Douleur aux membres inf

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Douleur aux membres inférieurs chez lenfant

• Audrey Morin-Robitaille
• Marie-France Poulin
• Raphaële Charest-Morin

Pédiatrie CHUL Avril 2008
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Plan

• Objectifs
• Cas clinique 1
• Anamnèse
• Examen physique
• Labo et imagerie
• Traitement et pronostic
• Cas clinique 2 et 3
• Conclusion

Selon le dx différentiel
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Objectifs

• Reconnaître les principales causes de douleurs
  aux membres inférieurs chez lenfant
• Pouvoir les différencier selon
• Âge
• Localisation
• Manifestations cliniques
• Notions quant au tx et pronostic

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Cas Clinique 1

• Fillette de 18 mois
• Atcd perso
• trisomie 21,
• Chx canal atrioventriculaire
• Admise pour fièvre détio X.
• Amélioration partielle sous Clavulin PO
• Refus de marcher apparaît en cours
  dhospitalisation

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Cas clinique 1

• Anamnèse
• aigu/ insidieux
• évolution/ fluctuation (composante noct, relation
  a. phys)
• localisation/ irradiation
• fx aggravant/ améliorant
• trauma/ abus
• atcd fam (hémophile, vasculite, anémie
  falciforme, mx rhumatoïde) / origine ethnique
• Sx généraux (état général, température avec son
  pattern, perte poids, sudation nocturne, abdo
  aigu, fatigue)
• Hx rash/ IVRS/ inf urinaire/ gastro

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Cas clinique 1

• Examen physique
• SV, objectiver la température, courbe croissance
• Apparence/ palpation/ mvt passif/ actif/
  manœuvres spécifiques si entorse suspectée
• Articulation atteinte plus 1 en haut et en bas
• Évaluer la démarche et regarder chaussures
• Examen neurovasc atrophie, contracture,
  réflexes, pouls, coloration
• Présence rash distribution/ ecchymose/ purpura
• Recherche dadp/ masse si susp néoplasie
• Hsm/ uvéite/ psoriasis si still/ anémie
  falciforme
• r/o appendicite si dlr hanche, r/o endocardite si
  susp ostéomyélite

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Cas clinique 1

• Dx différentiel chez les 0-3 ans
• Traumatique entorse / fracture
• Infectieuse arthrite réactive/ arthrite
  septique/ ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite
  transitoire hanche
• Inflammatoire arthrite juvénile / kawasaki
• Tumorale leucémie / neuroblastome
• Autres anémie falciforme / hémophilie

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Trauma

• Entorse
• rare avant ladolescence
• Éliminer fracture associée
• Histoire très imp pour classification
• E/P débuter par membre normal
• Flot, glaçon, Lachman, tiroir post, valgus et
  varus
• Grade 1-2-3
• Fracture
• Fracture des premier pas 
• entre 14 et 24 mois
• Enfant qui est tombé sur son MI replié
• Fx distale tibia
• Mode production imp
• Intra vs extra-articulaire
• Si discordance entre Hx et le type de fracture
  suspecter maltraitance

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Cas clinique 1

• Arthrite virale
• Rubéole/ adénovirus/ parvovirus/ varicelle/
  échovirus/ ebv/ hépatite B
• Début dans les jours suivants linfection
• souvent polyarticulaires
• Guérit sans séquelles
• Arthrite réactive
• 2-3 semaines post IVRS/inf tractus urinaire ou
  digestif
• Reiter conjonctivite/uréthrite/ arthrite
• Si strep b , penser au RAA

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Cas clinique 1

• Synovite transitoire de la hanche
• cause la plus fréq de coxsalgie 18 mois-10ans
  avec pic entre 4-7 ans
• ?gt?
• Début aigue, svnt post IVRS
• Dlr mécanique avec limitations mvt articulaires
  mais pas fièvre, et diminution dlr au repos
• R/O arthrite septique
• Tx symptomatique
• Suivi nécessaire nécrose avasc. tête fém. 2-3

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Cas clinique 1

• Arthrite septique
• Genou et hanche
• Staph aureus
• Chez le nouveau né, dx difficile à poser
• pseudo paralysie membre atteint

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Cas clinique 1

• Ostéomyélite
• voie hématogène la plus fréq
• garçonsgt filles
• plus souvent avant 10 ans
• prédilection métaphyse os long et membres
  inférieurs
• s. aureus à tout âge
• Kingella kingae le plus fréq entre 2 mois et 5
  ans (transloc bact lors IVRS)
• Si anémie falciforme salmonelle
• Si plaie pénétrante pseudomonas a.

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Cas clinique 1

• Arthrite idiopathique juvénile
• Mx chronique très fréq chez les enfants
• Début Hab 2-4 ans, touche surtout filles
• Présentation par DEG fréq chez jeune
• Durée gt6 sem et toutes autres causes arthrite
  doivent être exclues
• Kawasaki
• Vasculite qui se manifeste par
• Fièvre gt5 jours (et 4 des suivants)
• Conjonctivite bilatérale non-purulente
• Érythème lèvres et muqueuse bucale
• Rash polymorphe
• Lymphadénopathie cerv.
• Atteinte extrémités

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Cas clinique 1

• Tumorales
• Leucémie LLA surtout (75)
• T21 15x plus prévalent
• Douleur causée par envahissement de la moelle
  osseuse
• production insuffisante des cellules sanguines
• autres tissusadénopathies, hépatosplénomégalie,
  
• sx neuro
• surveiller les testicules/méninges
• sx généraux
• Neuroblastome
• Tumeur la plus fréq chez lenfant de moins de 1
  an
• Surénale(45) Chaîne sympathique
• gt50 métastatique au moment du dx (os ou moelle
  osseuse)

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Cas clinique 1

• Autres selon tableau clinique
• Hémophilie sévère
• Anémie falciforme
• Abcès abdominal
• Discite

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Cas clinique 1

• Labo/ imagerie
• Fsc, vs, pcr, hémoc
• antistreptolysine O
• Radiographie souvent normale dans 10ers jours
• Ponction articulaire liq purulent, GBgt 50000
  (surtout neutro), coloration gram positive,
  diminution 50 glucose
• scinti os 1- technétium 2- Gallium
• FAN- FR- hémoglobine HbS- bilan coagulation
• biopsie moelle/ frottis/ tdm/ biopsie masse

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Cas clinique 1

• Radiographie normale
• Scinti technitium négative
• Scinti gallium myélite fémur droit
• Donc atbx iv ( ancef) x 4-6 semaines

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Cas clinique 2

• Petit garçon de 8 ans
• A présenté dlr à la hanche gauche durant 3
  semaines
• Présente depuis peu une boiterie à droite
• Pas de sx systémiques

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Cas clinique 2

• Anamnèse
• En bonne santé
• Pas datcd
• Dlr insidieuse suivi dune boiterie
• Dlr mécanique vs inflammatoire?

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Cas clinique 2

• Examen physique
• Mvt articulaires limités de la hanche gauche

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Cas clinique 2

• Dx différentiel chez les 3-10 ans
• Trauma
• Infectieux arthrite réactive/ arthrite septique/
  ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite
  transitoire
• Inflammatoire arthrite idiopathique juvénile/
  dermatomyosite/ purpura Henoch Schönlein/
  kawasaki
• Anatomique mx Legg-Calves-Perthes
• Tumorales Leucémies/ neuroblastomes/ tumeurs
  osseuses
• Dlr de croissance

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Cas clinique 2

• Purpura Henoch-Schönlein
• Dépôt IgA petits vaisseaux, (75 2 à 11 ans)
• post IVRS (surtout Strep pyogenes)
• Arthralgie, dlr abdo
• Purpura MIgt MS (non thrombopénique)
• atteinte rénale possible au long cours (IRA,
  hématurie)
• Dermatomyosite
• Très rare
• Faiblesse musc. prox symétrique, arthralgie,
  myalgie et rash sont les sx les plus fréquents
• Atteinte cutanée

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Cas clinique 2

• Mx de Legg-Calves-Perthes (nécose avasculaire de
  la hanche)
• Garçongt fille. 20 bilatéral
• 3-12 ans avec pic entre 5 et 8 ans
• Début insidieux, boiterie
• Radiographie arrêt de croissance de lépiphyse,
  zone dirrégularité, aplatissement et
  fragmentation tête fém.
• Scinti diminution de la perfusion

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Cas clinique 2

• Tumorales
• Bénignes
• Ostéome ostéoïde
• Garçon entre 7 et 15 ans surtout
• Plus souvent diaphyse os long (fémur tibia)
• Douleur progressive, augmentée la nuit
• Soulagée par AINS
• Nidus au RX
• Lésion kystique
• Malignes
• Sarcome dEwing (os long)
• Entre 1 et 10 ans
• Masse tissus mous
• 95 entre 4 25 ans
• 75 basin et os longs
• Leucémie, métastase

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Cas clinique 2

• Dlr de croissance
• Entre 2 et 12 ans
• Garçon Fille
• Dlr peu localisée, habituellement bilatérale,
  soulagée par réassurance, massages, analgésiques,
  absente le matin
• Absence de sx systémique
• ATCD fam possible
• Examen physique N
• Aucune investigation nécessaire

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Cas clinique

• Labo/ Imagerie

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Cas clinique 2

• Dx final Mx Legg-Claves-Perthes
• Tx orthèse dabduction ou ostéotomie
• Complication ostéoarthrite vers 50-60 ans

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Cas clinique 3

• Jeune fille de 16 ans, a consulté il y a 1 mois
  pour dlr au genou droit qui lui nuit dans ses
  compétitions sportives. Investigation négative
• Revient aujourdhui pour diarrhées sanglantes
  avec perte de poids

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Cas clinique 3

• Anamnèse
• 1 sœur de 25 ans colite ulcéreuse
• Perte de 10 lbs en 1 mois
• Dlr abdo
• 8 épisodes de diarrhées par jours avec parfois
  sang

30
Cas clinique 3

• Examen physique
• Atteinte peau
• Arthrite résolue
• Reste normal

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Cas clinique 3

• Dx différentiel chez lenfants gt10ans
• Trauma
• Infectieuxarthrite réactive/ arthrite septique/
  ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite
  transitoire
• Inflammatoire arthrite idiopathique juvénile/
  /Lupus/spondylarthopathie
• Anatomique mx Legg-Calves-Perthes/ glissement
  épiphysaire tête fémorale/ syn fémoropatellaire/
  ostéochondrite/ osgoog-Schlatter
• Tumorales Leucémies/ tumeurs osseuses
• Psychogénique fibromyalgie/ conversion

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Cas clinique 3

• Spondylarthopathie
• Chercher psoriasis (orteils saucisses, pitting),
  mx inflammatoire de lintestin
• Arthrite présente dans 15-20 des mx inflam.
  Intestin. Svnt mono, parfois poly.
• Genou et chevilles
• Lupus
• rash malaire, photosensibilité, arthralgie, hsm,
  ulcère buccal, et plusieurs autres

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Cas clinique 3

• Glissement épiphysaire tête fémorale
• 3?2?
• entre 10 ans et la fin de la croissance
• Obèse et grande taille, hypoT4
• Dlr mécanique hanche/cuisse/genou
• Limitation rotation interne
• Syndrome fémoropatellaire
• Chez lado actif
• Dlr mécanique a/n compartiment fémoropatellaire,
  augmentée montée escaliers, accroupissement et
  flexion prolongée genous
• Crépitements, rabot et préhension positifs

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Cas clinique 3

• Ostéochondrite disséquante
• ? à ladolescence
• Fx os souschondral du condyle fémoral
• Étio trauma vs familiale
• Dx radiographie
• Mx de Osgood-Schlatter
• Épiphysite épine tibiale antérieure
• Ado sportif
• Microtrauma répétés imposés par le tendon
  rotulien à son site dinsertion
• Dlr mécanique région antéroinférieur genou
  gonflement dlreux
• Radiographie

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Cas clinique 3

• Tumorales
• Leucémie
• Tumeurs osseuses primaires
• Bénignes
• Lésion kystique
• Enchondrome
• Malignes
• Ostéosarcome
• pic entre 10 25 ans
• 60 autour du genou
• Sarcome dEwing
• Os plats
• Entre 10 et 30 ans
• Métastases
• rare

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Cas clinique 3

• Fibromyalgie
• Conversion
• Dystrophie neurovasculaire réflèxe
• Adolescente surtout
• Suit trauma ou chirurgie parfois
• Hyperesthésie, signe dysfonction SNA
• Risque perte fonction du memebre
• Référence clinique Douleur

Dx à considérer lorsque les autres causes plus
probables ou dangereuses ont été éliminées
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Cas clinique 3

• Labos/ imagerie
• HLA-B27
• 50 positif si présence de manifestation
  arthritique avec mx inflammatoire de lintestin
• Albumine, culture selles
• Sigmoïdoscopie

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Cas clinique 3

• Dx final arthropathie associée à la colite
  ulcéreuse
• Tx maladie causale
• Suivi pour néoplasie 8 ans après Dx

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Conclusion
lt 3 ans 3-10ans gt10 ans
Trauma X X X
Infectieuse (arthrite/ostéomyélite) X X x
Inflammatoire
Arthrite idiopathique juvénile X X X
Spondylarthropathie X
Lupus X
Dermatomyosite X
Pupura Henoch Schönlein X
Kawasaki x X
Anatomique
Mx Legg Perthes X X
Glissement épiphysaire tête fémorale X
Synovite transitoire x x
Syndrome fémoro patellaire X
Ostéochondrite disséquante X
Osgood Schlatter X
Tumorale
Leucémie X x x
Neuroblastome x X
Tumeurs osseuses x X
Psychogénique
Dlr de croissance X
Fibromyalgie x
40
Des questions????

• MERCI

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Bibliographie

• Dictionnaire de thérapeutique
• pédiatrique de Weber
• Notes de cours de locomoteurs
• Up to date
• Guide pratique médecine interne
• Toronto notes