Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales

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Bienvenue à la 1ère journéede la Commission
Addictions  Tabagisme et grossesse  
Clinique Jules Verne Maison de la Naissance Jeudi
1er mars 2007
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Conséquences du tabagisme pendant la grossesse
B. BRANGER, RSN, Mars 2007
1ère Journée  Addictions et grossesse  Réseau
Sécurité Naissance Naître ensemble des Pays de
la Loire
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Définitions Tabagisme

• Inhalation de fumées de tabac
• Cigarettes et autres produits fumés
• Combien ?
• gt 1 cigarette/ jour
• gt 10 cigarettes/ jour
• gt 20 cigarettes/ jour
• Quel moment de la grossesse ?
• Avant et début malformations ?
• 3ème trimestre placenta, croissance foetale
• De manière..
• active femme enceinte fumeuse
• passive entourage
• Familial
• Professionnel
• Environnement
• Produits incriminés pour la mère et le foetus
• Substances toxiques de linhalation femme et
  foetus

Pas de données dans le RSN
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Epidémiologie du tabagisme

• INSERM 2003
• Avant la grossesse dépend de lâge ? 35 de
  40 à 25
• Pendant la grossesse 20

36
22
5
Taux selon la mesure du CO
10
22
17
38
11
62
6
Proportions de fumeuses selon lâge
Baromètre Santé-Jeunes 2005 INPES - OFDT
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Le tabac est  social 

• Facteurs liés au tabagisme
• Atcd familiaux (mère en particulier)
• Age, milieu social, obésité
• Autres addictions

Fumeurs réguliers OFDT 2005
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Comment faire la preuve dune conséquence pour la
santé de la mère et du bébé ?

• Différentes sortes détudes
• En population
• Dossiers de soins obstétrico-pédiatriques
• Exposés et non-exposés
• Fumeuses versus non-fumeuses ? différences détat
  de santé
• Cas-témoins
• Exemple RCIU versus eutrophes ? rôle du tabac
• Pas denquêtes randomisées
• Etudes expérimentales sur les animaux
• Indices utilisés
• Importance du risque
• Risque relatif (RR) en population et odds rations
  (OR) dans les études cas-témoins
• Nombre de cas attribuables ou évitables
• Risque ou nombre attribuable (RA)
• Attention
• Différence significative ou non
• Fréquence de la maladie ? Importance du risque

Effet du sevrage ?
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Calcul dun odds ratio (enquête cas-témoins)
Odd RCIU a/c Odd Témoins b/d
OR (ac)/(bd) ad/bc
Intervalle de confiance à 95 Comprend 1 ?
relation NS Ne comprend pas 1 ? relation S (plt
0.05)
OR gt 1 de 1 à ? exposition liée positivement
à la maladie OR lt 1 de 1 à 0 exposition liée
négativement à la maladie
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Calcul dun odds ratio dans une étude cas-témoins
AHA - Malik S Nov 2006
1 mois avant la grossesse et pendant le 1er
trimestre
OR (192 x 368) / (374 x 123) 1.54 IC à 95
1.16 2.03
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Risque relatif
Exemple fictif basé sur le nombre de naissances
en Pays de la Loire avec un RR de 1.16
Fréquence de la maladie 80 / 40 000 2 pour
mille Fréquence du tabac 8 000 / 40 000 20
Risque chez les fumeuses 18/8 000 2.25 pour
mille Risque chez les non-fumeuses 62 / 32 000
1.94 pour mille RR RF / RNF 2.25 / 1.94
1.16
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Risque relatif et risque attribuable part due
au tabac
RApop 3/80 4 RAexpo 3/18 17
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Causalité en médecine tabac / grossesse

• Etudes bien faites et tests de comparaisons
  significatifs
• Risque de se tromper faible (mais pas nul)
• RR ou OR significativement différents de 1
• Effet-dose ? nombre de cigarettes ? ?
  conséquences
• Le lien est-il causal ?
• Elimination des biais pour le facteur
  dexposition
• Mémoire, déclaration si facteur déclaratif
• Mesure si facteur mesurable
• Tenir compte des facteurs de confusion
• Autres facteurs qui pourraient expliquer et
  lexposition et la maladie
• Âge, alcool, autres addictions, milieu social,
  surveillance grossesse
• Obésité
• Appariement dans létude
• Ajustement analyse multivariée
• Importance du risque et fréquence de la maladie
  en question
• Alors, à propos dun cas .. (exemple vu)

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Effets avant ou au début

• Infertilité (fréquent 5 des mères)
• Féminine
• Liens avec les difficultés des PMA RR 2.7 à
  4.2
• Fausses couches spontanées RR 1.6 à 2.0
• Masculine
• GEU (fréquent 2 des grossesses)
• RR de lordre de 1.5 à 4 selon le nbre de
  cigarettes (effet-dose)
• 35 des GEU sont attribuables au tabac
• Malformations
• Le taux  naturel  de malformations 1 à 2
• Le tabac a un rôle
• Fentes labiales (1 pour 500 naissances 80 en
  PdL) OR de 1.1 à 1.9
• Craniosténoses (1 pour 2000 naissances 20 en
  PdL) OR 1.2 à 1.9
• Doute et sans doute des RA très faibles
• Gastrochisis et malformations des membres

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Tabac et sexe de lenfant à venir
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Effets pendant la grossesse (1)

• Prématurité (fréquente à 6 )
• RR de 1.2 à 2.1 selon lâge de la mère et en
  ajustant sur dautres facteurs
• Risque attribuable rarement communiqué (calculs
  personnels)
• 24 de la prématurité lt 37 SA est attribuable au
  tabac
• 30 de la prématurité lt 32 SA -------------------
  ---------
• Rupture prématurée des membranes (1 )
• RR 2 avant 37 SA (RSN 17 des RPM)
• RR 3 avant 34 SA (RSN 28 des RPM)
• Mécanisme PAF et prostaglandines,
  chorio-amniotites, vaso-constriction..
• Baisse du risque en cas darrêt du tabac

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Effets pendant la grossesse (2)

• Hématome rétro-placentaire (0.6 )
• RR 2 avec effet-dose
• RA de 15 à 25 HRP dus au tabac
• Placenta praevia (0.5 )
• RR 2 à 3 sans effet-dose
• Morts in utero (5 pour 1000 naissances hors IMG)
• RR 1.6 à 1.1 selon lâge gestationnel
• RA 7 à 10 MFIU dues au tabac
• Baisse de lHTA et de la pré-éclampsie
• RR 0.60 à 0.50
• RA baisse de 35

• Vaso-constriction
• CO
• Nicotine
• Autres facteurs
• Cadmium
• Sous-alimentation
• .

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Effets à la naissance

• RCIU (5 à 10 selon les définitions)
• RR 2 à 5 selon quantité fumée RA 35
• 200 grammes de moins et 1 cm de moins
• Surtout tabac du 3ème trimestre 20 de RCIU
• Effet-dose - 100 g pour lt 5 ciga. À 400 g
  pour gt 20 cigarettes
• 1 ppm CO ? baisse du PN de 10 à 30 g
• Rattrapage dans les 2 ans
• Hémorragie de la délivrance (2 à 5 selon déf.)
  ??????
• Etude 2002 à Robert Debré 20 000 grossesses
• 44 cas dHPP (2 ) pas de mention du tabac
• Baisse inhalation méconiale ?
• Dépression post-partum ?
• Pas de lien prouvé avec
• Césarienne ? si gt 10 cigar et ? si lt 10 cigar ?
• Apgar
• pH au cordon

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Effets ftaux directs (1)

• Retentissement immédiat
• Cardio-vasculaire après une cigarette
• Tachycardie
• Baisse perfusion et vaso-constriction (nicotine)
• Mouvements ftaux
• Hyporéactivité ftale après le  shoot 
• Baisse globale des MAF (CO)
• Hypoxémiant (CO)
• HbCO pouvant être supérieurs à 5
• Adulte intoxication aigue gt 5 et gt 10
  pour le fumeur
• Respiratoire
• Maturation accélérée !
• Baisse des mouvements respiratoires
• Système nerveux central probable
• Médiateurs chimiques (nicotine)

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Effets ftaux directs (2)

• Retentissement à moyen et long terme
• Allaitement maternel (pas de lien causal)
• Décision et durée
• Encourager
• Mort subite du nourrisson ? preuves suffisantes
• RR 2.86 pour un effet pendant la grossesse
• RR 3.93 après la naissance
• Cryptorchidie
• Pour de fortes consommations ?
• Développement cérébral
• PC, troubles cognitifs (du comportement),
  troubles attention
• Problèmes de la preuve (animal) et des facteurs
  de confusion
• Obésité et diabète de type 2, HTA adulte..
• Pathologies respiratoires
• Rôle de lexposition in utero

Preuves Insuffisantes Facteurs De confusion À
prendre En compte
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Et le tabagisme passif ?

• Il sagit du tabagisme passif subi par la femme
  enceinte..
• Beaucoup deffets sont dose-dépendants
• Il existe donc un lien (RR peu calculés)
• Possible avec tous les critères déjà vus
• Plus faible
• Plus difficile à mettre en évidence
• Plutôt lié au CO (intérêt de la mesure)
• Par exemple
• Risque de fausse couche, de prématurité
• PN - 50 g en poids de naissance
• Le tabagisme ftal est aussi un tabagisme passif

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Et si la mère arrête de fumer ?

• Comparaison entre
• Femmes qui continuent à fumer
• Femmes qui arrêtent
• Selon le trimestre
• Sans tabagisme passif
• Peu détudes
• Si RA 30 , est-ce que lon réduit de 30 en
  cas de sevrage tabagique ?
• Etudes sevrage ? même risque que les
  non-fumeurs
• Mais pas sur tout facteurs de confusion ?
• British Medical Association 2006
• Arrêter de fumer diminue tous les risques
• En particulier le risque de RCIU et de prématurité

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Réseau de périnatalité sans tabac ?