ESC%202008,%20Munich%20Hotline%20I%20le%2031%20ao

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ESC 2008, MunichHotline I le 31 août 2008
Insuffisance Cardiaque

• BEAUTIFUL évaluation de lefficacité de
  livabradine pour réduire le risque dévénements
  cardiovasculaires chez les patients avec
  insuffisance coronaire stable et dysfonction
  ventriculaire gauche.
• GISSI-HF Effet des AGPI n-3 et de la
  rosuvastatine chez les patients avec insuffisance
  cardiaque symptomatique.
• TIME-CHF comparaison dun traitement intensif
  (guidé par les dosages de BNP) versus un
  traitement standard chez les patients âgés avec
  insuffisance cardiaque congestive.

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GISSI HEART FAILURE

• Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza
  nellInfarto Miocardico

• Hot line session 30ème congrès ESC
• (L Tavazzi, Pavie)
• GISSI-HF Investigators. Effect of n-3
  polyunsaturated fatty acids in patients with
  chronic heart failure (the GISSI-HF trial) a
  randomised double-blind, placebo controled trial.
  Lancet. 2008 Aug 29.
• GISSI-HF Investigators. Effect of rosuvastatin in
  patients with chronic heart failure (the GISSI-HF
  trial) a randomised, double-blind,
  placebo-controlled trial.
• Lancet. 2008 Aug 29.

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GISSI-HF Pourquoi les acides gras polyinsaturés
dans linsuffisance cardiaque (1)?

• La prévalence de linsuffisance cardiaque
  augmente régulièrement.
• La stricte application des recommandations sur
  les traitements pharmacologiques et/ou
  électriques, ayant démontré leur efficacité dans
  des études contrôlées de morbi/mortalité, ne
  lempêche pas dêtre encore grevée dune
  mortalité importante (6 à 10/an).
• Il existe des arguments pharmacologiques pour
  montrer que les acides gras oméga 3 ont une
  action favorable contre les arythmies
  ventriculaires qui sont une cause essentielle de
  mortalité dans les phases les plus précoces de la
  maladie.

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GISSI-HF Pourquoi les acides gras polyinsaturés
dans linsuffisance cardiaque (2)?

• Les grandes études sur linsuffisance cardiaque
  (notamment MERIT-HF ci-dessus) ont bien montré
  que les arythmies ventriculaires sont la
  principale cause de mortalité aux stades les plus
  précoces de linsuffisance cardiaque.

MERIT-HF study group. Lancet 19993532001-7
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GISSI-HF Pourquoi les acides gras polyinsaturés
dans linsuffisance cardiaque (3)?

• Les courants ioniques jouent un rôle fondamental
  dans la génèse des arythmies ventriculaires. Les
  données expérimentales montrent que les acides
  gras oméga 3 inhibent les échanges Na/Ca et
  bloquent le courant sodique persistant qui est
  source darythmies ventriculaires chez les
  patients ayant une HVG ou une altération de la
  fonction VG.

Ozdemir S, et al. Circ Res. 2008 Jun
6102(11)1398-405. Xiao YF et al. Am J Physiol
Cell Physiol. 2006 Feb290(2)C362-70.
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GISSI-HF schéma de létude
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GISSI-HF Principaux critères dinclusion

• Insuffisance cardiaque stade II à IV
• Dysfonction ventriculaire gauche diagnostiquée
  dans les 3 mois précédents (si FE gt 40,
  nécessité dune hospitalisation pour insuffisance
  cardiaque dans lannée précédente)

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GISSI-HF Critères dévaluation

• Deux critères principaux conjoints
• Mortalité
• Mortalité ou hospitalisation pour raison
  cardiovasculaire
• Critères secondaires
• Mortalité cardiovasculaire
• Mortalité cardiovasculaire ou hospitalisation
  pour raison cardiovasculaire
• Hospitalisation pour insuffisance cardiaque
• Infarctus du myocarde
• Accident vasculaire cérébral

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GISSI-HF Caractéristiques démographiques
AGPI n-3 (n 3494) Placebo (n 3481)
Age (années) moyenne ds 67 11 67 11
Femmes, n () 777 (22) 739 (21)
Index de masse corp. (kg/m²), moyenne ds 27 5 27 5
PAS (mm Hg), moyenne ds 126 18 126 18
Fréquence card. moyenne ds 72 13 73 14
Le recrutement de GISSI-HF était représentatif de
celui des grands essais thérapeutiques sur
linsuffisance cardiaque
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GISSI-HF Caractéristiques de linsuffisance
cardiaque
AGPI n-3 (n 3494) Placebo (n 3481)
Etiologie, n () Ischémique Dilatée Hypertensive Autre Non identifiable 1717 (49) 1053 (30) 493 (14) 107 (3) 124 (4) 1750 (50) 972 (28) 543 (16) 89 (3) 127 (4)
Classe NYHA, n () II III-IV 2226 (64) 1268 (36) 2199 (63) 1282 (37)
Fraction déjection (), moyenne ds Fraction déjection gt 40, n () 33,0 8,5 333 (9,5) 33,2 8,5 320 (9,2)
Les insuffisances cardiaques des patients
recrutés dans GISSI-HF étaient très
majoritairement en stade NYHA II
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GISSI-HF traitement médical à ladmission
AGPI n-3 (n 3494) Placebo (n 3481)
IEC / ARA 93 93
Bêtabloquants 65 65
Spironolactone 39 40
Diurétiques 89 90
Digitaliques 37 37
Anticoagulants oraux 29 28
Aspirine 48 48
Nitrés 35 35
Antagonistes calciques 10 10
Amiodarone 19 20
Statines 22 23
Les patients de GISSI-HF étaient traités dans les
meilleures conditions possiblesau vu des données
comparables des grands essais thérapeutiques de
référence.
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GISSI-HF Critères principaux conjoints
dévaluation (étude principale)
Après ajustement sur les variables confondantes,
réduction significative du risque de survenue de
chacun des deux critères principaux conjoints
sous AGPI n-3 par rapport au placebo
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GISSI-HF Critères principaux conjoints
dévaluation (étude statine)
Avec ou sans ajustement sur les variables
confondantes, pas de réduction significative du
risque de survenue de chacun des deux critères
principaux conjoints sous rosuvastatine par
rapport au placebo
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GISSI-HF Causes de décès
AGPI n-3 (n 3494) Placebo (n 3481)
Mortalité totale 955 (27,3) 1014 (29,1)
Aggravation de linsuffisance cardiaque 319 (9,1) 332 (9,5)
Cause présumée arythmique 274 (7,8) 332 (9,5)
Mort subite 307 (8,8) 325 (9,3)?
Accident vasculaire cérébral 50 (1,4) 44 (1,3)
Infarctus du myocarde 20 (0,6) 25 (0,7)
Autres causes cardiovasculaires 49 (1,4) 60 (1,7)
Autres causes non cardiovasculaires 97 (2,8) 102 (2,9)
Cause inconnue 39 (1,1) 35 (1,0)
Rapports de risque 0,92 (0,79 1,07) p
0,275 0,88 (0.75 -1,04) p 0,141 ?
0,93 (0,79-1,08) p 0,333
Lanalyse des causes de décès montre que le
bénéfice obtenu avec les AGPI n-3 vient
essentiellement dune réduction du risque de
mortalité subite et/ou présumée par arythmies
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GISSI HFNombre dévénements évités pour 1000
patients traités
0
Non cardiovasculaire
-2
-5
Insuffisance cardiaque
-4
-8
-9
Arythmies
-4
-3
Autres causes cardiovasculaires
-18
-17
Hospitalisation pour raisons cardiovasculaires
Mortalité totale
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GISSI-HF Résumé

• 6 975 insuffisants cardiaques ont été randomisés
  pour recevoir en double aveugle 1 g/jour
  dacides gras polyinsaturés ou un placebo. Dans
  une étude incluse dans la première, 4574 ont été
  randomisés pour recevoir une dose fixe de 10
  mg/jour de rosuvastatine ou un placebo.
• Ces patients étaient le plus souvent (64) en
  stade II NYHA, et recevaient déjà pour cette
  affection un traitement conforme aux
  recommandations actuelles.
• Les patients recevant le traitement actif ont
  bénéficié dune réduction significative de la
  mortalité et du nombre combiné de décès ou
  dhospitalisations de cause cardiovasculaire. Le
  principal bénéfice semble avoir porté sur la
  réduction des décès par arythmie.
• Ladministration dune dose fixe de statine na
  pas apporté de bénéfice autre que celui attendu
  sur la réduction des événements coronariens.
• Aucun des deux traitements testé na donné lieu à
  un excès dévénements indésirables.

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Conclusion

• Avec létude GISSI-HF, ladministration dacides
  gras polyinsaturés à doses pharmacologiques a
  fait la preuve de son efficacité pour réduire le
  risque vital et dhospitalisation chez des
  insuffisants cardiaques essentiellement au stade
  NYHA II dans une étude de morbi/mortalité et elle
  semble justifiée dans ce contexte en plus du
  traitement de référence.
• En revanche ladministration dune dose fixe
  dune statine ne semble pas influencer le
  pronostic de linsuffisance cardiaque elle-même,
  mais cette classe thérapeutique reste indiquée
  lorsquil en existe par ailleurs dautres
  indications.