
• Fluconazole 400-800 mg/j /- 5-Fluorocytosine 100
  mg/kg/j pendant 2 semaines
• Puis Fluconazole pendant 8-10 semaines 400
  mg/jour
• Prophylaxie secondaire
• Fluconazole 200mg/day jusquà remontée des CD4
  gt100cells/mm3 en cas de traitement ARV (sinon à
  vie)

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CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (5) Prise en charge

• Traitements associés
• Hydratation par Sérum salé Isotonique 0.9
  (1L/24hrs)
• Hydrocortisone 50 mg IV 15 min avant
  Amphotéricine B
• Potassium per os
• 500 mg Paracétamol avant Amphotéricine B
  (réduction fièvre)
• Analgésique Paracétamol codéine
• Les corticoïdes sont contre-indiqués

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CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (6) Pronostic

• Le Pronostic Précoce est dautant plus mauvais
  que
• Les troubles de conscience sont profonds (COMA)
• La pression du LCR est élevée
• La cellularité du LCR est basse (lt 10
  éléments/ml)
• Association avec TB méningée
• Le pronostic à long terme est sombre malgré
  la prophylaxie secondaire en labsence
  dantirétroviraux 3-6 mois de médiane de survie
  à PP avant lère des ARV.

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PROPHYLAXIE PRIMAIRE

• Utile dans la région du fait de la fréquence de
  la maladie
• Fluconazole 200 mg/jour si CD4 lt100/mm3
• Fluconazole générique 5 dollars/mois
• Tolérance bonne
• Risque de candidose résistante ???
• Stop prophylaxie primaire quand CD4gt100/mm3 chez
  un patient sous antirétroviraux (6-12 mois ARV)

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CONCLUSION (1)

• La Cryptococcose est très fréquente dans la
  région. Cest la 2ème IO au Cambodge après la
  Tuberculose.
• Latteinte méningée est très grave, avec une
  mortalité gt 30 même avec le traitement
  antifungique.
• Les Ponctions lombaires de décharge SOULAGENT et
  SAUVENT les malades.
• Possibilité dutiliser le fluconazole à forte
  dose (800 mg) si AmphoB nest pas disponible.
• Ne pas oublier la prophylaxie secondaire
• Utilité dans la région de la Prophylaxie Iaire
  si CD4lt100/mm3.
• Indication du traitement antirétroviral chez
  les patients avec ATCD cryptococcose.

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CONCLUSION (2) PL EVACUATRICES