Antibiothrapie des endocardites infectieuses

1
Antibiothérapie des endocardites infectieuses
O. Leroy Service de Réanimation et Maladies
Infectieuses CH Tourcoing (Pr G. Beaucaire)
2
Données épidémiologiques générales

• Delahaye F et coll (Arch Mal Coeur 1993 86
  1801-6)
• Etude dans 3 régions françaises Nov 90 - Oct 91
• 415 cas colligés
• 24.3 cas / an / million habitants
• 1350 cas annuels en France
• Endocardites aiguës 40

3
Pathogénie

• Conjonction de 2 phénomènes
• Bactériémie
• Lésions valvulaires sous-jacentes
• Formation dune végétation amas de fibrine
  plaquettes germes sur lendocarde
• Végétation masse infectée, ulcérante et
  végétante, non vascularisée

4
Cardiopathies à risque

• Prothèses valvulaires
• Valves natives lésées
• Insuffisance gt sténose
• RAA mais surtout dégénératives
• Cardiopathies congénitales
• CIV, canal artériel, Fallot
• Valves apparement saines

5
Cardiopathies sous-jacentes
Delahaye Arch.Mal.Coeur 1993861801
6
Localisations valvulaires
Delahaye Arch.Mal.Coeur 1993861801
7
Gestes et situations à risque

• Dentaires avulsions, détartrage, foyers
  chroniques
• ORL
• Cutanés furoncles, brûlures
• Digestifs néoplasie, diverticulose, polype
• Génito-urinaires infections
• Iatrogènes

8
Patients et portes dentrée

• Patients 70 des sujets gt 50 ans
• Portes dentrée
• dentaire 25
• iatrogène 15
• digestive 12.5
• cutanée, ...

Delahaye Arch.Mal.Coeur 1993861801
9
Gestes intra vasculaires

• Navas E et al (ICAAC 1999, Abst 1681)
• 1985-97 - 493 EI - 348 EI sur valves natives
• Facteurs prédisposants
• pacemaker 1.4
• cathétérisme cardiaque 3.8
• En cas de KT
• valves toujours pathologiques
• germes Staph n6, Candida n1, E.faecalis n1
• Intérêt dune asepsie stricte , dune
  prophylaxie ?

10
Endocardites nosocomiales en réanimation

• Gouëllo JP (Int Care Med 200028377)
• 6 ans - 22 cas EI (0.5 admissions)
• Germes Staphylocoque n17, Strepto 2,
  P.aeruginosa n 2, Candida n2
• Porte dentrée KT n 11, Chirurgie n8
• Valvulopathie à risque n 7 (30)
• Mortalité 68 - Mortalité attribuable 36

11
Données bactériologiques

• hémocultures positives 80 à 90
• germes causals
• streptocoques 58
• bucco dentaire en baisse
• digestive basse en hausse
• staphylocoques 20
• iatrogènes
• bacille à Gram - ...

Delahaye Arch.Mal.Coeur 1993861801
12
Corrélations porte dentrée germe
13
Endocardites sur prothèse valvulaire

• Tornos P (Clin Infect Dis 199724381-6)
• 20 ans - 59 cas EIP tardives (gt 12 mois /
  Chirurgie)
• Germes Streptocoques 41, Entérocoques 13,
  Staphylocoques 25
• TT ATB seuls 42 pts
• Mortalité 25
• Staphylocoques 67 des DC
• Streptocoques 5 des DC

14
Réflexions sur les EI nosocomiales

• Traditionnellement, nosocomiale gt 72h/admission
• Etude de 87 cas dEI
• 15 cas EI nosocomiale
• 72 cas EI communautaire
• 23 cas hospitalisation dans les 6 mois précédents
• 49 cas communautaires vrais
• Incidence des EI
• 27 cas / 100 000 patient ans si hospitalisation lt
  6 mois
• 1,1 cas / 100 000 patient ans si communautaire

Ben-Ami R et al. Clin Infect Dis 200438843-50
15
Réflexions sur les EI nosocomiales
Données bactériologiques
Ben-Ami R et al. Clin Infect Dis 200438843-50
16
Manifestations cliniques

• Endocardite subaiguë dite d Osler
• installation progressive en qq semaines
• cardiopathie sous-jacente germe peu virulent
• Endocardite aiguë
• tableau gravissime en qq jours
• coeur sain germe virulent

17
Explorations complémentaires

• Hémocultures
• Echographie cardiaque ETT, ETO
• Autres examens
• Tolérance ECG, Rx Thorax
• Maladie systémique
• Anémie, hyperleucocytose
• CRP et VS
• Immuns complexes circulants
• Hématurie, protéinurie

18
Importance du diagnostic microbiologique (I)
19
Importance du diagnostic microbiologique (II)

• Sérodiagnostics à J3, si HC-
• Chlamydia
• Brucella
• Legionella
• Mycoplasma
• Candida, Aspergillus
• Coxiella burnetii

• Cultures des valves cardiaques
• Envoi initial au labo bactério
• Pot simple stérile
• Pas de formol, ni de Bouin
• 2 pièces ana-path et bactério
• Bactério
• examen direct
• culture

20
Echographie cardiaque

• Par voie trans-thoracique
• un examen négatif nélimine pas le diagnostic
• Par voie trans-oesophagienne
• un examen diagnostic élimine presque le
  diagnostic
• Répétition des examens
• surveillance des végétations
• surveillance des abcès cardiaques

21
Critères diagnostiques

• Critères majeurs
• HC positive ( gt 2)
• Atteinte endocardique (souffle, échographie)
• Critères mineurs
• Facteurs prédisposants
• Fièvre gt 38C
• Phénomènes vasculaires
• Phénomènes immunologiques
• HC ou signes échographiques sans critère de
  certitude

• Diagnostic retenu si
• 2 critères majeurs
• 1 critère majeur et 3 mineurs
• 5 critères mineurs

Durack Am.J.Med 199496200
22
Données cliniques

• Complications évolutives
• Insuffisance cardiaque 30 à 50
• Abcès intracardiaques 15 à 20
• Localisations infectieuses à distance 40
• asymptomatiques
• recherche systématique gt 50

• Indications chirurgicales 25

Delahaye Arch.Mal.Coeur 1993861801

• Millaire Eur. Heart J 199718677

23
Bilan dextension

• Millaire A (Eur Heart J 199718 677)
• 68 EI (Critères Duke)
• Scan cérébral abdo (écho) Scinti si symptômes
• 35 pts (51) lésions à distance
• SNC n23, rate n 7
• Reins n 5, foie n 4
• Poumons n5, os n 4

• Roder BL (Am J med 1997102379)
• 260 EI à S.aureus
• 91 (35) pts complications neurologiques
• Période initiale
• EI mitrale native
• Surmortalité

24
Traitement des endocardites

• Curatif
• Médical
• Antibiothérapie
• Défaillance cardiaque et autres
• Chirurgical
• Valvulaire
• Autres sites infectés
• Préventif

25
Antibiothérapie curative

• Bactéricidie difficile
• inoculum bactérien
• activité métabolique ralentie
• végétation non vascularisée

• Impératifs thérapeutiques
• antibiothérapie adaptée au germe
• antibiothérapie bactéricide
• associations initiales
• antibiothérapie à posologie élevée
• antibiothérapie prolongée

26
Antibiothérapie curative. Surveillance (I)

• Efficacité
• clinique
• apyrexie, décompensation cardiaque, embols
  septiques
• échographique
• tolérance myocardique, abcès, taille des
  végétations ???
• biologique HC??, VS, CRP
• dosages antibiotiques
• taux sériques en vallée des glycopeptides 20 à
  30 mg/l

Guérison non récidive plusieurs semaines après
larrêt du traitement
27
Antibiothérapie curative. Surveillance (II)

• Tolérance
• clinique (allergie...)
• biologique (fonction rénale et hépatique)
• dosages antibiotiques
• taux sériques en vallée des aminosides
• lt 2 mg/l pour genta, tobra
• lt 5 mg/l pour amika

28
Antibiothérapie curative. Schémas thérapeutiques

• Recommandations /- officielles
• Bureau des Consensus de la Société de Pathologie
  Infectieuse de Langue Française (1)
• American Heart Association (2)
• Schémas adaptés germe/germe
• Schémas ne prenant en compte que lendocardite
• localisations secondaires...

(1) Med.Mal.Infect 199222 (suppl. Mars)
370-8 (2) JAMA 19952741706-1713
29
Endocardites streptococciques
30
Antibiothérapie
31
Antibiothérapie des endocardites streptococciques

• Posologie des bétalactamines
• Monothérapie ou association
• Durée de traitement
• durée de lassociation
• durée totale

32
Posologie des bétalactamines
33
Durée de traitement
34
Monothérapie ou association
35
Monothérapie ou association
36
Monothérapie ou association
37
Endocardites staphylococciques

• Sensibilité du staphylocoque à la méticilline
• Sensibilité du staphylocoque à
• aminosides
• fosfomycine
• acide fusidique
• rifampicine
• quinolones ?
• Endocardite native ou sur prothèse, complications

38
Antibiothérapie
39
Cas particulier des EI du coeur droit chez le
toxicomane

• Torres Tortosa M (Eur J Clin Microbiol Infect Dis
  199413559)
• 139 EI chez toxicomane
• 144 germes S.aureus n 119 (82.6), CNS n 8
  , P.aeruginosa n 5
• Si EI tricuspidienne et S.aureus TT ATB court
  oxacilline 2g/24h amikacine 7.5 mg/kg/12h 15
  jours
• 72 patients inclus
• 67 guérison, 4 TT prolongé et 1 DC

40
Antibiothérapie
41
Antibiothérapie
42
Endocardites à bacilles à Gram négatif
43
Endocardites à levures

• Indication chirurgicale quasi impérative
• Traitement médical par amphotéricine B (0.5 à 1.5
  mg/kg/j) /- 5-fluorocytosine (150 mg/kg/j)
• La place des azolés (itraconazole fluconazole -
  voriconazole) reste à définir

44
Endocardites et azolés

• Nguyen MH et Gilbert HM (Clin Infect Dis 199622
  262-7 348-54)
• Comparaison TT médical vs Médico-chirurgical
• Mortalité 40 vs 33
• Possibilité de succès par TT Antifongique seul
  (fluconazole) dans les formes les moins graves
  (pas dembols) ou les plus graves (CI à la
  chirurgie),
• MAIS
• Durée de TT inconnue...

45
Endocardites à Candida sp.

• Intérêt des associations nouvelles
• AmB liposomale (4g) Caspofungine (50 mg/j 8
  semaines) puis Caspofungine (100 mg X 3/semaine
  12 semaines)
• 1 cas dEI native à Candida sp. guérison sans
  chirurgie
• Mais attention
• 1 cas EI prothétique à Candida sp.
• Caspofungine Remplacement valvulaire
• Localisation cérébrale évolutive secondaire

Jimenez-Exposito MJ. Clin Infect Dis
200439e70 Prabhu RM. Clin Infect Dis 2004 39
1253
46
Endocardites à hémocultures négatives
47
Traitement chirurgical

• Indications à la phase aiguë
• Insuffisance cardiaque
• Embols à répétition
• BAV III
• Abcès intracardiaques
• Taille de la végétation
• Echec de lantibiothérapie
• Systématique

48
Traitement chirurgical à chaud

• Endocardites prothétiques et S. aureus
• John MDV (Clin Infect Dis 1998 261302-9)
• 33 patients - Mortalité à 90 jours 42
• Analyse multivariée du pronostic 2 facteurs
  indépendants
• Complications cardiaques OR 13.7
• Chirurgie durant ATB OR 0.05

49
Traitement chirurgical

• Chirurgie non cardiaque
• embolectomie
• évacuation dun abcès
• hématome intra-crânien...
• Indications à la phase chronique
• Insuffisance valvulaire
• Traitement de la porte dentrée

50
Antibiothérapie curative. Particularité de la
chirurgie

• Chirurgie des séquelles de lendocardite RAS
• Chirurgie en phase aiguë
• Durée dantibiothérapie guidée par la culture de
  valve
• négative 15 jours post-opératoires
• positive 6 semaines post-opératoires
• Questions délicates
• durée totale du traitement toujours gt traitement
  dune endocardite native
• chirurgie de plastie culture des végétations si
  possible

51
Traitement de la porte dentrée

• Recherche de la porte dentrée
• guidée par la nature du germe
• dents, colon, IV...
• Traitement de la porte dentrée pendant la phase
  initiale
• sous ATB
• diminution du risque de récidive

52
Traitements associés

• Traitements cardiovasculaires
• Tonicardiaques
• Vasodilatateurs
• Anticoagulants peu recommandés sauf
• Prothèse valvulaire
• Troubles du rythme emboligènes
• Embolie artérielle
• Anti-agrégants plaquettaires (aspirine) CI

53
Prévention des embolies pas aspirine

• Etude randomisée, double aveugle, placebo
• Aspirine à 325 mg/j pendant 4 semaines
• 60 patients traités vs. 55 patients témoins
• Accidents emboliques
• 28,3 vs. 20 (OR1,62 p0.3)
• Accidents hémorragiques
• Total 28,8 vs. 14,5 (OR 1,92 p 0,08)
• Intracrâniens 11,9 vs. 5,5 (OR2,33 p0,3)

Chan KL et al. JACC 2003 42 775-780
54
Données pronostiques liées au patient

• Age 9 DC si lt 40 ans vs 45 DC si gt 60 ans
• Valvulopathie
• Localisation de latteinte native ???
• Native ou prothétique
• Native 20 DC
• Prothétique 39 DC
• lt 60ème jour Post-op 40 à 80 DC
• gt 60ème jour Post-op 20 à 50 DC
• Germe DC gt si Staphylocoques

55
Données pronostiques liées au médecin

• Précocité du diagnostic influence sur
  insuffisance cardiaque
• délai lt 3 semaines 20 dinsuffisance cardiaque
• délai gt 3 semaines 42 dinsuffisance cardiaque
• Efficacité du traitement
• apyrexie lt 10 jours 11 DC
• apyrexie gt 10 jours 28 DC
• Prise en charge médico-chirurgicale gt médicale
  isolée ?

56
Conclusion

• Endocardite une des pathologies infectieuses
  dont le traitement est le mieux codifié

• pas de place pour limprovisation !!!
• intérêt du diagnostic microbiologique
• intérêt dune concertation entre cardiologue,
• infectiologue, chirurgien, anesthésiste et
  microbiologiste.

57
Conclusion

• Antibiothérapie parfois inefficace
• foyer primitif non maîtrisé
• localisations secondaires
• rapidité dévolution de linfection

• Traitement chirurgical salvateur et urgent
• endocardite à levure
• endocardite staphylococcique

58
Prophylaxie

• Cardiopathies à risque
• Situations à risque
• Schémas prophylactiques

59
(No Transcript)
60
Cardiaque à risque
Cardiaque à haut risque
Gestes bucco-dentaires
-
toutes les interventions autorisées (
cf supra)
Gestes ORL
-
Amygdalectomies,
adenoïdectomies
-
Intubations
naso-trachéales
Gestes gastro-intestinaux
-
Dilatations oesophagiennes,
sclérothérapie de
varices oesophagiennes, traitement
Idem
endooesophagiens par laser.
Cholangiographie rétrograde
-
Côlonoscopies et
rectosigmoidoscopies sur
côlonoscopies et
rectosigmoidoscopies
lésions cancéreuses
lithotrities
-
Intervention sur appareil infecté
(colectomie, cholecystectomie....)
Gestes
uro-génitaux
-
Manoeuvres instrumentales
urétéro-
pyélocalicielles
- Interventions et biopsies sur prostate et voies
urinaires
Gestes cutanés
-
Geste sur tissu infecté
61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
(No Transcript)
64
Situations voisines ou nouvelles

• Stents intra-coronaires
• Pace maker
• Défibrillateurs implantables

65
Stents

• Leroy et al (Cath Cardiovasc Diagn
  199639168-70)
• Rôle majeur des Stents en pathologie coronaire
• Rareté des infections sur Stents mais gravité
• ligature coronaire pontage...
• Nécessité dune technique chirurgicale
• Salle de KT propre
• Habillement du cardiologue
• Technique vasculaire irréprochable

66
Défibrillateurs implantables

• Kew K et al (CID 199827265-9)
• Incidence 2.2 à 7.2
• Facteurs de risque
• remplacement du générateur vs primo implantation
• mise en place chirurgicale vs trans-veineuse
• Traitement
• explantation de tout le matériel
• antibiothérapie gt 4 semaines et réimplantation

67
Pace maker

• Almirante et al. (ICAAC 1999 Abst 1678)
• 1989-98 - 2486 PCM
• 82 infections liées (3.3)
• 43 loge du boîtier ou sonde
• 39 bactériémie /- endocardite
• Staphylocoques 60
• TT ablation du matériel, antibiothérapie et
  réimplantation ...