LES ENDOCARDITES

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LES ENDOCARDITES

• Dr Rémi TANAZACQ
• Cours sage femmes
• Mars 2007

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LES ENDOCARDITES définition

• infections bactériennes atteignant les valves, la
  paroi endocardique et, par extension, le matériel
  étranger intracardiaque.
• Plusieurs types dendocardites sont distingués
  (gravité différente) 
• endocardites sur cur a priori sain,
• endocardites sur valvulopathie native,
• endocardites sur prothèses valvulaires précoces,
  
• endocardites sur prothèses valvulaires tardives.
• groupes de patients plus spécifiques 
  endocardites sur sonde, endocardites des
  toxicomanes, endocardites de lenfant.

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LES ENDOCARDITES - Pathogénie

• nécessite une lésion endothéliale
• ? expose le tissu conjonctif sous-jacent et les
  fibres de collagène.
• ? agrégation plaquettaire activée formation dun
  thrombus plaquettaire friable consolidé par un
  réseau fibrineux.
• ? Lors dune bactériémie, le microorganisme se
  fixe sur la végétation thrombotique et prolifère.
  La végétation augmente de volume, contenant des
  microorganismes au sein dune matrice
  fibrinoplaquettaire

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LES ENDOCARDITES - Pathogénie

• La persistance de germes sexplique par plusieurs
  phénomènes 
• Véritable  milieu de culture  fourni par le
  thrombus
• après multiplication, un nombre élevé de
  bactéries entre dans une phase de repos 
• dans la végétation les polynucléaires sont peu
  nombreux et insuffisants pour permettre une
  défense non spécifique par phagocytose 
• les appositions de couches fibrino-plaquettaires
  forment une  coquille  fibrineuse qui protège
  les germes contre latteinte des antibiotiques.

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LES ENDOCARDITES -Lésions valvulaires

• La lésion valvulaire sont de type
  ulcéro-végétant.
• Les ulcérations vont de la simple échancrure à la
  déchirure totale, en passant par la perforation.
• - secondaires à la fragilisation des tissus par
  les toxines microbiennes
• - elles augmentent en diamètre et en longueur
  formant des masses sessiles ou pédiculées.
  (VEGETATION)
• constituées de plaquettes, de fibrine, de
  colonies bactériennes et de cellules
  inflammatoires.
• les végétations pédiculées sont source dembolies

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LES ENDOCARDITES -Lésions valvulaires valve
aortique bicuspide avec végétation
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Endocardite sur prothèse
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(No Transcript)
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LES ENDOCARDITES -Lésions cardiaques non
valvulaires

• Les autres structures cardiaques peuvent être
  atteintes par
• extension de proche en proche de linfection ou
  par voie
• hématogène (macro- et micro-embolies
  infectantes).
• Les abcès cardiaques
• en rapport avec une contamination microbienne
  directe de lanneau fibreux valvulaire par
  suppuration puis par une extension vers le
  myocarde voisin
• Les péricardites suppurées
• dues à linoculation septique dans le péricarde
  par un abcès fusant à partir des lésions
  valvulaires

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LES ENDOCARDITES -épidémiologie

• en évolution permanente.
• des études de population sont menées
  régulièrement pour réactualiser nos connaissances
  sur lincidence, les données démographiques,
  microbiologiques et évolutives des endocardites.
• Le profil épidémiologique dans les pays
  industrialisés a changé avec la régression du
  rhumatisme articulaire aigu, lallongement de
  lespérance de vie, lapparition de nouvelles
  situations à risque et laugmentation des cas
  nosocomiaux.

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LES ENDOCARDITES - épidémiologie (2)

• incidence 31 cas par million dhabitants.
• Stable dans le temps . Pourquoi alors que mesures
  de prévention sont utilisées? (antibioprophylaxie
  anti-oslerienne des cardiopathies à risque)
• vieillissement de la population avec un nombre
  croissant de valvulopathies dégénératives (alors
  quil y a une importante régression des
  valvulopathies rhumatismales)
• laugmentation des actes diagnostiques et
  thérapeutiques à risque,
• diagnostic plus facile de cas douteux grâce au
  développement de léchocardiographie
• La fréquence des endocardites à Staphylocoques
  est en augmentation constante. (les plus graves)
• La mortalité précoce intrahospitalière tend à
  régresser avec le développement de la chirurgie
  cardiaque de remplacement valvulaire.
• mortalité de 20 à 50 (dépend du terrain, du
  germe, des tares associées) .

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LES ENDOCARDITES - Diagnostic clinique

• souvent difficile car symptômes peu spécifiques
  (retard au diagnostic fréquent)
• La fièvre est quasiment toujours présente.
• si terrain de cardiopathie à risque, le
  diagnostic doit être immédiatement évoqué
• Autres signes altération de létat général avec
  asthénie, anorexie, perte de poids et sueurs
  nocturnes.
• plus rares
• -la splénomégalie
• - faux panaris  dOsler sont des nodosités
  rouges, douloureuses, siégeant au niveau de la
  pulpe des phalanges distales des doigts et des
  orteils.
• -lérythème palmo-plantaire de Janeway.
• -Les tâches cotonneuses de Roth sur la rétine.
• Lauscultation cardiaque peut révéler
  lapparition ou la majoration dun souffle,
  surtout dinsuffisance mitrale ou aortique.

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splenomégalie
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LES ENDOCARDITES - Diagnostic
échocardiographique

• La végétation est typiquement une masse dense
  appendue à une structure valvulaire (le plus
  souvent sur le versant atrial des valves
  auriculo-ventriculaires et le versant
  ventriculaires des valves ventriculo-artérielles)
  ou sur du matériel implanté, oscillante.
• Pour le diagnostic de végétation sur valve
  native, les sensibilité et spécificité de
  léchographie transsophagienne sont meilleures
  que léchographie transthoracique

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Réalisation dune ETO
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Réalisation dune ETO
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(No Transcript)
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LES ENDOCARDITES - Diagnostic échocardiographique

• Les perforations valvulaires aspect de trou
  dans la structure valvulaire associée à une fuite
  en Doppler couleur.
• Les abcès de grande taille sont visualisés sous
  la forme dune zone périvalvulaire vide décho ou
  hétérogène contenant du matériel nécrotique
• La désinsertion de prothèse est évocatrice du
  diagnostic, (caractère récent?- intérêt de
  disposer dun examen échocardiographique de
  référence.
• Les endocardites sur sondes (pacemaker,
  défibrillateur) son de diagnostic difficile.
• La végétation reste laspect échographique le
  plus fréquent mais lendocardite peut se traduire
  par un épaississement de la sonde et
  léchographie peut demeurer normale même en cas
  dendocardite avérée.

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Végétation en ETO
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Abcès cardiaques
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Végétation
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Désinsertion de prothèse
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valve mécanique avec volumineuse végétation qui
gêne le mouvement dune ailette
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LES ENDOCARDITES - Diagnostic microbiologique

• repose sur les hémocultures mais aussi sur les
  cultures de valves ou demboles, les sérologies
  et, pour certains micro-organismes, les
  techniques damplifications géniques.
• Il existe une bactériémie constante qui permet de
  réaliser des hémocultures quelle que soit la
  température du patient. Elles doivent être
  prélevées avant toute antibiothérapie et
  répétées. Le laboratoire de bactériologie doit
  être informé de la suspicion dendocardite
• Quand toutes les hémocultures restent négatives
  après 48-72 heures dincubation, le laboratoire
  doit prolonger leur incubation pour une durée de
  4 semaines et réaliser des colorations
  spécifiques à intervalles successifs ainsi que
  des sous-cultures pour permettre lisolement des
  bactéries à croissance lente.

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LES ENDOCARDITES - Classification diagnostique

• pathologie au polymorphisme clinique important
• pas possible de décrire un tableau clinique
  clair et unique.
• son diagnostic de certitude peut demeurer
  difficile. Les diagnostics par défaut ou par
  excès sont courants.
• pour faciliter le diagnostic de lendocardite, on
  utilise la classification de Dukes

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CLASSIFICATION DIAGNOSTIQUE DES ENDOCARDITES
INFECTIEUSES SELON LES CRITÈRES DE DUKE

• Endocardite certaine
• Critères histologiques
• Micro-organismes démontrés par la culture ou
  l'examen histologique d'une végétation, d'une
  végétation ayant embolisé ou d'un abcès
  intracardiaque, ou
• Lésions histologiques végétation ou abcès
  intracardiaque avec aspect histologique
  d'endocardite évolutive
• Critères cliniques (tels que définis dans le
  tableau ci-après)
• . 2 critères majeurs, ou1 critère majeur et 3
  critères mineurs, ou
• . 5 critères mineurs
• Endocardite possible
• Signes cliniques évocateurs d'endocardite mais ne
  remplissant ni les critères définissant une
  endocardite certaine ni ceux définissant une
  endocardite exclue.
• Endocardite exclue
• diagnostic différentiel expliquant les signes
  cliniques d'endocardite, ou
• disparition des manifestations d'endocardite, en
  l'absence (ou avec moins de 4 jours)
• d'antibiothérapie, ou
• absence de lésions histologiques d'endocardite à
  l'intervention ou à l'autopsie, en l'absence (ou
  avec moins de 4 jours) d'antibiothérapie.

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CLASSIFICATION DIAGNOSTIQUE DES ENDOCARDITES
INFECTIEUSES SELON LES CRITÈRES DE DUKE

• CRITÈRES MAJEURS
• 1) Hémocultures positives
• micro-organisme typique d'une endocardite, isolé
  d'au moins 2 hémocultures
• Streptocoques viridans1, Streptococcus bovis,
  groupe HACEK, ou Staphylococcus
• aureus communautaire ou entérocoque, en l'absence
  de foyer infectieux primitif, ou
• hémocultures positives de façon persistante, avec
  un micro-organisme susceptible de causer une
  endocardite, à condition que
• - les hémocultures soient prélevées à plus de 12
  heures d'intervalle, ou
• 3/3 ou la majorité des hémocultures (s'il en est
  réalisé 4 ou plus) soient positives et que
  l'intervalle séparant la première de la dernière
  soit supérieur à une heure.
• 2) Démonstration de latteinte endocardique
• Échocardiographie montrant des lésions
  caractéristiques d'endocardite
• - masse intracardiaque oscillante, appendue sur
  une valve ou l'appareil valvulaire, ou sur le
  trajet d'un jet de régurgitation, ou sur du
  matériel implanté, en l'absence d'autre
  explication anatomique, ou
• - abcès, ou
• - désinsertion prothétique partielle récente, ou
• Nouveau souffle de régurgitation valvulaire
  (l'aggravation ou la modification d'un souffle
  connu ne sont pas suffisantes).

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CLASSIFICATION DIAGNOSTIQUE DES ENDOCARDITES
INFECTIEUSES SELON LES CRITÈRES DE DUKE

• CRITÈRES MINEURS
• 1) Prédisposition cardiopathie à risque ou
  toxicomanie intraveineuse
• 2) Fièvre 38,0C
• 3) Phénomènes vasculaires embols septiques dans
  un gros tronc artériel, infarctus pulmonaires,
  anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne,
  hémorragies conjonctivales, taches de Janeway
• 4) Phénomènes immunologiques glomérulonéphrite,
  faux panaris d'Osler, taches de Roth, facteur
  rhumatoïde
• 5) Arguments microbiologiques hémocultures
  positives mais ne vérifiant pas la définition
  ci-dessus d'un critère majeurs, ou démonstration
  sérologique d'une infection évolutive due à un
  micro-organisme susceptible de causer une
  endocardite
• 6) Échocardiographie aspect compatible avec une
  endocardite mais ne vérifiant pas la définition
  ci-dessus d'un critère majeur.

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LES ENDOCARDITES - Complications cardiaques

• Linsuffisance cardiaque
• première cause de décès chez les patients
  atteints dendocardite infectieuse
• représente lindication chirurgicale principale.
  
• secondaire aux fuites liées aux destructions
  valvulaires par le processus infectieux..
• la chirurgie ne doit pas être différée pour ne
  pas laisser linfection progresser et entraîner
  des dégâts complexes. Sans intervention
  chirurgicale, la mortalité est de 65 à 90
• Les abcès intracardiaques
• abcès annulaire associée à une plus forte
  mortalité.
• présence est suspectée devant une fièvre
  persistante, des événements emboliques à
  répétition ou lapparition de troubles conductifs
  auriculo-ventriculaires
• nécessitent une approche chirurgicale spécifique
  et urgente.

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LES ENDOCARDITES - Complications extra cardiaques

• Complications neurologiques
• un tiers des patients
• méningite, accident vasculaire cérébral,
  anévrysme mycotique, abcès cérébral
• chirurgie cardiaque problématique en raison du
  risque de saignement majoré par lanticoagulation
  nécessaire au cours de la circulation
  extracorporelle
• Emboles viscérales
• Lensemble des organes peut être le siège dun
  processus embolique.
• abcès et des infarctus spléniques rarement
  symptomatiques, cest surtout la fièvre
  persistante qui fait rechercher un foyer profond
  (scanner)
• atteinte rénale, fréquente
• tableau de spondylodiscite infectieuse ou
  darthrite septique.
• tableau dischémie aigue dun membre
  secondairement à une projection embolique. Un
  anévrysme mycotique peut se développer sur les
  artères périphériques.
• Les endocardites du cur droit sont associées à
  des embolies septiques pulmonaires
  (pneumopathies).

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LES ENDOCARDITES chez lenfant -

• Lhistoire diffère de celle des adultes
• a évolué ces dernières décennies le rhumatisme
  articulaire aigu et ses séquelles valvulaires a
  quasiment disparu au profit des cardiopathies
  congénitales.
• Les cardiopathies congénitales et la chirurgie
  cardiaque représentent les premières causes
  favorisantes dendocardite chez lenfant.
• Les cardiopathies congénitales le plus souvent
  compliquées dendocardites infectieuses restent
  les communications interventriculaires, la
  tétralogie de Fallot et les insuffisances
  mitrales congénitales.

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LES ENDOCARDITES sur sondes intracardiaques

• rare mais grave
• Complication de la stimulation et de la
  défibrillation cardiaque.
• La présence dun syndrome fébrile persistant ou
  dinfections broncho-pulmonaires à répétition
  chez un patient porteur dun stimulateur
  cardiaque doit impérativement faire rechercher
  une endocardite.
• La symptomatologie regroupe un syndrome fébrile,
  des douleurs au site dimplantation, des signes
  infectieux locaux, une atteinte pulmonaire
  (signes cliniques dembolie ou de pneumopathie).

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LES ENDOCARDITES des toxicomanes

• Complication classique de la toxicomanie par voie
  intraveineuse.
• A ladmission, la fièvre est quasi constante. Les
  patients décrivent des douleurs thoraciques et
  une dyspnée.
• Lexamen clinique peut mettre en évidence un
  souffle cardiaque, des signes dinsuffisance
  cardiaque droite, une splénomégalie ou des signes
  en faveur de projections pulmonaires septiques.
• Dans la plupart des cas le traitement médical
  seul est suffisant. La mortalité est relativement
  faible (7).

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LES ENDOCARDITES - Traitement antibiotique

• Les caractéristiques de la végétation
  endocarditique imposent certaines particularités
  dans lantibiothérapie. La végétation contient un
  fort inoculum bactérien et la diffusion des
  antibiotiques y est difficile.
• Il est nécessaire dutiliser des antibiotiques
  ayant une bonne diffusion tissulaire et de
  maintenir des concentrations plasmatiques élevées
  de façon prolongée.
• Limportance de la densité bactérienne,
  lactivité métabolique ralentie des bactéries au
  sein de la végétation peuvent rendre compte dune
  sensibilité in vivo réduite.

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LES ENDOCARDITES - Traitement chirurgical

• Indications
• la majorité des endocardites peuvent guéries par
  lantibiothérapie seule, mais un nombre
  significatif nécessitera une intervention
  chirurgicale.
• Il existe deux grands types dindications
  chirurgicales 
• -les interventions en urgence en phase aiguë
  dinfection pour les endocardites non maîtrisées
  par le traitement médical seul
• -les interventions programmées lorsque les
  séquelles valvulaires sont importantes mais sans
  instabilité hémodynamique.

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Prophylaxie de lendocardite infectieuse

• La prévention de lendocardite infectieuse est
  essentielle en raison de son taux de mortalité.
  Elle repose sur trois données de base 
• la majorité des endocardites infectieuses
  surviennent sur une cardiopathie existante
  connue, ce qui permet de délimiter une population
  à risque 
• une porte dentrée est retrouvée ou présumée deux
  fois sur trois
• la plupart des bactéries causales se répartissent
  en trois groupes de cocci à Gram positif 
  streptocoques non groupables (essentiellement
  dorigine dentaire), streptocoques digestifs et
  staphylocoques.
• Ainsi une antibioprophylaxie ponctuelle peut être
  envisagée dans des situations à risque bien
  définies.
• Soins dentaires, chirurgie urologique, digestive,
  examens invasifs.

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Prophylaxie de lendocardite infectieuse
Cardiopathies à risque nécessitant une
antibioprophylaxie
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Prophylaxie de lendocardite infectieuse
Cardiopathies à risque nécessitant une
antibioprophylaxie
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A retenir

• Endocardite infectieuse ou endocardite dOsler
• maladie rare mais grave
• Survient suite à une bactériémie
• Suspectée quand fièvre souffle cardiaque
• Diagnostic difficile
• Hémocultures répétées et échographie cardiaque
  /- ETO (transoesophagienne)
• Traitement antibiotique adapté au germe et
  élimination de la porte dentrée infectieuse.
• Parfois chirurgie
• Antibioprophylaxie avant un geste chez les
  patients à risque ( cardiopathie valvulaire sous
  jacente)

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BIOPROTHÈSES Valve de Carpentier
Edwards(péricarde Bovin)

• Durée de vie 10 ans
• Pas danticoagulation
• Patient âgé

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PROTHESES MECANIQUES Valve de Starr-Edwards
42
PROTHESES MECANIQUES à double aillettes

• Durée de vie illimitée
• Anticoagulation
• Patient jeunes