Infections maternoftales

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Infections materno-ftales

• Dr Jacques Hubert

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Introduction

• Les maladies infectieuses maternelles peuvent
  affecter l'état de santé du ftus par
  transmission de l'agent infectieux.
• Mais les conséquences de la maladie maternelle
  peuvent également retentir sur le déroulement de
  la grossesse.
• La maladie maternelle est souvent peu
  symptomatique ou infra clinique.

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Modalités de l'infection

• Infection anténatale date
• Infection en période embryonnaire (3 premiers
  mois).
• Durant les premières semaines de la grossesse une
  infection sérieuse peut entraîner la mort in
  utéro.
• Si l'embryon survit il peut présenter des
  malformations (embryopathies) dont le type et la
  gravité sont fonction de la date de l'agression
  infectieuse.
• De plus l'agent causal peut persister dans
  l'organisme et déterminer une ftopathie (virus
  de la rubéole).
• Infection en période ftale (du 4èmeau 9ème mois)
• accouchement prématuré et/ou ftopathie

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Modalités de l'infection

• Infection anténatale voies de linfection
• Infection hématogène
• La mère présente une infection contre laquelle
  elle n'est pas immunisée (bactérienne, virale, ou
  parasitaire).
• L'infection maternelle est souvent latente.
• Elle ne se propage pas obligatoirement à l'enfant
  (toxo. 40).
• Quand elle se propage à l'enfant,
• l'agent infectieux véhiculé par le sang atteint
  le placenta, et passe dans la circulation de
  l'enfant
• déterminant des lésions placentaires (dont la
  reconnaissance est utile au diagnostic
  d'infection du nouveau-né).

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Modalités de l'infection

• Infection anténatale voies de linfection
• Infection ascendante
• la mère présente un foyer d'endométrite, souvent
  latent.
• De ce foyer, l'infection gagne le liquide
  amniotique au travers des membranes,
• le ftus s'infecte en déglutissant ou en inhalant
  ce liquide.

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Modalités de l'infection

• Infection anténatale voies de linfection
• Infection directe
• Une amniocentèse septique va entraîner
  l'infection amniotique,
• et à partir de là linfection du ftus.

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Modalités de l'infection

• Infection pernatale date
• Entre le début du travail et la fin de
  l'expulsion.
• Infection pernatale origine de l'infection
• Les germes responsables se trouvent dans les
  voies génitales maternelles.
• Ils peuvent déterminer une infection locale ou
  générale.
• L'infection ne se révèle parfois qu'après
  l'accouchement.

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Modalités de l'infection

• Infection pernatale voies de linfection
• Infection ascendante
• Peut se produire avant même la rupture des
  membranes (les germes vaginaux infectent de
  proche en proche le pôle inférieur de l'uf en
  déterminant des lésions inflammatoires des
  membranes, puis infectent le liquide amniotique)
  
• elle se produit surtout après la rupture des
  membranes (rupture secondaire à des lésions
  inflammatoires) les germes vaginaux infectent le
  liquide amniotique et de là le ftus.
• L'infection ftale est d'autant plus à craindre
  que la rupture des membranes s'est faite plus tôt
  avant l'expulsion.

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Modalités de l'infection

• Infection pernatale voies de linfection
• Infection au passage de la filière génitale
• Par déglutition ou inhalation de particules
  septiques.
• Par voie cutanéo-muqueuse.

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Modalités de l'infection

• Infection postnatale origine de linfection
• Environnement humain
• Les personnes en contact avec le nouveau-né
  (mère, personnel hospitalier).
• Les personnes se trouvant dans le même local
  (autres nouveau-nés de maternité).
• Infection transmise par voie aérienne, digestive
  ou autre.
• Environnement matériel
• Le matériel servant aux soins du nouveau-né peut
  être infecté.

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Modalités de l'infection

• Infection postnatale voies de linfection
• La porte d'entrée de l'infection peut être
• aérienne,
• digestive,
• cutanée ou muqueuse.

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Circonstances du diagnostic en raison d'une
  infection maternelle (même si le nouveau-né est
  asymptomatique).
• L'infection maternelle peut être
• certaine,
• ou simplement suspectée (fièvre maternelle dans
  les jours précédant ou suivant l'accouchement).
• Cette infection peut être
• bactérienne,
• virale,
• parasitaire.
• Elle peut être généralisée ou localisée.

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Circonstances du diagnostic en raison du
  climat de la naissance.
• On redoutera une infection devant
• une rupture des membranes depuis plus de 12 à 24
  heures,
• un liquide amniotique teinté, ou "purée de pois",
  et/ou d'odeur fétide,
• un aspect pathologique du placenta et/ou des
  membranes et/ou du cordon ombilical,
• un accouchement anormalement long,
• une réanimation du nouveau-né faite dans des
  circonstances d'asepsie douteuses.

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Circonstances du diagnostic en raison du
  tableau clinique.
• toute manifestation anormale doit, chez le
  nouveau-né, faire discuter la possibilité d'une
  infection.

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Éléments du diagnostic
• Données fournies par l'enquête anamnestique
• Ces données font rechercher systématiquement une
  infection si le nouveau-né est asymptomatique
• elles étayent le diagnostic d'infection si le
  nouveau-né présente des manifestations cliniques.
• Faits s'étant produits durant la gestation
• notion d'infection maternelle certaine ou
  possible,
• notion de manuvres abortives

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Éléments du diagnostic
• Données fournies par l'enquête anamnestique
• Faits s'étant produits ou révélés lors de
  l'accouchement
• rupture des membranes depuis plus de 12 heures,
• anomalies du liquide amniotique, du placenta, du
  cordon, des membranes,
• longueur de l'accouchement,
• prématurité inexpliquée, retard de croissance
  intra-utérin inexpliqué.

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Éléments du diagnostic
• Données fournies par l'enquête anamnestique
• Faits s'étant produits ou révélés après
  l'accouchement
• notion d'infection maternelle du post-partum,
• infection patente dans le personnel hospitalier,
• infection chez les nouveau-nés de la même
  nurserie,
• notion de manuvres et d'investigations multiples
  (réanimation, cathétérisme),
• notion (chez le nouveau-né lui même) d'une anoxie
  et/ou d'une acidose qui favorisent la survenue
  d'une infection.

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Éléments du diagnostic
• Données fournies par la clinique
• Les modifications de l'aspect général et du
  comportement
• souvent révélatrices, elles peuvent être
  discrètes, donnant l'impression que le nouveau-né
  ne va pas bien
• elles peuvent manquer
• parfois elles sont marquées et d'emblée
  évocatrices.
• Peuvent être brutales, réalisant un état de choc
  
• teint gris, cyanique, avec allongement du TRC
• les extrémités sont froides et cyanosées,
• la respiration est rapide et superficielle,
• le pouls est filant et accéléré,
• la température centrale est souvent basse.

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Éléments du diagnostic
• Données fournies par la clinique
• Les modifications de l'aspect général et du
  comportement
• Plus souvent, les modifications sont
  progressives,(en qqs jours),
• l'enfant refuse de boire ou boit plus mal, vomit
  quand on le force, présente parfois de la
  diarrhée l'abdomen se ballonne
• le teint devient gris,
• la courbe pondérale s'infléchit ou se casse
  brutalement
• la température est élevée ou au contraire basse
• l'enfant gémit spontanément ou quand on le prend
  
• il présente une somnolence anormale, et/ou une
  agitation intermittente.

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Éléments du diagnostic
• Données fournies par la clinique
• Les modifications cutanées
• Inconstantes.
• Ictère fréquent, précoce (apparition avant la 24e
  h. de vie), de durée anormale,
• hépatomégalie et/ou splénomégalie,
• signes biologiques d'hépatite et/ou d'hémolyse.
• On peut également observer des éruptions diverses
  
• macules, papules, érythèmes, pustules, bulles,
  purpura
• des dèmes ou un sclérème
• une infection ombilicale.

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Éléments du diagnostic
• Données fournies par la clinique
• Les manifestations viscérales
• Les manifestations respiratoires traduisent une
  infection respiratoire, ou une acidose
  métabolique, ou une atteinte cérébrale.
• polypnée,
• apnée,
• tirage.
• Les manifestations neurologiques traduisent une
  méningite ou une méningo-encéphalite, ou des
  désordres humoraux.
• troubles de la conscience,
• convulsions,
• troubles du tonus,
• anomalies des réflexes archaïques.
• L'hépatosplénomégalie est non pathognomonique
  d'infection.

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Éléments du diagnostic
• Données fournies par les examens complémentaires
• Certitude d'infection localisée (bénigne)
  conjonctivite, omphalite, infection mammaire.
• Dans ces cas les examens peuvent être réduit au
  minimum (hémogramme, prélèvement local s'il est
  possible)
• Suspicion d'infection viscérale ou générale.
• Il faut alors recourir systématiquement à divers
  examens complémentaires.

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Éléments du diagnostic
• Les examens complémentaires (de présomption)
• L'hémogramme
• hyperleucocytose (gt 25000) avec polynucléose
  neutrophile
• leucopénie (lt1000) avec myélémie (gt10)
• anémie, et thrombopénie, sont aussi en faveur
  d'une infection.
• PCR et fibrinogène protéine C réactive.
• L'étude de l'équilibre acido-basique et
  électrolytique
• acidose métabolique, hypoglycémie, hypocalcémie.
• Étude de la crase sanguine
• hépatite et/ou une coagulopathie de consommation.
• La radiographie pulmonaire (systématique quand il
  existe des signes respiratoires)
• La ponction lombaire (systématique en présence de
  signes neurologiques).

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Éléments du diagnostic
• Les examens complémentaires (de certitude)
• L'identification de l'agent causal se fait sur
  des prélèvements dont la nature est variable
  selon l'agent infectieux.
• infection bactérienne suspectée
• le germe est recherché dans le sang par
  hémoculture,
• dans le LCR par ponction lombaire,
• dans le liquide gastrique
• dans les urines.
• On recherchera également le germe chez la mère
  (sang, urines, voies génitales, placenta)
• Quand une infection virale est suspectée,
• le virus est recherché dans le nez, le pharynx,
  le LCR, les selles, les urines.

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Éléments du diagnostic
• Les examens complémentaires (de certitude)
• Les réactions sérologiques
• Doivent être interprétées en fonction de
  l'évolution des anticorps tant chez la mère que
  chez l'enfant.
• L'infection maternelle (1ère infection) fait
  apparaître chez la mère des anticorps de type IgM
  puis IgG.
• Seuls les IgG traversent le placenta pour gagner
  la circulation de l'enfant.
• Les IgG disparaissent entre le 3ème et le 6ème
  mois de vie postnatale.
• Si l'infection est transmise à l'enfant in utéro,
  il synthétise (à partir du 4ème mois) des
  anticorps de type IgM.
• La synthèse des anticorps de type IgG est nulle
  ou négligeable in utéro et ne se produit de façon
  appréciable qu'après la naissance.

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Diagnostic de l'infection néonatale

• Éléments du diagnostic
• Les examens complémentaires (de certitude)
• Les réactions sérologiques
• Si l'infection n'a été que maternelle
• l'enfant n'a dans son sérum que des anticorps de
  type IgG (qui disparaîtront avant l'âge de 6
  mois).
• Si l'infection a été à la fois maternelle et
  ftale
• le nouveau-né présente dans son sérum des
  anticorps IgM (qui vont disparaître en quelques
  mois) et des anticorps IgG (les uns d'origine
  maternelle, qui disparaissent progressivement,
  les autres qu'il fabrique lui-même après la
  naissance, dont le taux va croissant et qui
  persistent en général toute la vie).
• Les techniques d'immunofluorescence permettent de
  séparer les différentes immunoglobulines IgG /
  IgM.

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Traitement préventif

• Prévention avant la grossesse.
• Immuniser avant l'âge de la vie sexuelle les
  sujets de sexe féminin.
• Vaccins tuberculose, rubéole, varicelle.
• Contracter certaines maladies toxoplasmose,
  rubéole.
• Dépister certaines maladies transmissibles
  syphilis, tuberculose, SIDA.
• Prévention pendant la grossesse.
• Dépistage des infections maternelles.
• Traitement en utilisant des antibiotiques,
  franchissant le placenta, non toxiques pour
  l'enfant.

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Traitement préventif

• Prévention pendant l'accouchement
• RPM datant de plus de 12 heures antibiothérapie
  maternelle systématique.
• Les manoeuvres obstétricales doivent être
  aseptiques.
• Prévention dés la naissance
• les soins à l'enfant doivent être entrepris avec
  les plus grandes précautions d'asepsie (blouses
  stériles, gants stériles, matériel à usage
  unique...)
• Prévention après la naissance
• hospitalisation des nouveau-nés en service de
  réanimation néonatale. Précautions d'asepsie

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Traitement curatif

• Conduite du traitement
• Débuté immédiatement,
• Dès que seront réalisés les prélèvements
  bactériologiques, (sans en attendre les
  résultats).
• A l'identification du germe le traitement sera
  adapté
• à la nature du germe,
• à l'antibiogramme,
• à l'évolution clinique.

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Traitement curatif

• Les produits utilisés
• ils seront fonction du germe en cause.
• Cependant certains produits sont a proscrire
  (interdit) chez le nouveau-né
• les sulfamides peuvent déterminer ou favoriser la
  survenue d'un ictère nucléaire,
• le chloramphénicol peut provoquer un syndrome
  particulier (grey syndrome) mortel par collapsus,
• l'acide nalidixique (Nibiol) provoque une acidose
  métabolique.

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Traitement curatif

• La voie d'administration
• La voie intramusculaire sera évitée.
• paralysie sciatique,
• rétractions musculaires.
• La voie orale n'est pas toujours possible en
  raison de l'état de l'enfant.
• La voie veineuse est la plus souvent utilisée.