Episode infectieux

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Episode infectieux à Salmonella typhimurium en
Maternité
Réseau des Infirmières, Infirmiers et Cadres
Hygiénistes dAquitaine Jeudi 30 Novembre 2006

• Elodie LAFOND Elisabeth DEKER Equipe
  Opérationnelle dHygiène
• Claude FABE - Laboratoire polyvalent
• Centre Hospitalier de BERGERAC

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Rappels sur les Salmonelles

• Habitat parasites intestinaux de nombreuses
  espèces (volailles, bovins, porcs, poissons,
  reptiles)
• Pathogènes pour lhomme
• Transmission
• par le biais daliments contaminés crus ou peu
  cuits (viande hachée, volailles, charcuterie,
  mayonnaise, glace, eau, œufs et produits à base
  doeuf, produits laitiers, fruits de mer)
• interhumaine oro-fécale et/ou manuportée, ou par
  contact avec des animaux infectés
• Famille des Entérobactéries - genre Salmonella (
  de 2000 espèces et 200 sérotypes)
• Sont responsables de 2 types dinfections
  humaines
• ? Salmonelloses majeures gt Fièvres thyphoïdes
  et paratyphoïdes
• ? Salmonelloses mineures gt Toxi Infections
  Alimentaires

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Salmonelloses mineures

• Durée dincubation
• 6 à 72 (12-36h le plus souvent) après ingestion
  de laliment contaminé
• Agents responsables ( de 2000 espèces)
• Genre Salmonella enterica
• Sérotypes typhimurium, enteritidis, panama,
  dublin
• Signes cliniques
• Fonction de la dose ingéré, de létat
  immunitaire, de lâge
• diarrhées, fièvre (38-39C), céphalées, douleurs
  abdominales, nausées, vomissements
• chez le nourrisson et le sujet âgé
  déshydratation
• Traitement et évolution Guérison en 2 à 5j avec
  ou sans ATB et traitement de la déshydratation

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Contexte épidémiologique

• Présence des salmonelles dans 5 à 10 des
  diarrhées aiguës du nourrisson
• Infections mineures mais peuvent conduire à des
  situations épidémiques
• Responsables de Toxi-Infection Alimentaire
  Collective
• En France
• ? Entre 1997 et 2001 baisse de 33 des
  salmonelloses dans les
  TIAC déclarées
• ? En 2001 (France) 64 des TIAC sont des
  salmonelloses et touchent de 2500
  personnes
• Toute TIAC doit faire lobjet dune déclaration
  obligatoire (notification à lautorité sanitaire
  départementale)

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Lépisode

• Le jour de lenquête de prévalence (30 mai 2006)
• Dans tous les services de létablissement
• Par les membres du CLIN et les correspondants en
  hygiène des services visités
• Découverte fortuite de 2 cas de salmonelloses à
  Salmonella typhimurium
• - chez une mère dont on attend les résultats de
  la coproculture (en Maternité)
• - chez une nouveau né de 10 jours dont on vient
  de recevoir les résultats dune coproculture (en
  Pédiatrie)

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Lépisode

• ?
• confirmation par le biologiste du laboratoire
  le lendemain
• les résultats sont positifs chez la maman
• PH Hygiène (en congé maternité est avertie)
• Présence dun cas groupé de salmonellose
• - sagit-il dune TIAC ?
• - faut il déclarer ce cas aux autorités et/ou
  faire un signalement externe ?
• - que sest il passé pendant le séjour de la
  maman ?

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MAMAN
BEBE
J-1 22h45
Présentation à la maternité à 38 SA 5 j
? test de rupture des membranes
positif
de 12h après rupture des membranes
CLAMOXYL IV
J0 17h05
Accouchement par césarienne pour non progression
de la présentation
Naissance de C - Sexe masculin
- Poids 3,520kg
Liquide gastrique ?
Allaitement maternel strict pendant 4 jours
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MAMAN
BEBE
Fièvre inexpliquée et brutale
38,5C Refuse la tétée



Perte de poids de 420 g en 4j ( de 10
)
Nuit du J3 J4
J4 10h 11h20 15h 15 h30
NFS 11 000 blancs CRP 55
mg/l CBU donne hématies
leuco mais contamination 2 Hémoc à 1 h
dintervalle ?
PL LCR ? Hémoc ? Bilan coagulé
ininterprétable CRP 47 mg/l CBU (48h)
Quelques frissons
Signes évocateurs dun syndrome infectieux chez
bébé ? Transfert en pédiatrie
AUGMENTIN NETROMYCINE
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MAMAN
BEBE
CLAFORAN AMIKLIN
J5
Aucun symptôme
Résultats à 24h CBU 5 10 4 germes/ml
AUGMENTIN NETROMYCINE

• infection à 1 seul germe
• en faveur dune entérobactérie ou dune
  contamination par les selles
• Coproculture
• sur selles glaireuses (48h)
• Ensemencement culture sur grille
  didentification
• nouvelle NFS (myélémie)

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MAMAN
BEBE
J6

• Résultats CBU
• genre Salmonella
• Puis groupage avec sérotypes et recherche des Ag
  flagellaires et somatiques
• Salmonella typhimurium
• Nouvel ECBU bien réalisé donne
• 0 leucocytes
• 0 hématies
• culture stérile

Hyperthermie 38,5C
AUGMENTIN NETROMYCINE
CLAFORAN AMIKLIN
Résultats coproculture du J5 Nombreuses colonies
de Salmonella typhimurium
J7
11
MAMAN
BEBE
J8 20h

• Passage du pédiatre en maternité
• Présence de salmonelles dans les selles du bébé
• ? Coproculture

CLAFORAN AMIKLIN
J9
Coproculture de contrôle
JOUR DE L ENQUETE DE PREVALENCE
J10 (30 mai 2006)

• NF normale - CRP
  devenue normale (4) - salmonelles
  dans les selles
• ? Retour avec la maman

présence de salmonelles
AUGMENTIN pendant 3 jours
SORTIE DE LA MATERNITE avec coproculture de
contrôle
SORTIE DE LA MATERNITE avec coproculture de
contrôle
J12
12
Investigations menées

• Conjointement par le service de maternité, lEOHH
  
• et le laboratoire
• Interrogatoire de la maman sur
• Habitudes alimentaires avant accouchement et
  pendant séjour à lhôpital
• Hygiène personnelle, allaitement strict ?
• Apports extérieurs de nourriture lors de son
  séjour
• Vague notion de pâtisseries  orientales 
• Apport de produits laitiers conservation ?
• Visites reçues
• Surveillance des éventuels autres cas (suspicion
  de TIAC rapidement abandonnée)
• Mise en place de mesures disolement contact
   entérique 

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Signalement

• Oui ou Non ?
• Discussions entre le biologiste responsable du
  signalement et le PH Hygiène
• Oui pourquoi ?
• évènement rare exceptionnel dans un
  établissement de santé (critère 1a)
• infection touchant une mère et un nouveau-né de 4
  jours
• Possibilité de transmission interhumaine
  oro-fécale et/ou manuportée (personnel ?)
• Origine alimentaire probable
• Aliment importé dans la chambre
• Sinon dautres cas dans la structure
•  portée informative va bien au delà de lhôpital
  de Bergerac  

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Infections nosocomiales ?

• Chez la mère
• Durée dincubation de la salmonellose inconnue
  chez la mère
• En théorie entre 12 à 48h
• ? si le nouveau né navait pas présenté de
  signes cliniques dinfection, aucune
  investigation naurait été faite chez la maman
• ? infection serait passée totalement inaperçue
  pendant toute la durée de son séjour à la
  maternité
• Chez lenfant
• linfection est forcément nosocomiale
• Si elle survient entre le 2ème et de 30ème jour
  de vie
• Si lenfant ne présente aucun signe dinfection à
  la naissance
• mais il peut sagir dune infection materno-fœtale

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TIAC ?

• Un foyer de TIAC est défini par lapparition dau
  moins 2 cas groupés similaires dune
  symptomatologie en général digestive dont on peut
  rapporter la cause à une même origine alimentaire
• Les cas sporadiques (isolés) de salmonelloses
  mineures ne sont pas à déclaration obligatoire
• la maman et le bébé nont pu ingérer le même
  aliment du fait de lallaitement strict du
  nouveau né
• il y aurait eu dautres cas, dans dautres
  services et des cas probables au niveau du
  personnel
• investigation trop tardive pour mettre en
  évidence les salmonelles dans les plats témoins
• (linfection nest probante quau J7 hors les
  plats témoins sont conservés par les cuisines
  pendant 5 jours)

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Cas groupé ?

• Définition de cas groupés dinfection nosocomiale
  
•  survenue dau moins 2 cas identiques groupés
  dans le temps et observé dans une même unité de
  lieu 
• ? peut on considérer quune infection touchant
  une mère et son nouveau né soit un cas
  groupé, une épidémie ?

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Mesures préventives

• Hygiène maternelle
• Hygiène des mains avant et après la tétée, les
  changes, les repas
• Si utilisation du tire-lait respect des règles
  dhygiène lors du recueil et utilisation de
  tire-lait stérile ou à usage unique (mise en
  place dès 2007)
• Apports extérieurs daliments
• le CLIN doit statuer sur ces apports extérieurs
  de nourriture
• ? linformation doit figurer dans le livret
  daccueil
• ? linformation sur les risques encourus par
  le patient doit être donnée par les
  professionnels aux patients et aux familles

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Epilogue 6 mois après cet épisode

• la maman se porte très bien et son enfant
  également
• la source de contamination na toujours pas été
  identifiée
• les investigations continuent pour comprendre ce
  cas avec interrogatoire de la famille
• le service de Maternité et lEOHH sont
  sensibilisés sur
• les risques liés à limportation de nourriture
  extérieure
• lintérêt de lorganisation du signalement
  interne à léquipe dhygiène par lintermédiaire
  des correspondants en hygiène dans les services
• limportance de lhygiène maternelle en maternité
  dans la prévention des infections post-natales