Peut%20on%20lutter%20contre%20les%20maladies%20sp

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Peut on lutter contre les maladies spécifiques et
renforcer les systèmes de santé ?

Prof Dr Bruno Dujardin Ecole de Santé Publique
Université Libre de Bruxelles Journée Santé
Publique et Solidarité Internationale avec la RD
Congo et les pays du Sud Maison de la laïcité
François Bovesse, Namur, 27 novembre 2007
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Structure de la présentation

• 1. Expérience personnelle
• 2. Vision et contexte international
• Pourquoi un système de santé ?
• Si nous sommes daccord avec cette
  visionnous devons promouvoir
• 3. Quel est (ou devrait être) notre principal
  objectif ?
• 4. Bilan du Système de santé du Bénin
• Un géant qui marche sur sa tête.

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1. Expérience personnelle

• Professeur de santé publique, spécialisé en Santé
  internationale Politiques et Système de santé
• Synthèse de 25 ans de coopération dans le secteur
  de la santé
• Différents séjours et Nombreuses missions en
  Afrique, Amérique latine et Asie pour différents
  PTF Ue, BM, CTB, MAE, GTZ, OMS, CUD, ULB, ITG,
  ONG (Oxfam)
• Coordinateur de différents projets en Afrique
  francophone GRAP-SWAP, FORESA (Bénin, Burkina
  Faso, Mali et Sénégal), suivi scientifique

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2. Vision Pourquoi un système de santé ?

• Un système de santé concerne lensemble des
  individus et des communautés. Il a pour but de
  réduire la souffrance humaine causée par
  lensemble des problèmes de santé et daméliorer
  la santé de la population.
• Pour la partie médicale du système de santé, il
  sagira doffrir des services et des soins de
  santé de qualité selon les besoins (équité) des
  individus et des communautés et den assurer
  lutilisation en temps utile.

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2. Vision Pourquoi un système de santé ?

• Droit humain fondamental (ONU 1946)
• Approche centrée sur le patient
• Système de santé système complexe dont le
  fonctionnement dépend avant tout de la motivation
  de ses acteurs et de leurs interactions
  (patients, prestataires, décideurs, PTF) et dun
  minimum de ressources
• Appui et intégration des programmes spécifiques
  SIDA, Tuberculose, PEV, Santé reproductive,

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Si nous sommes daccord avec cette visionnous
devons promouvoir

• Une approche intersectorielle pour un
  développement homogène
• Un environnement politique Nord-Sud positif pour
  lappui aux systèmes de santé et pas uniquement
  pour le contrôle de certaines maladies
• Une approche globale des systèmes de santé du Sud
  pour solutionner leurs contraintes spécifiques
• Un Ministère de la santé et un gouvernement
  capables de promouvoir leur système de santé
• Pour une durée à long terme (20 ans ou plus),
  avec un budget total de plus de /- 25
  Euros/hab./an

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Une approche intersectorielle pour un
développement homogène

• Cest le Développement qui apporte la Santé !
• Acteurs compétents (ressources humaines tous
  secteurs publics justice, santé, éducation,)
• Secteurs sociaux (éducation, santé, justice,..)
  et Infrastructures de base (communications,)
• Couverture universelle des besoins de base
  allocation universelle contre lextrême pauvreté
• Échanges équitables Nord Sud Commerce,
• Bonne gouvernance

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2. Un Environnement politique positif pour un
appui global aux systèmes de santé

• Profonds changements dattitude (principaux
  acteurs nationaux et internationaux)
• Approches partielles
• Objectifs du Millénaire pour le développement
  (OMD) Education versus Santé !
• Explosion des initiatives spécifiques en santé
• Approches globales
• Conférence de Paris (2005)
• International Partnership for Health (IPH)
  (09-2007)

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2. Un Environnement politique positif pour un
appui global aux systèmes de santé

• Approches partielles Les OMD
• Rappel des 8 OMD Chercher lintrus !
• ELIMINER L' EXTREME PAUVRETE ET LA FAIM
• ASSURER UNE EDUCATION PRIMAIRE POUR TOUS
• PROMOUVOIR L'EGALITE ENTRE LES SEXES ET
  L'AUTONOMISATION DES FEMMES
• ASSURER LACCES POUR TOUS A DES SOINS ESSENTIELS
  DE QUALITE
• REDUIRE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5
  ANS
• REDUIRE LA MORTALITE MATERNELLE
• COMBATTRE LE VIH/SIDA, LE PALUDISME ET D'AUTRES
  MALADIES
• ASSURER UN ENVIRONNEMENT DURABLE
• METTRE EN PLACE UN PARTENARIAT MONDIAL POUR LE
  DEVELOPPEMENT
• Conséquences de ce choix !

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2. Un Environnement politique positif pour un
appui global aux systèmes de santé

• Approches partielles Initiatives spécifiques
  Fond global/GAVI/Fondations privées,
• Entre 80 et 100 initiatives spécifiques lt 10 ans
  !!
• 60 pour SIDA, Tuberculose, Malaria
• Centrées sur les aspects techniques, médicaments,
  équipements
• Nb plus élevé dans les pays les moins riches
• Effets déstabilisateurs duplication, fuite des
  cerveaux,coûts de transaction, inéquités,)

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2. Un Environnement politique positif pour un
appui global aux systèmes de santé

• En même temps Approches globales
• Déclaration de Paris (2005)
• Appropriation, Harmonisation, Alignement,
• Résultats et Responsabilité mutuelle
• International Partnership for Health (09/2007)
• UK- 8 agences internat.- Donateurs privés - 7
  pays partenaires
• gt 50 de laide du secteur santé Pas de fonds
  additionnels !
• Meilleure coordination entre les donneurs
• Amélioration de lensemble du système de santé
• Développement - Renforcement de la politique
  nationale

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3. Une approche globale des systèmes de santé du
Sud pour solutionner leurs contraintes
spécifiques

• 1. Priorités Violence sociale, traumatismes
  !!
• Mais budget aide VIH-SIDA gt reste de la
  santé !
• 2. Crise des ressources humaines fuite
  interne et externe des cerveaux, salaires,
  éthique (blue card!)
• 3. Accessibilité financière aux services de
  santé
• 4. Priorité qualité des soins de santé et non
  les tâches administratives
• 5. Questions dorganisation des services de
  santé (ex processus de référence entre les
  centres de santé et lhôpital)

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4. Un Ministère de la santé et un gouvernement
capables de promouvoir leur système de santé

• OPS et BM 11 fonctions de santé publique
  indispensables pour améliorer la santé des
  populations
• Renforcement du niveau central tout en
  encourageant le processus de décentralisation
• Développement et gestion des ressources humaines
• Groupe des partenaires du secteur santé guidé par
  le Ministère de la Santé
• Les attentes et les besoins des patients et du
  personnel de santé doivent être satisfaites
• Capitalisation des expériences et échanges
  Sud-Sud

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3. Quel est (ou devrait être) notre principal
objectif ?
Nouveau constat pour une meilleure prise en
charge des pathologies spécifiques (SIDA,
tuberculose, malaria,) et des populations à plus
haut risque (anciens, femmes enceintes, enfants,
indigents,les problèmes essentiels des systèmes
de santé du Sud, (au niveau opérationnel),
doivent être résolus Sinon, le risque est grand
de voir lensemble des acteurs et des PTF se
démotiver
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4. Bilan du Système de santé du Bénin

• Constat
• un géant qui marche sur sa tête ??
• Beaucoup de potentiel (ressources importantes,
  ) mais le cœur du système (les zones de santé)
  nest pas prioritaire

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Contexte socio économique culturel et politique
du Bénin

• Contexte politique positif virage démocratique
  réussi, enjeux sociaux reconnus par le nouveau
  gouvernement, beaucoup dattentes des populations
• Croissance de la pauvreté pendant les 20
  dernières années 40 population en dessous du
  minimum vital
• Budget de lEtat en croissance régulière 10
  entre 2005/2006 et 48 entre 2001/2006(mais santé
  4,4 et 25 respectivement)

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Politiques de santé

• Ministère de la santé
• 14 sous directions 3 directions centrales et 11
  directions techniques
• Pas de Direction générale ?
• Politiques de santé
• Document de Politiques et Stratégies, PNDS
  2007-2016 (29 sous programmes), plans triénnaux
• Politique du médicament
• Politique de coopération public privé
• Politique de recouvrement des coûts et de
  dévolution au niveau des zones de santé
• Fond sanitaire des indigents
• Politique de Participation des communautés

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Politiques de Santé

• Mais documents pas toujours cohérents et
  concordants les uns par rapport aux autres ?
• Mais problèmes de coordination entre les
  directions du Min Santé et les sous programmes du
  PNDS ?
• Mais les politiques retenues sont elles mises en
  pratique ?
• Mais les Zones de santé sont les parents pauvres
  (un seul sous programme du PNDS et une Direction
  du Développement des Zones Sanitaires (DDZS)
  créée en 2005 ?
• Dans la réalité, les zones de santé semblent
  réduites à un rôle de relais des sous programmes
  spécifiques élaborés au niveau central ?

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Ressources

• Financières 26 USD/hab/an (OMS 30-40) mais
  50 viennent des ménages !!
• Médicaments 35 des dépenses
• Humaines médecins 1,4/10.000, infirmiers
  2/5.000, sage femme 1,6/10.000
• Mais inéquités médecins 1 à 25 entre
  Alibori et Littoral ! Infirmiers 1 à 3.5 et SF 1
  à 12
• Infrastructures 89 à moins de 5 km dun CS
• Lits 0,55/1000 habTOM 53
• Médicaments et équipements entretien,
  ambulances !
• Problème de qualité, de fonctionnalité et pas de
  quantité !!

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Problème des ressources humaines !

• Ressources mal distribuées pénurie de
  prestataires qualifiés aux différents niveaux du
  secteur public spécialistes généralistes,
  infirmiers qualifiés (départements et zones de
  santé)
• aide soignants non qualifiés
• Salaires insuffisants (150.000 FCFA versus
  600.000)
• Fuite des cerveaux (interne et externe)
• Absentéisme (per diem, privé, missions)
• Formation peu adaptée, manque de compétences
• Le mérite intervient peu dans la carrière
• Ccl peu de motivation, mauvaise qualité des
  relations humaines patients et équipe, manque
  déthique, peu de valorisation de la carrière
  clinique

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Processus

• Enjeu majeur
• Qualité des soins aspects techniques,
  relationnels et gestionnaires
• Accessibilité géographique (Ok), culturelle,
  temporelle, financière ??
• Système dinformation sanitaire fiabilité ?
  utilisé par zones et départements de santé ?

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Résultats

• Secteur public faibles couvertures (sauf pour
  les vaccinations)
• Consultation curative 37
• Besoins obstétricaux 23 !
• Taux accouchements surveillés 75 entre 2003 et
  2005
• Secteur privé confessionnel bien meilleurs
  résultats Pourquoi ???
• Secteur privé lucratif non contrôlé ?

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Impact

• Stagnation
• Mortalité maternelle /- 500/ depuis 1992
• Léthalité obstétricale 3,5 (lt 1) !
• Mortalité infantile /- 90/ entre 1996-2001 et
  68/ en 2003 ???
• VIH/SIDA Stable autour de 2

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5. Quelles priorités ?

• Remettre le géant sur ses pieds !! cad retrouver
  une logique dappui cohérente et efficiente
• Stratégie Approche centrée sur les
  patients, ses besoins (tous ses besoins !) et ses
  attentes (comme le secteur confessionnel ?)
• Au sein des zones de santé (hôpital et Centres de
  santé), réorganiser les soins et les services
  selon cette stratégie
• Appuyer les zones de santé par les départements
  et selon les besoins exprimés par les zones de
  santé (formation, organisation des services,
  planification, évaluation, recherche en Système
  de santé)
• Appuyer les départements par le niveau central et
  selon les priorités des départements
  (contextualisation des stratégies nationales,
  appui des programmes spécifiques, formation,
  évaluation, recherche)
• Appuyer le niveau central par les PTF et selon
  les priorités du Niveau central, pour le rendre
  plus efficient dans son appui aux départements

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6. Par ou commencer ? (de façon plus concrète)

• Proposer une dynamique dapproche sectorielle
  pour mettre en place la stratégie (approche
  centrée sur les patients). Développer une vision
  et des stratégies communes entre Min Santé et PTF
  pour le développement harmonieux des zones de
  santé
• Recentrer nos interventions sur un appui
  systémique et intégré au système des zones de
  santé choisir un ou deux départements pour
  apprendre et démontrer que cest possible et
  efficient, même pour les programmes spécifiques
• Promouvoir une planification ascendante a partir
  des zones de santé
• Faciliter la gestion administrative (par ex.
  assurer un financement proactif allocation
  forfaitaire pour couvrir les dépenses récurrentes
  des zones de santé

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6. Par ou commencer ? (suite)

• Affronter les vrais goulots détranglement des
  Systèmes de santé
• gestion des ressources humaines (carrière,
  salaires,  per diemite , supervision, éthique,
  conditions de travail, affectations)
• qualité des soins (temps disponible pour le
  patient),
• gestion des services (référence contre
  référence, accessibilité)
• harmonisation et alignement des PTF,
  prédictibilité de laide,
• lourdeur administrative
• Manque de formation initiale et continue
  pertinente des prestataires (adaptée aux défis du
  terrain)

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• Renforcement du niveau central et
  décentralisation
• Eviter la technocratisation cad le focus exclusif
  sur le programmatique et le quantitatif
  tensions entre attente des résultats et qualité
  du processus
• Intégration au niveau central des programmes
  verticaux et des initiatives spécifiques pour
  renforcer le fonctionnement global du système de
  santé
• Coopérer sur le long terme (20 ans)
• Attention Travailler sur un point isolé na pas
  de sens !!

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6. Par ou commencer ? (suite)

• Propositions a discuter pendant
• ces Etats généraux de la Santé
• Mais cest possible !! A nous de jouer !
• Je vous remercie de votre attention

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(No Transcript)
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6. Pourquoi une approche sectorielle ?

• En réaction au constat des nombreux problèmes
  posés par lapproche projet et par les PAS
• Manque de coordination des PTF, manque de
  cohérence avec les politiques nationales, peu de
  renforcement institutionnel, distorsion du
  système, coûts de transaction, résultats non
  pérennes,
• L Instrument projet est toujours utile, mais
  pas comme levier pour le développement dun
  secteur
• AS Nouveau Paradigme (fin 1990) pour améliorer
  lefficience de laide et des ressources
  publiques

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Ce que lAS nest pas (Recommandation Conf.
Inter Madagascar)

• LAS nest pas une modalité/un mécanisme de
  financement
• LAS nest pas une solution unique et magique
  qui va résoudre tous les problèmes...
•  Elle vous donne ce que vous y mettez ! 

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Définition de lAS (Recommandation de la
conférence de Madagascar)

• Lapproche sectorielle est un processus, une
  méthode de travail entre un gouvernement et des
  bailleurs de fond qui oeuvrent ensemble, MAIS
  sous le leadership des autorités locales, pour
  développer une stratégie globale, réaliste et
  cohérente pour lensemble dun secteur
  particulier
• LAS est un idéal. Importance de la dynamique
  approche commune et mise en place dun réel
  partenariat!

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Tout en . (Conférence de Paris)

• Respectant lownership du gouvernement
• Visant lharmonisation des procédures
• Favorisant la concertation de tous les acteurs
• Engageant des ressources pour la mise en place du
  plan stratégique sectoriel
• MAIS Tensions entre attente de résultats et
  renforcement du processus !

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Quelques définitions (CE 2003)

• Approche sectorielle Méthode de travail
• Programme sectoriel Opérationnaliser lAS
• Document de politique sectorielle (CSLP)
• Cadre des dépenses sectorielles (CDMT)
• Processus formalisé de coordination des PTF (y
  compris ONG et secteur privé), dirigé par le
  gouvernement
• Processus consensuel dharmonisation des
  procédures
• Système de suivi des performances du secteur
• Mécanisme de consultation systématique des usagers

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Remarques

• Cest donc un processus (et pas un modèle) qui
  doit être flexible et adapté aux contextes
• Mais il est intéressant de sinspirer des
  résultats des voisins (conférence de Madagascar)
  Afrique anglophone / Niger / Burkina / Sénégal
  / Mali / etc.
• Par pays, il faudrait développer un contrat entre
  acteurs avec un cadre logique de mise en
  place-renforcement des AS !

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Définitions (suite)

• Programme dappui des PTF à la politique
  sectorielle (PAPS)
• Formalisation de lappui technique et financier
  des PTF au programme sectoriel du gouvernement
• Financé par différents instruments pot commun,
  appui budgétaire (général, sectoriel, ciblé),
  projet

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Objectifs de lAS

• Développer une politique sectorielle complète et
  réaliste qui devrait produire
• Plus de cohérence (coordination, harmonisation)
• Réduction du Nb de projets et des coûts de
  transaction
• Moins de dispersion des capacités administratives
• Renforcement des capacités centrales et locales
  (finances, gestion, planification, suivi et
  évaluation)
• Meilleure réalisation des priorités sectorielles
  et des réformes (décentralisation, etc.)
• In fine permettre une aide plus efficace et
  plus efficiente permettant de réaliser les
  objectifs de la politique sectorielle

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Les conditions de réussite de lAS (CE 2003 et
EuropAid 2007)

• Quatre conditions essentielles
• Un leadership fort et efficace du secteur
• Un engagement clair du gouvernement et du
  Ministère des Finances
• Un consensus entre le gouvernement et les PTF sur
  les questions de politique et de gestion du
  secteur
• Un niveau raisonnable de stabilité
  macroéconomique et politique

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En plus, des conditions favorables

1. Cadre maîtrisable des relations institutionnelles
   (Un ministère et les principaux PTF Cas du
   Mozambique, problèmes des Initiatives
   spécifiques, ONUSIDA)
2. Existence dun chef de file expérimenté
3. Réformes mesures incitatives et rémunérations
4. Possibilité dobtenir des résultats rapides

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Et, last but not least des  Bonnes pratiques 

• Le respect (le renforcement technique) du
  leadership du gouvernement et du secteur lui
  laisser linitiative
• Le renforcement progressif et continu des
  capacités ressources humaines et institutions
• Lengagement des PTF dans un processus à long
  terme (10 ans et plus)
• Assurer la prédictibilité et la pérennité des
  financements (enjeu majeur !)

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Une dynamique dapproche sectorielle Santé au
Bénin ?Sur base des rapports de mission de E
Paul et D GrodosGRAP SWAP

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1. Le contexte

• Intervention des PTF désengagement relatif
  (niveaux financier et technique) voire
  contre-productif (verticalisation à outrance)
• Faible poids politique du MS ?
• ABG aux dépens de la Santé a-t-on sauté une
  étape?
• Besoin daméliorer la gestion du secteur et de
  renforcer le système de santé
• Besoin daugmenter les ressources allant à la
  Santé
• Besoin de mettre en commun les efforts pour
  réformer
• ? LAS est plus que jamais nécessaire!

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2. Analyse de lAS Santé

• Préparation du PNDS pas consensuelle
• Etude diagnostique du système de santé (GAVI)
• Etat généraux de la Santé
• Coordination des PTF formelle (besoin de
  renforcer les capacités des PTF) noyau dur
• Mais peu dimplication du MS
• Rôle des PTF dans le débat politique? Dialogue
  conditionnalités  positives 
• Financement du système (ABS ou BF?)

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3. Quelques grand enjeuxdu secteur Santé

• Revoir lorganisation du MS et le financement du
  secteur afin dassurer le financement du système
  de santé (et pas seulement les programmes)
• Accent démesuré sur la programmatique formelle ?
  pragmatisme et vision systémique
• Renforcement de la supervision intégrée
• Renforcement de la clinique

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8. Conclusions préliminaires

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Lapproche sectorielle

• est un processus dynamique et pas un modèle figé
• est une méthode de travail et pas une fin en soi
• implique de profonds changements de
• comportement
• peut donner bonne conscience (impression de
• changer) si les vraies réformes ne sont
  pas mises en
• place

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Les points clés de lapproche sectorielle

• Volonté des principaux partenaires (MS, MEF,
  PTF) consensus rôle de leader du MS
• Incitants et contraintes des acteurs pris en
  compte (stakeholder analysis), résolution des
  conflits
• Bénéfices rapides et acquis coordination, revues
  conjointes, front commun Santé, capital de
  confiance, Mais ensuite
• Prédictibilité et pérennité des appuis financiers
  (10 ans)
• A terme réformes en profondeur et pas seulement
  discussion RH
• Les problèmes vitaux des SS doivent être réglés
  sinon désengagement à court terme

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Les changements nécessaires

• Inscrire toutes les interventions dans lAS (
  pilotes)
• Harmonisation des procédures (programmation,
  gestion, ME missions, indicateurs) et
  prédictibilité des fonds ? Tensions siège
  représentation
• BESOIN ACCRU DE CAPACITES
• MS niveau central (planif., suivi) et terrain
• PTF expert financier thématique
• Renforcement des institutions (garantie de
  pérennité)
• Capitalisation et analyse des expériences
• Redevabilité du MS vis-à-vis des institutions
  nationales (Gouvernement, Parlement, société
  civile ) et pas seulement des PTF

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Merci pour votre attention!
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Contacts GRAP SWAP

• Bruno Dujardin (responsable) ULB
  bruno.dujardin_at_ulb.ac.be
• Samia Laokri ULB (coordination)
  samia.laokri_at_ulb.ac.be
• Denis Porignon ULg denis.porignon_at_ulb.ac.be
• Elisabeth Paul ULg E.Paul_at_ulg.ac.be
• Véronique Zinnen UCL veronique.zinnen_at_uclouvain.be
  
• Annie Robert UCL annie.robert_at_uclouvain.be

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La dynamique dapproche sectorielle Santé au
SénégalSur base du rapport de E PaulGRAP SWAP

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1. Le contexte

• Forte augmentation des recettes internes de
  laide, et donc du Budget de lEtat
• Forte instabilité institutionnelle au MSPM
• Grande influence des syndicats sur la politique
  du secteur Santé
• Considérable revalorisation des primes du
  personnel de la Santé
• Progrès notoires en matière de GRH (déploiement,
  motivation)

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2. Analyse de lAS Santé

• Le Sénégal a en quelque sorte  sauté  de
  lapproche projet à lapproche budgétaire
  globale, sans guère développer dapproche
  sectorielle (échec PDIS/BM)
• Soutien  théorique  au PNDS
• Coordination des PTF embryonnaire et formelle
  (mais initiatives régionales)
• Entretien délibéré des projets
• Suivi des performances SNIS longtemps défaillant
  mais récents progrès
• Peu de résultats attendus dune AS

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3. Quelques grands enjeuxdu secteur Santé

• Pérenniser les acquis en matière de motivation
• Créer une véritable dynamique dAS
• Améliorer la planification des ressources
• Développer une médecine de proximité (chirurgie
  dans les CS)