Sclrose en plaques SEP rmittente Atelier bas sur une tude de cas

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Sclérose en plaques (SEP) rémittenteAtelier basé
sur une étude de cas

• Partie intégrante dun programme dÉMC accrédité
  MAINPRO-M1 à lintention des médecins de famille
  de lOntario et du Québec

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Émilie  Étude de cas

• Femme de 29 ans
• Elle présente un engourdissement dans les jambes
  qui sarrête sous les seins et qui dure depuis
  trois jours
• Lorsque vous la questionnez, elle vous dit que
  lengourdissement est apparu aux pieds et est
  remonté sur une période de deux jours
• Elle se plaint également de fatigue

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Quels autres symptômes rechercherez-vous au
questionnaire?
Discussion de groupe
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RAPPEL pour les médecins de famille  Symptômes
de la SEP

• Symptômes courants
• engourdissements
• symptôme de Lhermitte
• faiblesse
• spasticité
• perte de coordination

• mictions impérieuses
• perte visuelle
• dysfonction sexuelle
• dépression
• trouble cognitif
• fatigue excessive

• Symptômes peu courants
• convulsions
• démence

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Émilie   Autres symptômes

• Elle signale une douleur qui ressemble à un choc
  électrique associée à la flexion du cou
  (c.-à-d.., symptôme de Lhermitte)
• Elle signale également de la faiblesse dans les
  jambes, de la difficulté à marcher normalement et
  une sensation occasionnelle de perte déquilibre
• Lorsque vous la questionnez, elle avoue quelle a
  de la difficulté à maîtriser sa vessie

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Si les symptômes signalés par Émilie sont
évocateurs de la SEP, pouvez-vous énumérer
dautres causes possibles ?Quelles questions
devriez-vous lui demander au sujet de ses
antécédents médicaux ?
Discussion de groupe
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Émilie   Antécédents médicaux récents

• Émilie vous dit quelle na jamais présenté un
  tel épisode
• Elle ne fait état daucune maladie virale ou
  blessure récente
• Elle na présenté aucun symptôme systémique comme
  de la fièvre, de larthralgie ou un rash
• Elle utilise un contraceptif oral
• Aucun membre de sa famille nest atteint de SEP
  ou dautres troubles neurologiques

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Que rechercherez-vous lors de lexamen
neurologique ?
Discussion de groupe
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RAPPEL POUR LES MÉDECINS DE FAMILLE  Examen
neurologique dans la SEP

• Fond dil / Pupilles
• Mouvements extra-oculaires
• Éliminer la possibilité dune atteinte du
  faisceau pyramidal par lévaluation de la force
  et des réflexes
• Évaluation de la sensibilité
• Démarche

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Émilie   Résultats de lexamen physique

• Fond dil / Pupilles / Mouvements
  extra-oculaires  normaux
• Force  légère faiblesse bilatérale des muscles
  fléchisseurs de la hanche
• Réflexes  diffus et vifs, cutané plantaire en
  extension au pied droit
• Voies sensitives  sensibilité vibratoire réduite
  aux orteils instabilité lors du test de Romberg
  pas de déficit sensitif à la piqûre
• Démarche  normale
• Examen physique général  sans particularités

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Daprès vous, où se situe la lésion ?Quel est
votre diagnostic différentiel ?
Discussion de groupe
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Emplacement de la lésion  Moelle épinière
cervicale

• Quest-ce qui nous permet daffirmer quil sagit
  dune lésion cervicale ?
• Aucune atteinte des nerfs crâniens
• symptôme de Lhermitte

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Diagnostic différentiel

• Lésion de la moelle épinière
• Myélite transverse
• Lupus érythémateux disséminé (LED)
• Carence en vitamine B12
• Vasculite
• Sarcoïdose
• Tumeur
• Malformation artério-veineuse (MAV)
• Compression de la moelle épinière
• Spondylose
• Disque
• Tumeur

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Quelle est la prochaine étape ?
Discussion de groupe
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Vous préférez ne pas risquer de retarder le
diagnostic  vous adressez donc Émilie à une
neurologue
Émilie  Prochaines étapes
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Émilie   Suivi

• Émilie a consulté une neurologue qui lui a fait
  passer durgence un examen IRM du cerveau et de
  la moelle épinière cervicale
• La neurologue a posé un diagnostic de syndrome
  clinique isolé (SCI) en fonction des critères de
  McDonald

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Envisageriez-vous une corticothérapie ?Pourquoi
ou pourquoi pas ?Si oui, que prescririez-vous ?
Discussion de groupe
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Options de prise en charge des poussées aiguës

• Stéroïdes
• Par voie intraveineuse (i.v.) (méthylprednisolone
  à raison de 1 g par jour pendant 3 à 5 jours)
• Par voie orale, à dose élevée (prednisone à
  raison de 1250 mg par jour pendant 3 à 4 jours)

Lune ou lautre option est acceptable1 le
choix dépend des pratiques de létablissement et
de la préférence du médecin
Les stéroïdes ne modifient pas lévolution de la
maladie, mais la durée et la gravité de la
poussée.
1. MORROW, S.H. et autres. Neurology, vol. 63,
n 6, 2004, p. 1079-1080.
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Émilie   Suivi ultérieur

• Émilie a reçu une corticothérapie
• Ses symptômes ont disparu
• Trois mois plus tard, la neurologue lui a fait
  passer un deuxième examen IRM et a confirmé le
  diagnostic de SEP

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Émilie   Utilisation dun traitement préventif

• Une fois le diagnostic de SEP confirmé, Émilie
  revient vous demander conseil
• La neurologue lui a prescrit un traitement
  préventif, mais elle nest pas certaine de
  vouloir le suivre le coût de la médication la
  préoccupe
• De plus, elle est incertaine quant à la nécessité
  de suivre le traitement  elle vous dit se sentir
  bien maintenant

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Émilie a-t-elle raison de penser quelle pourrait
se passer dun traitement préventif ?Quel
serait le désavantage de ne pas mettre en route
un traitement préventif ?
Discussion de groupe
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RAPPEL  La perte axonale débute avant les
manifestations cliniques
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RAPPEL  Traitements de fond actuellement offerts
Daprès les monographies respectives
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Comment abordez-vous la question des coûts des
traitements préventifs ?
Discussion de groupe
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Émilie   Importance du traitement

• Vous expliquez à Émilie que les traitements
  préventifs devraient réduire le nombre et la
  gravité des poussées, pourraient prévenir la
  progression de la maladie et retarder
  lincapacité
• Vous discutez des questions liées au
  remboursement du coût des médicaments, de
  linscription sur la liste des médicaments et des
  coûts de la maladie
• Vous passez en revue les divers médicaments
  offerts et les effets indésirables qui y sont
  associés

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Émilie   Décision quant au traitement

• Malgré votre discussion, Émilie décide de ne pas
  suivre le traitement préventif qui lui a été
  prescrit
• Elle est convaincue quil sagit dun incident
  isolé et quelle naura pas de séquelles

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Un an et demi plus tard

• Émilie revient vous voir en raison 
• dune diminution de son équilibre
• dune vision double
• dun engourdissement du côté droit du visage
• Elle craint quil sagisse dun accident
  vasculaire cérébral (AVC)

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Que faites-vous ?
Discussion de groupe
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Émilie   Antécédents médicaux additionnels

• Émilie vous dit que, depuis sa dernière visite,
  elle a eu un autre épisode dengourdissement dans
  les pieds et le bras droit
• Lépisode a duré trois jours
• Elle ny a pas prêté attention

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Émilie   Examen neurologique
RAPPEL 

• Constatations 
• Ophtalmoplégie internucléaire droite
• Faiblesse et engourdissement du côté droit du
  visage

• Légère ataxie de la démarche
• Nystagmus vertical provoqué par le regard vers le
  haut

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Que faites-vous ?
Discussion de groupe
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Émilie   Prochaines étapes

• Vous appelez la neurologue qui part en vacances
  pendant une semaine le soir-même
• La neurologue vous dit de traiter votre patiente
  à la méthylprednisolone i.v.
• À son retour, la neurologue prescrit un
  interféron à Émilie

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Un mois plus tard

• Émilie vous consulte de nouveau, cette fois en
  raison de symptômes pseudo-grippaux et de fatigue
• Elle présente également une rougeur aux points
  dinjection
• Vous appelez la neurologue, mais elle ne peut pas
  prendre votre appel

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Daprès vous, que se passe-t-il ? Comment
prenez-vous ces symptômes en charge ?
Discussion de groupe
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RAPPEL  Effets indésirables des interférons bêta

• Ces effets indésirables sont généralement légers
  et transitoires
• Parmi eux, on compte 
• Fièvre, frissons, autres symptômes
  pseudogrippaux
• Myalgie
• Arthralgie
• Réactions au point dinjection
• Il faut surveiller la fonction hépatique et la
  formule sanguine complète, ainsi que le taux de
  TSH

GALETTA, S.L. et C. MARKOWITZ. CNS Drugs, n 3,
2006, p. 239-262.
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RAPPEL  Effets indésirables des interférons bêta
(suite)

• Ils peuvent être pris en charge par le médecin de
  famille avec laide 
• du neurologue
• des programmes de soutien commandités par
  lindustrie

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Prise en charge des symptômes pseudo-grippaux

• Augmenter graduellement la dose de linterféron
  bêta  administrer 25  de la dose maximale
  pendant les deux premières semaines, puis
  augmenter la dose de 25  toutes les
  deux semaines
• Informer les patients quils doivent sattendre à
  la survenue des symptômes de deux à huit heures
  après linjection et à leur disparition dans les
  24 heures
• Conseiller aux patients de sinjecter le
  médicament avant le coucher pour quils dorment
  pendant une partie de la période où les symptômes
  surviennent
• Recommander aux patients de prendre de
  libuprofène ou de lacétaminophène
• Prescrire un anti-inflammatoire non stéroïdien
  (AINS) ou des corticostéroïdes oraux que les
  patients prendront avant linjection

GALETTA, S.L. et C. MARKOWITZ. CNS Drugs, n 3,
2006, p. 239-262.
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Prise en charge des réactions au point dinjection

• Dire aux patients de bien se laver les mains
  avant linjection, de nettoyer le point
  dinjection à laide dun tampon dalcool et de
  laisser sécher la peau avant de faire linjection
• Indiquer aux patients de laisser le médicament
  reconstitué atteindre la température ambiante
  avant de linjecter
• Conseiller aux patients dappliquer de la glace
  sur le point dinjection pendant 30 à 60 secondes
  avant linjection et pendant plusieurs minutes
  après celui-ci
• Envisager lutilisation danesthésie locale
• Indiquer aux patients de changer de point
  dinjection lors de chaque administration
• Envisager lutilisation dibuprofène ou de
  corticostéroïdes topiques

GALETTA, S.L. et C. MARKOWITZ. CNS Drugs, n 3,
2006, p. 239-262.
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Émilie   Conseils sur les attentes relativement
au traitement

• Vous conseillez Émilie sur les effets
  indésirables associés aux traitements préventif
  et sur limportance de la poursuite du traitement
• Elle va bien pendant un an

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Un an plus tard

• Émilie et son mari viennent vous voir
• Ils vous disent quils aimeraient fonder une
  famille, mais ils ont de nombreuses préoccupations

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Quels types de préoccupations liées à la
grossesse peut avoir une femme atteinte de SEP ou
un couple dont la femme est atteinte de SEP ?
Discussion de groupe
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Émilie et son époux  Grossesse

• Émilie et son mari veulent savoir 
• si leur bébé présenterait un risque accru de SEP
• sil serait plus difficile pour Émilie de devenir
  enceinte en raison de la SEP ou du traitement
  préventif
• si la grossesse accentuerait les symptômes de la
  SEP
• si la grossesse serait plus difficile en raison
  de la SEP
• sil y aurait des problèmes liés à lallaitement

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Sept ans plus tard

• Émilie et son époux ont maintenant deux enfants
  en bonne santé
• Émilie na eu que deux poussées mineures au cours
  des sept dernières années et veut cesser de
  suivre son traitement préventif
• Que devriez-vous lui dire ?

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Émilie   Traitement de la SEP à long terme

• Vous réservez une demi-heure pour discuter du
  traitement à long terme, y compris 
• Attentes réalistes
• Progression de la maladie (pathogénèse)
• Nécessité dun traitement à long terme daprès
  les données actuelles
• Options thérapeutiques

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Messages clés à retenir Il faut diagnostiquer
la SEP et commencer à la traiter le plus tôt
possible.Le SCI est maintenant reconnu comme
étant un stade précoce de la SEP.
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Messages clés à retenir  Poser un diagnostic
de SEP est un processus complexe. Si vous
soupçonnez une SEP chez un patient, adressez-le à
un neurologue. Il existe maintenant des
traitements qui peuvent modifier lévolution de
la SEP.
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Messages clés à retenir Les effets
indésirables des traitements préventifs peuvent
être pris en charge de façon efficace par le
médecin de famille. Le médecin de famille est
la personne idéale pour promouvoir lobservance
du traitement de fond.
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MERCI