PREVENTION ET DEPISTAGE DES CANCERS EN MEDECINE GENERALE

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PREVENTION ET DEPISTAGE DES CANCERS EN MEDECINE
GENERALE

• Dr GARDON Gilles
• M. MUNCK Stéphane

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Plan de la séance

• Objectifs de la séance
• Introduction magistrale
• 1er cas clinique selon ECN
• Corrigé du 1er cas
• 2ème cas clinique selon ECN

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OBJECTIFS DE SEANCE

• Facteurs de risque, prévention et dépistage des
  cancers
• Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque
  des cancers les plus fréquents (femme et homme)
• Expliquer les principes de prévention primaire
  et secondaire
• Argumenter les principes de dépistage du cancer

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Premier sujet

• Critères dun dépistage organisé
• Cancer du Sein
• Cancer du Col Utérin
• Cancer Colo-Rectal
• Cancer de la Prostate

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Deuxième sujet

• MORTALITE par CANCER
• 1ère cause chez lhomme (vs Mie CV)
• 2ème cause chez la femme (vs Mie CV)

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Troisième sujet

• HOMME
• Poumon 22
• Prostate 11
• Colo-Rectal 9

• FEMME
• Sein 18
• Colo-Rectal 14
• Col Utérin 6

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Réalité

• Efficacité du dépistage organisé démontrée (si gt
  70 de la population concernée)
• Col Utérin frottis triennal (Suède, Canada)
  femmes de 18/20 ans ou au plus tard à 30 ans
  90
• Sein mammographie tous les 2 ans de 50 à 75 ans
  30
• Colo-Rectal hémoccult tous les 2 ans pendant
  10 ans (colo si test de 45 ans à 74 ans) - 15

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Conclusion

• Dépistage individuel du cancer du col utérin
• 1er frottis
• à partir de 20 ans
• avant si début vie sexuelle active, quelque soit
  âge
• Si Normal contrôle à un an
• Si ces 2 examens sont Normaux tous les 3 ans
  jusquà 60 ans ou plus
• Haut risque plus souvent

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Étapes suivantes

• Cancer du col utérin FdR fortement corrélés au
  comportement sexuel
• Femme non exposées
• Femmes vierges
• Femmes gt 60 ans avec 2 derniers frottis négatif

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Femmes Exposées

• Activité sexuelle précoce
• lt 17 ans RR 2.4
• 18 à 20 ans RR 1.2
• Multiplicité des partenaires
• Infections cervico vaginales
• condylomes (HPV agent initiateur),
• V.I.H.
• Autres facteurs multiparité, bas milieu
  socio-économique, tabagisme, cancer pénien du
  conjoint.

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Cancer du Col Utérin

• HPV retrouvés dans 99.7 des cancers du col (73
  HPV 16 18)
• 8ème cancer chez la femme incidence 3400
• 15ème cause de décès 1000 / an
• Pic dincidence 40 ans
• Age médian de découverte 51 ans
• Temps de latence médian après infection vers le
  cancer 20 ans (15 25 ans)
• Dépistage individuel

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Vaccination préventive anti-HPV

• Vaccin proposé aux jeunes filles 14 à 23 ans
• Indemne de tout rapport sexuel ou au plus tard
  dans lannée qui suit les 1ers rapports
• Vaccin quadrivalent HPV 16-18-6-11
• Absence defficacité sur la prévention de 30 des
  cancers

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Dépistage organisé du cancer du sein

• Mammographie de 50 à 74 ans
• Tous les 2 ans

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Dépistage individuel (1)

• Risque moyen
• 1 ATCD familial direct
• Nullipare
• Obésité après ménopause
• DPR lt 12 ans
• 1ère Grossesse gt 40 ans
• THS gt 10 ans
• Ménopause tardive gt 55 ans
• Alimentation excès graisses, alcool, sucres

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Dépistage individuel (2)

• Risque important
• 2 ATCD familiaux ou 1 lt 40 ans
• Cancer familial colon ou ovaire
• ATCD personnel de cancer du sein
• Mastopathie avec hyperplasie atypique ou EOA in
  situ
• Risque individuel héréditaire BRCA1 BRCA2
  5 des cancers

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Dépistage individuel (3)

• Si risque important, modalités de dépistage
• Entre 20 et 30 ans ex. clinique tous les 4 à 6
  mois
• Si gt 30 ans mammographie 1 fois/an
• Quelque soit lâge si cancer familial dépisté lt
  5ans

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Cancer du sein

• 12.000 décès / an en France
• 46.000 nouveaux cas
• D.O. généralisé depuis 2004
• Mortalité en recul de 30 si taux de
  participation 70 - OMS
• (France 45 - A.M. 36)

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Dépistage du cancer colo-rectal (reco HAS)

• Risque moyen 45 à 74 ans
• Campagnes organisées (Test Hemoccult II)
• Pas de dépistage individuel (apprécier la
  demande, facteurs de risque, relation MP)

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Dépistage CCR

• Risque élevé
• 1/ Risque familial
• Un parent 1er degré avec CCR lt 60 ans
• Deux apparentés au 1er degré quelque soit lâge
  dapparition du CCR
• Colo gt 45ans ou 5ans lt âge sujet atteint
• 2/ Risque personnel
• CCR, adénome villeux, RCUH Crohn
• Colo à 3 ans (si N renouveler à 5 ans)

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Dépistage CCR

• Risque très élevé
• Polypose adénomateuse familiale (PAF)
• Rectosigmoïdoscopie souple 1/an (de puberté à 40
  ans)
• CCR héréditaire sans Polypose (HNPCC)
• Colo tous les 2 ans gt 25 ans
• Colo tous les 5 ans avant lâge au moment du
  diagnostic du cas le précoce dans la famille
• Examen gynéco. annuel dès 30 ans écho. endo
  vaginale FCV aspiratif.

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Facteurs de risque du CCR (1)

• Age gt 45 ans, homme femme
• Hérédité
• K intestin 1er degré (RR 3 à 6)
• Formes héréditaires (RR très élevé)

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Facteurs de risque du CCR (2)

• Personnels
• CCR ou adénome villeux (RR 2 à 3)
• Crohn (RR 4 si gt 20 ans dévolution)
• RCUH (RR 4 si gt 10 ans dévolution)
• Femme K gynéco (RR 3.6) et K sein (RR 1)
• Alimentaire excès de graisses animales, manque
  de légumes verts et fruits.

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Cancer Colo-rectal

• Incidence 37 000 nouveaux cas/an
• Age moyen du diagnostic 70 ans
• Mortalité 17 000 / an
• Rare avant 50 ans (lt6)
• Augmentation rapide à partir de cet âge

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Trois niveaux de risque

• 1/ Niveau Moyen
• Risque moyen de la population dans son ensemble
  3.5
• 2/ Niveau élevé
• ATCD personnels dadénome ou de CCR
• Un ou plusieurs parents du 1er degré atteints de
  CCR ou adénome gt 1cm
• RCUH et maladie de Crohn
• 3/ Niveau très élevé
• Famille atteinte de cancer à transmission
  héréditaire autosomique dominante PAF HNPCC (Sd
  de Lynch)

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Cancer de la Prostate

• Facteur de risque âge
• Autopsies
• 40 49 ans 12
• gt80 ans 43
• Pb de santé publique peu important malgré
  incidence prévalence élevées

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Dépistage individuel organisé concepts et
définitions

• Létude épidémiologique dune maladie peut se
  faire à partir de 2 critères
• La Morbidité
• La Mortalité

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La Morbidité

• Nombre de malades dans une population donnée,
  définie par 2 paramètres
• La prévalence nombre total de cas dans cette
  population à un moment donné
• Lincidence nombre de nouveaux cas annuels dans
  cette même population

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La Mortalité

• Nombre de décès dus à la maladie au cours de
  lannée

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Le risque relatif

• Incidence de la maladie chez les sujets exposés
  au facteur de risque par rapport aux non-exposés.
• Il permet de quantifier limportance du facteur
  de risque pour la maladie.

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La Prévention Primaire

• Agit sur lincidence, en luttant contre les
  facteurs de risque.
• Diminue le nombre de nouveaux cas.

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La Prévention secondaire

• A pour objectif de réduire lévolution vers la
  maladie.
• Elle agit donc sur la prévalence (ex le
  traitement des dysplasies du col entraîne la
  diminution des cancers in situ)

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La Prévention Tertiaire

• Tente daméliorer la qualité de vie en aval de la
  maladie (ex la prévention descarres après un
  AVC amène la diminution des complications de
  décubitus)

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Critères dun dépistage organisé

• Cancers Sein, Col, Colon, Prostate.
• La maladie
• Problème important de santé publique (fréquente)
• Exister à un stade latent reconnaissable
• Dont le traitement diminue la morbidité et la
  mortalité
• La participation de la population concernée doit
  être significative
• Existence de tests performants pour le dépistage
• Facile, acceptable (non douloureux), peu coûteux.
• Fiable, validé.
• Sensible et spécifique.

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Le conseil minimal efficace

•  Est-ce que vous fumez? 
•  Voulez-vous arrêter de fumer? 
• Offrir une brochure à ceux qui répondent  oui 
• Gain de 2 darrêt dans la population des fumeurs
  (200.000 fumeurs arrêteraient chaque année)

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Grille Dossier n1DCEM 3

• Melle B., patiente âgée de 35 ans, pèse 80 kg
  pour une taille de 160 cm (IMC 31), consulte
  pour un dépistage car elle est inquiète.
• Sa sœur aînée, âgée de 45 ans, est en cours de
  traitement par Tamoxifène pour un cancer du sein
  dépisté sur une mammographie.

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Dossier (1) suite énoncé

• Elle avoue 4 à 6 cigarettes par jour.
• Elle nutilise pas toujours de préservatifs lors
  des rapports sexuels.
• Elle a présenté des épisodes de RCH, mais est
  actuellement asymptomatique et sans traitement.

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QUESTION N1

• Déterminer les facteurs de risque chez cette
  patiente
• Sur quels conseils de prévention allez-vous
  insister auprès de la patiente?

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QUESTION N2

• Quels dépistages allez-vous proposer à cette
  patiente?
• Quel serait, daprès-vous, le dépistage utile?
• Quelle périodicité de dépistage allez-vous
  proposer?
• Conduite à tenir si frottis anormal?

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QUESTION N3

• Citez la méthode de référence du dépistage du
  cancer du sein
• De quel pourcentage le dépistage systématique du
  cancer du sein a-t-il fait diminuer la mortalité?
• Quel est le niveau de preuve defficacité du
  dépistage fondé sur lauto-palpation ou examen
  clinique des seins?
• Quel est le taux minimal de participation à une
  campagne de dépistage pour quelle soit efficace?

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QUESTION N4

• Quel est le taux moyen de participation observé
  en France dans le cadre du dépistage du K du
  sein?
• Quels sont les indicateurs de qualité dune
  campagne de mammographie?
• Quel est le taux de rappel acceptable (tests
  suspects)?

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QUESTION N5

• Quelle tranche dâge est concernée par le
  dépistage organisé décentralisé?
• Coût de la mammographie dans ce cadre?
• Pourquoi le dépistage systématique nest-il pas
  indiqué dans la tranche des 40 49 ans ?
  Argumentez.

42
QUESTION N6

• Quel est le pourcentage de cancer du sein à
  risque héréditaire?
• Quel est le mode de transmission?
• Quels sont les gènes impliqués?

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QUESTION N7

• Chez une femme porteuse dun des gènes mutés,
  quel est le risque de développer un cancer du
  sein avant 50 ans ? Et avant 70 ans ?
• Quelles sont les recommandations devant une femme
  porteuse dun des gènes mutés?

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Le Dépistage

• Réalisation dun test ou dun geste systématisé
  et standardisé à une population ou un individu
  asymptomatique, afin didentifier une probabilité
  élevée dêtre porteur de la maladie.

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Les Cancers Professionnels

• 5 à 10 des cancers observés
• Cancer pulmonaire par inhalation de Radon 9
  des cancers en Europe

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Effets Indésirables Médicamenteux

• Ne pas méconnaître ces effets
• Exemple des hémorragies vésico-rénales pouvant
  survenir lors de la prise de Pioglitazone
  (ACTOS) cancers iatrogènes ?

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Grille Dossier n2 DCEM3

• Mme A., 54 ans, consulte pour le renouvellement
  de son THS. Son père est décédé à lâge de 60 ans
  dun cancer colique. Elle fume 10 cigarettes par
  jour et boit 4 verres de vin par jour. Son IMC
  est à 28. Elle travaille dans une petite
  imprimerie.
• Ne mange pas de fruit ni de légume en raison
  dune colite.

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Question N1

• Quels sont les facteurs de risque de cancer
  présentés par la patiente ?
• Quels sont les principaux facteurs de risque de
  cancer en France ( de décès par cancer) ?
• Qui peut vous renseigner sur une éventuelle
  exposition professionnelle?

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Question N2

• Lors de linterrogatoire sur ses ATCD elle vous
  questionne sur ses risques de cancer et vous
  demande comment les éviter.
• Quels conseils de prévention vis-à-vis des
  cancers en général donner à la patiente ?
• Quelle est laction de prévention sur le
  tabagisme qui a fait la preuve de son efficacité
  en MG ? Et pour que bénéfice ?

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Question N3

• Ses facteurs de risque vont vous inciter à lui
  proposer des dépistages
• Lesquels ?
• Argumentez la périodicité et le contexte des 3
  principaux dépistages proposés dans lhypothèse
  où il ne se rajoute aucun autre facteur de risque.

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Question N4

• En fin de consultation, la patiente avoue son
  inquiétude depuis le décès de son père dun
  cancer du colon elle a lu quelle présente des
  risques davoir ce cancer

52
Question N5

• Quels actes de prévention primaire proposer
  vis-à-vis du CCR?
• Quel est lobjectif principal de la prévention
  primaire?
• Quels actes de prévention secondaire proposer
  pour le CCR selon sa classe de risque?

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Question 5 bis

• Quel est lobjectif principal de la prévention
  secondaire?
• Quel est lobjectif principal du dépistage?
• A quels critères doit répondre une pathologie
  pour justifier la mise ne œuvre dun dépistage
  selon lOMS?

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Question N6

• Quels sont les sujets à risque dans les
  catégories de risque élevé et très élevé de CCR ?
• Comment dépister les sujets à risque moyen dans
  de bonnes conditions ?