OPTIMISER LA CODIFICATION SANS SURCOTATION

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OPTIMISER LA CODIFICATION SANS SURCOTATION
Dr Hervé VANSTEENE Médecin DIM Directeur
Information Médicale et Relations
Médicales CLINIQUE SAINT HILAIRE - ROUEN
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CHAPITRE 1
UN CODAGE CONTRAINT
QUELLE QUE SOIT LA VERSION DE GROUPAGE
1 par des REGLES et CONSIGNES officielles
2 par le TEMPS et les DELAIS
FREINS ou LEVIERS DOPTIMISATION ?
3
REGLES OFFICIELLES ET CONSIGNES DE CODAGE
La "bible du codage " lUNIQUE référence
opposable en cas de litige ? GUIDE
METHODOLOGIQUE DE PRODUCTION DES RSS MCO
Annexe III de larrêté du 31 décembre
2003 modifié par larrêté du 28 février 2006 Puis
modif en Mars 2007 (V10b) et Mars 2008 (V10c)
Guide V11 mise en ligne courant décembre sur
site ATIH
? CONSEILS ET CONSIGNES DE CODAGE DIAG (Espace
CIM / conseils de codage) ? 16 Sept 2008 Guide
pour Maladies app. Digestif et Tumeurs ? Accès
Foire aux Questions ATIH (CIM 10) (AGORA)
La CCAM Guide de lecture et de codage (mise à
jour publiée le 3 oct 2008)
?
Pb gestion évolutions itératives de la CCAM
impact ORGA ? Version 14 applicable au 16
Oct 2008 (98 actes CCAM chir dent) ? 12
versions en 3 ans, V10 (sept 2007) chgt 7800
tarifs, 44 actes.. Nécessité infos IMMEDIATES
praticiens sinon BLOCAGE factu Pb mises à jour
SSII svt postérieures à date application
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CONTRAINTES TEMPORELLES
des DELAIS IMPOSES qui laissent peu de PLACE et
de TEMPS à loptimisation !!!
A - des CONDITIONS et des DELAIS REGLEMENTAIRES
imposés en EXTERNE

• EXPORT aux TUTELLES envoi des données
  dactivité mois M à M1 au plus tard (Avril 2007)
• ? Risque de sanctions, si transmission trop
  tardive (pour mois M, M3 au max)
• ? Risque de sanctions, si défaut de rectification
  des données dactivité à la suite dune
• rectification des données de facturation à M2
  (Accord ARH non nécessaire ltgtEx-DG)

Annexe 2 Circ sanction DHOS/ATIH 18 Juillet
2008 (montant dans limite de 5 Recettes
annuelles AM)
Améliorer 1 - EXHAUSTIVITE même si fichier
cumulé 2 - RAPIDITE processus codage sans
précipitation
B - des DELAIS NECESSAIRES et RAISONNABLES
validés en INTERNE

• ? Conséquences directes de la Facturation AU FIL
  DE lEAU
• Nécessité gestion optimale TRESORERIE (Retours
  Noémie)
• DELAI MOYEN PROD RSS, RSF et DELAI MOY FACT
• ? Maintien délai optimal de retour HONORAIRES
  praticiens

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CHAPITRE 2
OPTIMISATION ORGANISATIONNELLE
de la codification
OPTIMISATION GESTION CHAINE RECUEIL SAISIE
ANALYSE ET EXPLOITATION INFORMATIONS DU RSS
? Données ADMINISTRATIVES du RSS ? Données
MEDICALES du RSS
ETABLISSEMENT Dépendante !
6
ORGANISATION GESTION DONNEES ADMINISTRATIVES DU
RSS
ARTICULATION SYNERGIQUE BE - DIM FACTURATION
Une ALLIANCE STRATEGIQUE
Un vraie MUTATION CULTURELLE presque VITALE
Une véritable ENTITE FONCTIONNELLE et
NECESSAIRE
Pré-requis

• ETAT des LIEUX avec analyse RESSOURCES et
  COMPETENCES
• ORGANISATION et PILOTAGE de la conduite de
  changement (Médecin DIM)
• ANALYSE FLUX INFO et mise en place CONTROLES,
  PROCEDURES communes
• ? FORMATIONS, INFORMATIONS continues pour
  connaissance GLOBALE circuit Méd-adm
• ? Nécessité compréhension BESOINS de chacun un
  vrai PROJET !
• ? EMULATION collective ? recherche intuitive de
  POLYVALENCE ? ESPRIT EQUIPE

FIABILISATION FLUX ET CHAINAGE INFORMATIONS ADMIN
Un double objectif pour cette union TRIPARTITE
1 - OPTIMISATION QUALITE DONNEES ADMIN 2
OPTIMISATION DELAI FACTURATION
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ORGANISATION GESTION DONNEES MEDICALES DU RSS
2 ENTITES CONCERNEES les PRATICIENS, le service
PMSI (TIM, Médecin DIM)
3 PROCESSUS à évaluer le CODAGE, la SAISIE et
lEXPLOITATION des données médicales
Lidéal à atteindre CODAGE et SAISIE A LA
SOURCE décentralisées, au fil de leau La
question rémanente Codage CENTRALISE ou
DECENTRALISE ? La problématique majeure
Limplication et lassociation des praticiens au
développement de la performance
médico-économique de létablissement par le biais
dun codage OPTIMAL
A LE CODAGE CENTRALISE au Département
dInformation Médicale
GARANT QUALITE du CODAGE
DELAI RAPIDE codage QUALITE codage HOMOGENEITE
codage
1 Points forts
2 Points faibles
CONNAISSANCE MOINDRE termes méd, traitements,
pathos.. CONNAISSANCE MOINDRE dossier médical /
prat CONTRAINTES RECUPERATION ELTS DOSSIERS (CRO,
CRH, LS) CONTRAINTES EFFECTIFS SUFFISANTS TIM
(fonction nb Tt RSA)
8
B LE CODAGE CENTRALISE dans les Unités de Soins
par les PRATICIENS
RESPONSABLE du CODAGE
1 Points forts
BONNE CONNAISSANCE DU DOSSIER EXPERTISE MEDICALE
incontournable pour le RUM BONNE ADEQUATION
LIBELLE CODES PEC RESPONSABILISATION (des
acteurs T2A) GAIN TEMPS DIM pour analyse,
expoitation
2 Points faibles
DELAI codage LONG (délai envoi CRH 8jrs
?) Codage rarement EXHAUSTIF Codage rarement de
OPTIMAL qualitativement FORMATIONS CONTINUES
nécessaires (prat peu dispo)
PROBLEMATIQUES DE TERRAIN.à optimiser
svt TACHES DISSOCIEES

• Production RUM quand finalisation Lettre Sortie
  ou CRO logique différente prat
• Codage PMSI pour prat perte temps tâche peu
  valorisante avec formation faible
• ? Message les praticiens ont un intérêt au
  bon codage des RUM

Conviction faible et pourtant !
f( spé, âge prat, familiarité info, ..)
Codage reflet activité ? rôle dans SROS,
renouvellement ou autorisation !!
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De manière pragmatique plutôt un MIX
f (taille étabt, SIH, historique..)
1 ASSOCIER LES 2 METHODES DANS UNE MEME
STRUCTURE 2 ADAPTER LORGANISATION au TYPE DE
SERVICE (chir, méd, réa, néonat..) 3
AUTOMATISER les codages REPETITIFS (SEANCES
(chimio ), IVG..) 4 DIFFERENCIER le codage
des DIAGNOSTICS et le codage des ACTES
Codage des DIAGNOSTICS (CIM-10)
Codage des ACTES (CCAM NGAP)
A DIAG PRINCIPAL (PRAT DIM) Décentralisé
(1er jet PRAT) Expertise II par DIM
( NB si chgt DP, contact retour info prat)
Décentralisé par PRAT (blocs..)
MAITRE de leur codification Codage svt OPTIMAL
demblée HONORAIRES !!
B DIAG ASSOCIES (CMA) et DIAG RELIE
Centralisé au DIM (Prat rare) car ? règles
codage DR, DAS prat ? ? Expertise DIM
sur CMA et traçabilité dossier
COLLECTEUR dACTES
RECUEIL et SAISIE actes et soins externes à la
source En TEMPS REEL, sur LIEU DE PRODUCTION (PTS)
SAISIE DIAG au DIM
Blocs Salle travail Salle imagerie
Codage IGS par réa Poids naissance (Salle
travail)
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AUTRES QUESTIONS TECHNIQUES MAJEURES à se poser
Chap IV Guide Méthodo
A LA FIN DU SEJOUR Qd dossier MEDICAL
CONCLU Qd RESULTATS EXAMENS OK
QUAND finaliser le codage
Problématique des résultats ANAPATH, VIROLOGIE
(pfs délai de 15 jrs 3semaines..)
L'arrêté PMSI-MCO édicte que les informations du
RUM doivent être conformes au dossier médical. Or
les résultats des examens figurent dans le
dossier. Produire le RSS sans en tenir compte
exposerait donc à une non conformité. (JF NOURY
AGORA ATIH Oct 2008)
Le codage des diagnostics est "énoncé en
connaissance de l'ensemble des informations
médicales concernant le patient, y compris les
résultats d'examens effectués pendant le séjour
qui parviendraient postérieurement à la sortie
dans la mesure où ils sont dispo au moment où le
RSS doit être régulièrement produit ".
SUPPORT de codage OPTIMAL ?
Passer dun recueil MANUEL sur document papier
(fiche navette, fiche RSS dossier)
à un recueil, codage et saisie simultanée sur
support informatique intégrés au SIH
et tendre vers Déploiement RESSOURCES
INFORMATIQUES A LA SOURCE (unités soins, PT) ?
Pb applications "métier " et passerelles infos
(interfaçage) ? Application unique partagée
avec praticiens ? (indépendance prat ?) ?
Optique dun DOSSIER MEDICAL PARTAGE
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CHAPITRE 3
OPTIMISATION
QUALITATIVE de la codification
FONDEMENTS
? QUALITE DU DOSSIER PATIENT
? QUALITE DES CODEURS
? QUALITE DES OUTILS DOPTIMISATION
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(No Transcript)
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LE CODAGE EST "DOSSIER-DEPENDANT"
OPTIMISER LE CODAGE OPTIMISER QUALITE TENUE
dossier patient

• Le DOSSIER PATIENT
• ACTEUR T2A Majeur et Obligatoire
• OUTIL de TRACABILITE et de DOCUMENTATION de la
  Prise en charge
• ? le seul "VECTEUR "  dINFORMATIONS OPPOSABLE
  (si contrôle)

Arrêté PMSI-MCO édicte les informations du RUM
doivent être conformes au dossier médical
RSS Résumé du séjour Résumé du Dossier !!
1 - TOUTES INFOS CODAGE DOIVENT ETRE RETROUVEES
DS DOSSIER 2 RESPECT CRITERES QUALITE TENUE
DOSSIER
Article 710-2-2 du code de Santé Publique
Lettre Sortie et Compte Rendu Hospitalisation
(DP, CMA) Compte Rendu Opératoire (ACTE CCAM)
VECTEURS DU CODAGE
? Indicateurs IPAQH
Environ 10 des anomalies ciblées
Contrôles Externes Ass. Maladie Pb TENUE
DOSSIER ? Facturation refusée avec motif
 Eléments insuffisants dans le dossier
justifiant une Hospitalisation 
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"QUALITE" DES CODEURS
FORMATIONS INFORMATIONS EVALUATIONS MOTIVATIONS
PASSER DU BIEN CODER AU MIEUX CODER
1 LES TECHICIEN(NE)(S) EN INFO MEDICALE (TIM)

"EXPERT PMSI" ? positionnement STRATEGIQUE plus
au cur de la clinique Prise conscience rôle
codage dans FINANCEMENT structure PB
RENCONTRES ? Réactivité et adaptations chgts
itératifs règles codage, factu (V11)
? Difficultés compréhension sémantique médicale
et Tt (CMA )
? QUELQUES PISTES FORMATIONS permanentes INT
(Méd DIM) et EXT pour acquisition autonomie sur
le codage mises à jour réglementaires,
problématiques spécifiques (Sext), élaboration
thésaurus EVALUATION CONTINUE avec suivi
indicateurs lors réunions équipe (Taux
exhaustivité, Tests Q2 et Q3 DATIM lors création
lots et exports) ? émulation équipe fixation avec
OBJECTIFS Accessibilité à INTERNET pour affiner
arbitrage codage Création fichier privé partagé
réseau avec Médecin DIM
Formation sur connaissance anatomie humaine
Site ATIH Site CNAM AMELI.FR Site MEDICAL grand
public (DOCTISSIMO)
Une règle au moindre doute ? Dossier pour avis
au Médecin DIM
FORMATIONS internes , Retour info erreurs
codage Elaboration et mise à jour thésaurus
spécialités
2 LES PRATICIENS
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OUTILS DOPTIMISATION
1 OUTILS DOPTIMISATION INTERNES
Alertes !! Lors groupage Lors constit lots

• REQUETES et CONTROLES QUALITE internes, intégrés
  ou non,
• AUTOMATISEES ou NON, toujours à VALIDER par DIM
  (dossier)
• Outils dAIDE au CODAGE Diag Cim 10 et CCAM
  intégrés au SIH
• Outils dAIDE au CODAGE non intégrés au SIH

Diag MEDOR, site taurus unine CCAM Site
AMELI, Logiciel pabion ccam THESAURUS / spé,
liste CMA fqtes
INTERET OUTIL OPTIM EN TEMPS REEL
2 OUTILS DOPTIMISATION EXTERNES.. OU DE
REPERAGE
Plateforme E-PMSI
1 - Logiciel DATIM
outil daide à ANALYSE QUALITE info PMSI RSA
OPTIMISATION des INDICES et explorations des
ALERTES Indice Q1 ATYPIES
STATISTIQUES AXES CIBLAGE CONTRÔLE EXT
Indice Q2 (ATYPIES DE CODAGE) et Q3 (RESUMES
SUSPECTS)
2 Tableaux MAT2A
Analyse stat des données PMSI (compa base Nat )
Intérêt acquisition Logiciel DALIA utilisable
presque en temps réél lors création (hebdo)
lots ? correspondance dossier RSS
Plutôt OPTIMISATION A POSTERIORI ! après
EXPORT Donc infos pour gestion codage A VENIR
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LES SUJETS QUI FACHENT..
AXES DOPTIMISATION EMERGEANT DES
CONTROLES EXTERNES
DES SEJOURS POTENTIELLEMENT  " SURCODABLE "
donc SURFACTURABLE DES PROBLEMATIQUES A
MAITRISER A TOUT PRIX !!
? LES SEJOURS AVEC CMA
V 11
? LES SEJOURS DE SOINS PALLIATIFS
? LES SEJOURS DE MOINS DE 24 H
? LES PRESTATIONS INTER -ETABTS
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AXES PRIORITAIRES DE CIBLAGE Haute-Normandie
2006 2007 (cf CRAM HN)
- CMA - SP
53 atypies
44 atypies
2006
2007
Rem les axes prioritaires de ciblage étant
différents entre 2006 et 2007, la part respective
des anomalies est différente.
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PRIORITES NATIONALES DE CIBLAGE ET DE CONTRÔLE
T2A 2008
Art L. 162-22-18 du Code de Sécurite Sociale
RECHERCHES DATYPIES
1 - Les séjours en HOSPITALISATION COMPLETE
(Ex-OQN et Ex-DG) ? avec CMA et CMAS ? avec
anomalie plausible sur DP 2 - Les séjours de
MOINS DE 24 HEURES (Ex OQN et Ex- DG) ? GHM
24M36Z ? Avec DP grossesse ? Avec acte non
réalisé (dossiers récusés) ? Monoacte et acte
SE 3 - La facturation répétitive ATU pour un
même patient dans services durgence (Ex-OQN) 4
- La CHIRURGIE ESTHETIQUE (Ex-OQN déjà en cours
(150 en Mars), Ex-DG) 5 CHIRURGIE DE CONFORT
EN OPHTALMOLOGIE ? Chir des Troubles de la
REFRACTION (sélection sur listes DP,actes) 6
Les séjours de SOINS PALLIATIFS (2 secteurs)
? justification codage DP
Z51.5 7 Contrôles dits ADMINISTRATIFS, hors
T2A, à linitiative de AM
Optique de SANCTION FINANCIERE
SP, supplts (SI, SC, REA), dialyse
Adéquation factu / autorisatio, reconn (SP,
supplts, dialyse) Contrôle factu HAD
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OPTIMISATION DU
CODAGE DES CMA
UN SUJET PREPONDERANT POUR LA V11 UN ENJEU
CRUCIAL
20
Tableau 17 Analyse par couple GHM compliqué /
non compliqué ? Compa Tx réf nationale
séj avec CMAS méd, chir
21
"TOP DES VALEURS AJOUTEES" (gt 1000 Euros) par
un codage optimal des CMA V10 (hors CMAS)
Diff de tarif GHM avec CMA et sans CMA
de valorisation sup apportée par CMA / valo
sans CMA
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LES POINTS A RETENIR
Affection intercurrente Patho aigue Tt patho au
long cours Complication pdt séj (Tt,..)
1 Un codage CONFORME respect DEFINITION DAS
QUALIFIE le séjour
PATHO qui a ALOURDI la PRISE EN CHARGE
initialement décrite par DP ce nest pas un
ATCD GUERI, ni une maladie stabilisée non
traitée, ni un Facteur de Risque
2 TRACABILITE dossier médical majoration effort
de soins et utilisation moyens
? Humains ? ? Paracliniques ? (Imagerie,
Biologie,..) ? Thérapeutiques DISPENSEES et
issues PHARMACIE étabt (Tt perso -)
3 SOURCES INFORMATIONS A EXPLOITER
Consultations Pré-anesthésiques (Tt au long
cours..) RSS antérieurs ? Récupération pathos
chroniques traitées
V11
Les Niveaux de Sévérité CONDITIONNENT la
tarification !! PAS DE PROBLEME CONFORMITE CODAGE
POUR LES CMA DE NIVEAU 4 (Ex CMAS) RISQUE DE
LITIGE POUR LES CMA DE NIVEAU 2 (CMA légère), si
contrôle ?? PB LISTE EXCLUSIONS
10 des CMA V11 (506 / 5242)
67 des CMA V11 (3519 / 5242) !
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CONSIGNES DE CODAGE des CMA à la Clinique Saint
Hilaire
3 ETP

• Codage Diagnostics par praticiens avec SAISIE et
  EXPERTISE TIM DIM
• ?Mise à disposition praticiens liste CMA les
  fréq / spé dans Dossier Médical

• Consignes internes DIM codage DAS non ciblé
  exclusivement sur CMA
• Codage exhaustif DAS (54000 en 2006) sur
  éléments dossier médical (TIM)
• ?Lors saisie code Dg, si CMA  traçage 
  ressources mobilisées (Contrôle Ext)

?Procédures requêtes qualité Ex
GHM en V avec DMS gt gt DMS Nat ou gt Borne haute ?
optimisation par recherche CMA 
Avantages - on nomet pas une CMA !
- adaptabilité au changement listes CMA
Inconvénients - lenteur saisie dossier
- risque surcodage (Atypie DATIM ? )
Tests 17 et 18
Ciblage contrôle Ext AM
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FREQUENCE CMA CASEMIX 2006 Clinique Saint Hilaire
? Tous services confondus
54000 en 2006, soit en moy 2 / RUM
? Par service en hospitalisation complète
(spécificité Cardio et onco )
? Cardiologie FA gt DNID compliqué gt angor
instable gt Insuf. cardiaque
? Oncologie (Soins palliatifs) Métas
(V10,V11)
Pas impact CMA
? Chirurgie FA gt Pb respi chroniq gt anémie
posthémorragique
Codes V10 supprimés en V11
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REFLEXIONS SUR REFONTE LISTE CMA

• Inquiétude spécifique sur la CARDIO et impact
  tarifaire ?

? 8 des 20 premières CMA V10 disparaissent
pour la Clinique SH (USIC) soit en
volume ? une perte denviron 40 des CMA des
séj. concernés ? Quasiment aucune inclusion
nouvelle CMA cardio significative en V11 ?
Incohérence éligibilité CMA avec lourdeur
clinique ou règles codage ? Ex pb des
myocardites et des myocardiopathies ? Ex pb
de certaines tachycardies ventriculaires
? Inquiétude générale pour de nombreux codes avec
volume Ex-DG
? F10.2 Tb mentaux et dépendance à
lalcool (pub, F10.0, sevrage OK) ?
Inclusion anémies (par carence en fer, en acide
folique..) ? Inclusion codes gastro
(oesophagite, gastrite..) ? ? DMS ? ?
Inclusion Diabéte insulinodépdt SANS
complications (OK si chir lourde ?) ? CMA
Tb dégénératifs p. âgée inclus malgré critères
inclusions ATIH ? etc.
? Taux CMA V10 CSH 28 en 2006, 29 en 2007
Base nat privée ! ? IMPACT V11/V10 sur
PERFORMANCE CSH - 1,3 en 2006 lt -1,9 en
2007
26
OPTIMISATION DU CODAGE des séjours
de SOINS PALLIATIFS (Codage du DP en Z 51.5)
27
LES SEJOURS DE SOINS PALLIATIFS
UN ENJEU TARIFAIRE SOURCE DE LITIGES ? un
GHM (23Z02Z) fort VALORISE..insuffisamment vu
évaluation ENCC 2006 ? ? 3 tarifs avec
suppléments en fonction des autorisations (USP gt
Lits dédiés SP gt UMSP)
LEXPERIENCE des contrôles à LA CLINIQUE SAINT
HILAIRE
? CONTRÔLE EXTERNE A.M le 29 et 30 Mai 2007
-gt 140 dossiers ciblés activité SOINS
PALLIATIFS année 2006 -gt pas de pb de factu
(respect GHS 7958 (lits dédiés) OK qd SP) -gt 26
désaccords règles de codage médecins contrôleurs
(règles du jeu?) -gt 6 dossiers  sauvés  lors
concertation DIM Méd SP -gt au final 20 /
140 dossiers avec proposition de recodage
refacturation -gt bonne prépa et tenue dossier,
pas contrôle sur les QUOTAS
ACTIVITES A RISQUE facilement répréhensibles
! PAS DE REPERES, PAS DE NORMES (idem
SURVEILLANCE CONTINUE) ? REFERENTIEL
NATIONAL ?, CRITERES INCLUSION et Définition SP ?
2007
2008
CNAMTS diffusion ALGORITHME DECISIONNEL CODAGE
Z51.5
28
FICHE DE RECUEIL STANDARDISE CODAGE Z51.5
1 AFFECTION MALIGNE à un stade AVANCE
mettant en jeu le PRONOSTIC VITAL ?
2 PEC MULTIDISCIPLINAIRE
(psychologues, psychiatres, diététicien,
assistant social, kinésithérapeute,
ergothérapeute)  ? Page et type intervenant
3 PEC associant au moins 3 SOINS DE
SUPPORT parmi  PEC de la DOULEUR ? Page
PEC PSYCHOLOGIQUE ?
Page Soins de
NURSING (hygiène, mobilisation, soins de bouche,
soins descarres,) ? Page
Un traitement des divers symptômes
vecteurs dinconfort (Ex toux, dyspnée, prurit,
dysphagie, nausées, vomissements,
déshydratation, troubles du transit, anxiété,
dépression, troubles du sommeil) ? Page
Une PEC NUTRITIONNELLE ?
Page Des soins de
masso-kinésithérapie et rééducation physique
? Page Une PEC
SOCIALE ? Page

29
OPTIMISATION CODAGE SP ce quil faut retenir..
1 EXPERTISE SYSTEMATIQUE chaque dossier par le
Médecin DIM (car potentiellement contrôlable ) 2
ELABORER une FICHE DE RECUEIL Z51.5 des
critères algorithmes décisionnel médecin
contrôleur CNAM pré-remplie par TIM (? Tout
dossier ONCOLOGIE ? parfois DP prat ???) 3
Insister sur la TRACABILITE des INTERVENANTS
TRANSVERSAUX (psycho, Asociale..) ? créer un
onglet spécifique pour chacun dans le dossier
ONCOLOGIE 3 Bien sassurer que les séjours de
SP (DPZ51.5) valorisation OK selon
autorisation, reconnaissance
30
OPTIMISATION DU CODAGE des séjours
de MOINS DE 24 Heures (Codage des HDJ, Soins
Externes)
31
Les séjours de MOINS de 24 Heures
1 CONTRAINTES REGLEMENTAIRES

• Circulaire FRONTIERE 31 Août 2008 pour séj de
  MOINS de 24 H
• ? séjour en milieu hospitalier (structure
  autorisée)
• ? PEC par équipe coordonnée par médecin avec
  synthèse
• ? Réalisation Ex paracliniques sur plateaux
  différents
• ? Utilisation dun lit justifiée par ETAT PATIENT

Actes EXT !
Cf Liste NOIRE CNAM 735 actes bloquants
2 - THEMATIQUE TRES RECHERCHEE PAR CONTROLES EXT

MONO-ACTE avec DEDS

• Motif Absence de Justification de production
  dun RSS
• La pratique de lacte ne motive pas factu hospit
  GHS ( pratique de ville !)
• selon état médical patient / technicité acte /
  mobilisation structure HTP

70 des dossiers contrôlés en Haute Normandie
en 2006 !
Mise en place algorithme décisionnel après
requête initiale sur ACTE CCAM
Code activité 4 ? GHS ? ? Hospit ambu ?
PMSI Liste SEH, FFM pas de RSS mais fiche
traçabilité Sinon, ACTE EXT paiement direct
patient
Si litiges sur factu prest, envoi courrier
argumentaire service médical Ass Maladie pour
justifier GHS ?
32
GHS SE FFM EXT POST-OP
BASE DE DONNEES DU PLATEAU TECHNIQUE DES SOINS
EXTERNES
33
ALGORITHME DECISIONNEL et ORGANISATIONNEL SOINS
EXTERNES
34
LES PRESTATIONS INTER-ETABLISSEMENTS
MAT2A Tableau n 00-C DATIM Test n62, 63
Une problématique de codage TRANVERSAL (admin
méd) à REPERER Une source de REJET de facturation
et de LITIGES inter-établts AM
1 DEFINITION (Guide Méthodo RSS I-3)

• ? TRANSFERT MOMENTANE dun DEMANDEUR vers un
  PRESTATAIRE de MOINS de 48 H
• pour réalisation dun ACTE MEDICO-TECHNIQUE ou
  une PRESTATION

2 REGLES DE CODAGE spécifiques
Activité prestataire décrite dans PMSI mais non
valorisée
? Si Acte EXTERNE, pas de RSS ? Etbt prest Mode
ENTREE Mode SORTIE 0 et codage RSS
habituel ? Etbt dem codage Z 75.8 en DAS et
codage Acte CCAM réalisé en prestation
3 REGLES DE FACTURATION spécifiques
IMPACT TARIFAIRE (GHS Transfert versus autre
GHS)

• Etbt prest facturation à étabt demandeur de
  GHS, Actes CCAM, DMI, MO ? pas factu AM
• Etbt dem facturation habituelle AM

DIFFICULTES TECHNIQUES circuit comptable à
part ? ? pb PIE public-privé (tarifs différents
!) ? pb PIE MCO SSR (financement différents
!) ? pb paiement supplts (Réa,..) par demandeur,
si pas autorisation ? Mise en place conventions
inter-étabts
Solutions CNAM ?
35
CONCLUSIONS
T2A
36
OPTIMISATION et T2A un MAITRE MOT adapté aux
enjeux !
DEFINITIONS SEMANTIQUES

• ? Recherche du MAXIMUM d'une fonction, dont les
  entrées peuvent être soumises à des CONTRAINTES
  (en Mathématiques)
• ? Donner le MEILLEUR RENDEMENT POSSIBLE (Dico
  reverso)
• Fait de TIRER LE MEILLEUR PARTI de qq chose
  (Média Dico)
• ? Amener à lETAT LE PLUS FAVORABLE (Dico langue
  française), rendre le MEILLEUR POSSIBLE (Dico
  Hachette)

SYNONYMES
MAXIMISER, AMELIORER, RATIONALISER
OPTIMISATION plutôt une AMELIORATION CONTINUE !!
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OPTIMISER EN T2A, cest donc

• ? MIEUX ORGANISER (le recueil des données)
• (nécessaires à la génèse du RSS et donc,
  du tarif du séjour)
• Accroître LA QUALITE et la PERFORMANCE
• (de DESCRIPTION et de MESURE médico-éco
  de lactivité médicale)
• ? Pour MAXIMISER (la valorisation des séjours)
• (tout au moins ne pas être "pénalisé"
  financièrement)
• ? et tendre vers une CROISSANCE RENTABLE
• (état le plus favorable defficience pour
  létablissement)..et le patient..?

Mais, SOUS CONTRAINTES int ext avec RISQUES
38
CMA ? SOINS PALLIATIFS ? FACTU GHS OK ? PIE ?
39
DES  REGLES DU JEU  CLAIRES
40
GLOSSAIRE

• AM Assurance Maladie
• ATIH Agence Technique pour lInformation en
  Hospitalisation
• BE Bureau des Entrées
• BNat Base Nationale
• CE Contrôle Externe
• CMA(S) Complication ou Morbidité Associée
  (Sévère)
• COTRIM Comité Technique Régional de
  lInformation Médicale
• CRO Compte Rendu Opératoire, CRH Compte
  Rendu Hospitalisation
• CSH Clinique Saint Hilaire
• DE Date Entrée, DS Date sortie
• DMS Durée Moyenne de Séjour
• DP Diagnostic Principal , DR Diagnostic
  relié, DAS Diag Associés Signif
• DS Date Sortie et MS Mode de sortie
• GHS Groupes Homogènes de Séjours
• HC Hospitalisation Complète
• HTP Hospitalisation à Temps Partiel
• IPAQH Indicateurs de Performance pour
  lAmélioration de la Qualité Hospitalière
• LS Lettre de Sortie