INTRT DES SCORES DE GRAVITE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES

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INTÉRÊT DES SCORES DE GRAVITE DANS LA PRISE EN
CHARGE DES PNEUMONIES

• Virginie Hincky
• DU de thérapeutiques anti infectieuses
• Grenoble- 1er Mars 2007

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DECISIONS THÉRAPEUTIQUES?
POURQUOI?

• SCORES DE
• GRAVITE

QUEL SCORE?
HOSPITALISATION?
LIMITES?
3
POURQUOI
4
(No Transcript)
5
UNE PATHOLOGIE GRAVE
6

• Globalement 10 des pneumonies hospitalisées
  décèdent
• 17500 DC/an en France, 95 après 65 ans,
  majorité S.pneumoniae
• lt 3 pour PAC ambulatoires
• 25 à 40 pour PAC en USI
• 30 à 40 des pneumonies nosocomiales
• 35 chez les patients vivant en institution

RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ EN CIBLANT DES
POPULATIONS À RISQUE?
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NÉCESSITÉ DE CLASSIFICATION CAR PNEUMONIE
PATHOLOGIE HÉTÉROGÈNE
8
HÉTÉROGÉNÉITÉ ENTRE PAYS
9
ÉTIOLOGIES HÉTÉROGÈNES Fréquence des germes
isolés en fonction des catégories de pneumonies
LIEN SCORE DE GRAVITE/ÉTIOLOGIE? AIDE À LA
DÉCISION THÉRAPEUTIQUE?
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Une pathologie coûteuse, exemple des USA
REDUCTION DES HOSPITALISATIONS REDUCTION DES
COÛTS
5,6 millions cas/an
4,5 M ambulatoires
1,1M hospitalisés
0,4 milliards de
8 milliards de
11
Donc

• Intérêt individuel
• schémas thérapeutiques basés sur une
  catégorisation des patients (hospitalisés/ambulato
  ires, réa/médecine)
• Triage
• Aide à la décision thérapeutique
• Amélioration du pronostic?
• Intérêt collectif
• études cliniques (homogénéité)
• Diminuer les coûts

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QUEL SCORE?
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Intérêt potentiel des scores dans la prise en
charge des PAC
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4 SCORES DE GRAVITE

• Score de FINE (Pneumonia Severity Index)
• British Thoracic Society (BTS) CURB 65 ou CRB 65
  (score simplifié)
• American Thoracic Society (ATS)

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HISTORIQUEMENT
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• January 23, 1997 336 (4) 243-250
• Analyse multivariée du risque de mortalité à 30
  jours 14199 pts

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(No Transcript)
18
Score de Fine II
19
Score de Fine II
Fine et coll. New. Engl. J. Med 1997 336
243-250
20
Score de la BTS (British Thoracic Society)
Un patient présentant au moins 2 de ces 4
facteurs multiplie par 36 le risque de mortalité
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Score CRB 65 (CURB 65 simplifié)
Ce score est utilisable en ville (si 0 critère
traitement ambulatoire possible, 1 critère
évaluation à lhôpital)
Lim WS et al. Thorax 200358377-82
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Score de lATS (American Thoracic Society-révisé
en 2001)
La présence de 2 critères mineurs ou dun critère
majeur prédit la nécessité dune admission en
soins intensifs avec une sensibilité de 78 ,
une spécificité de 94 , VPP 75 et VPN 95
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Comparaison des 3 scores

• Des études aux résultats contradictoires

24
Aujesky D et al. Am J Med. 2005 118 384-92

• Étude prospective
• 3181 PAC de 32 SAU
• Mortalité à J30
• Comparaison du pouvoir discriminant des scores
  pour tenter de prédire la mortalité, comparaison
  de leur justesse avec Se, Sp, VPP

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(No Transcript)
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A prospective comparaison of severity scores for
identifying patients with severe community
acquired pneumoniae reconsidering what is meant
by severe pneumoniae

• Buising KL et al. Thorax. 2006 May 61(5)419-24
• Comparaison des 3 scores/ mortalité, admission
  SIU, VM et/ou inotropes.
• Prospectif, 392 PAC au SAU
• Fine bon score pour tous les items
• ATS meilleur pour nécessité dadmission en USI
• BTS meilleur score pour prédire amine et VM

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Etiology of Community-Acquired Pneumoniae (CAP)
and usefulness of Pneumoniae Severity Assessments
for predicting Need ICU admission in Australia

• Charles Pgp. L-706- ICAAC 45th Dec 2005
• 360 PAC
• Fine gt ATS et BTS pour prédire la sévérité des
  PAC 68 des admissions en USI prédites par des
  score de Fine IV et V
• 44 pour BTS et 29 pour ATS

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EN RÉSUMÉ
XV ème Conférence consensus SPILF. Mars 2006
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LES INTERETS ET LES LIMITES DU SCORE DE FINE
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Le score de Fine

• Est-il applicable en pratique quotidienne?
• En médecine générale?
• Aux SAU?
• Est-il fiable pour décider de ne pas
  hospitaliser? Dhospitaliser?
• Ce que le score de fine ne dit pas
• Aide à la décision thérapeutique?

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Évaluation au CH Annecy

• Étude rétrospective sur dossiers informatisés du
  SAU et retour au dossier des services après tri
  informatique sur diagnostic Principal (CIM10)
  appartenant au groupe pneumonie
• Critère diagnostique Rx pulm avec double
  lecture indépendante (radiologue et clinicien)
• Saisie sur épi info des items dune fiches de
  saisie prédéfinie

Gaillat. MMI 20023219-27
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34995 admissions
13 nosocomiales
253 PA
240 PAC
45 dossiers exclus
195 dossiers retenus
36 exclusions
Double lecture
149 CAP incluses
99 avec les éléments permettant le calcul de
score La fréquence cardiaque est la donnée la
fréquemment manquante
33
Résultats
En cas de décès Se 100 Sp 36, VPP 19,
VPN 100 Admission réa Se 93.3 Sp 42,
VPP 44,1, VPN 93,5
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Conclusions

• Score applicable (rôle positif du dossier
  informatisé)
• Validation du score dans une pratique non
  américaine
• Persistance des données manquantes
  simplification?

35
Cas N1

• Femme, 44 ans
• Sans ATCD
• Admission à J 3 dun traitement par amoxicilline
  (1gx3) prescrit pour fièvre depuis 6 jours et
  crépitants base G
• 385, asthénie, FR 24/min, pouls 115/min, TA
  13/7, SaO2 93

36
(No Transcript)
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Les données biologiques

• NFS leucocytes 5,4 G/L,
• Hb 105 g/L (contre 140 la semaine
  précédente)
• Iono normal
• BT 42 ?mol/L

38
Score de Fine 34

• Théoriquement, traitement ambulatoire mais
• Durée évolution avant admission
• Echec traitement bétalactamine
• Hémolyse?
• Nécessité dinvestigations complémentaires
• gt HOSPITALISATION

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Finalement

• Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae
• Aggravation rapide
• - Majoration de lanémie à 60 g/L
• Insuffisance rénale
• Aggravation clinique et radiologique
• Séroconversion

40
Le score de Fine est il fiable pour décider de ne
pas hospitaliser?

• Étude prospective, 533 PAC consécutives,
• Adultes sans immunodépression sévère
• Tous avec ? 1 critères dadmission age ? 70 ans,
  ins respira aiguë (PaO2 lt 60 mmHg ou PaO2/FIO2 lt
  300, pleurésie, atteinte multilobaire ou
  bilatérale, épanchement, choc, comorbidités BPCO,
  etc, suspicion de pathogène à haut risque, Lp,
  anaérobies,BG-

Roson B Clin Infect Dis 200133158-65
41
Le score de Fine II nest pas un score
dhospitalisation
Roson B Clin Infect Dis 200133158-65
42
CHEST 2003 124121124)
43
Eur Respir J 2003 21 695701.
44
Évolution en fonction des classes de risque
45
Quels patients avec une faible score sont
potentiellement à hospitaliser ?
46
Prise en charge et évolution dans les faibles
scores avec un argument dhospitalisation
Il sagit bien de patients différents en terme de
prise en charge et dévolution
47
Prise en charge

• Étape 1  recherche de conditions préexistantes
  compromettant le succès du traitement
  ambulatoire  instabilité hémodynamique,
  décompensation dune comorbidité préexistante
  nécessitant lhospitalisation, hypoxémie aiguë,
  problèmes dordre sociaux ou psychiatriques, et
  incapacité à labsorption dun traitement per os
• Étape 2  calcul du score PSI  patients classes
  I et II traitement en ambulatoire
  (Recommandation de grade A)
• Si score PSI III hospitalisation
  (Recommandation de grade A)

15e Conférence de Consensus en Thérapeutique
Anti-infectieuse
48
Réanimation
En dehors de la réanimation
Score ATS /FINE
Hospitalisation
III, IV, V
Score FINE /- CRB 65
I, II
Score FINE /- CRB 65
PAC en ville
Oui
Oui
Non
Ville
Signes Vitaux(PA, FC, FR saturation) ?
Comorbidité ?
Âge lt 50 ans ?
Score FINE I
Oui
Non
Non
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Lien score de Fine et pathogène?

• Charles pgp. L-706. ICAAC 45th- Dec 2005
• Australie- 360 pneumonies- doc bactériologique
  41

50
Ce que le score de Fine ne dit pas
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Pronostique des PAC lié au délai dinstauration
de lantibiothérapie
Pneumonies graves prises en charge en réanimation
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Et les hémocultures , un signe de gravité?

• Chawla . L-465, 43 rd Annual ICAAC- Sept 2003
  120 pneumonie à pneumocoque

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Fine, une aide à la décision thérapeutique?
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• Antibiothérapie probabiliste des PAC présumées
  bactériennes en ambulatoire (FINE I-II-III)

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• Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères
  hospitalisées (SAU, service de médecine) Fine IV

56

• Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères
  (Unités de soins intensifs ou réanimation) Fine
  V

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IMPACT DU RESPECT DES RECOMMENDATIONS
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(No Transcript)
59
CONCLUSION

• Le pronostique peut être apprécié par ces scores
  mais le médecin peut intervenir (positivement ou
  négativement) par ses choix
• Spectre dantibiothérapie
• Délai dinstauration de lantibiothérapie
  (réanimation)
• etc