Infection par le VIH

1
Infection par le VIH SIDAHistoire naturelle
2
Histoire naturelle de la maladie

• Histoire naturelle
• Définitions / classifications
• Facteurs prédictifs de progression

3
Évolution naturelle
Contamination
Primo-infection
1000
Charge virale
Symptômes non SIDA
200
T4
Temps
1 à 6 mois
3 à 15 ans
4
Histoire naturelle de linfection VIH
SIDA
Primo-Infection
(Infections Opportunistes)
Ensemencement lymphoide
Dissemination
Latence clinique
CD4 /µl)
ARN VIH plasmatique (copies/ml)
? CV0.1 log par an
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12
Semaines
Années
Modified from Sabin et al. JAIDS 23172, 2000.
5
Histoire naturelle de la maladie

• Histoire naturelle
• de la contamination jusquau SIDA
• sans traitement et sous traitement
• Définitions / classifications
• Différents stades de l infection
• Facteurs prédictifs de progression
• de linfection asymptomatique à la maladie
• cibles de lintervention thérapeutique

6
Histoire naturelle

• Progression clinique
• De phase asymptomatique à phase symptomatique

7
Histoire naturelle

• Exposition
• Infection Primo-infection
• Latence clinique Phase asymptomatique
• Maladie Phase symptomatique
• - non SIDA
• - SIDA
• Décès

Progression
8
Histoire naturelle
Diagnostic Clinique Virologique

• Exposition Clinique
• Infection Primo-infection /-
• Latence clinique Phase asymptomatique -
• Maladie Phase symptomatique
• - non SIDA
• - SIDA
• Décès

9
Histoire naturelle

• Contamination
• Primo-infection
• Phase asymptomatique
• Phase symptomatique non SIDA
• SIDA
• Décès

10
Définitions / Classifications

• Centers for Diseases Control (C.D.C)
• 1ers cas de SIDA
• Classification 1987
• Groupes I à IV
• Classification 1993
• Groupes A, B, C
• Classification de Bangui
• Classification OMS

11
Histoire naturelle

• Contamination
• Primo-infection
• Phase asymptomatique
• Lymphadénopathie persistante généralisée
• Phase symptomatique non SIDA
• SIDA
• décès

A
B
C
12
Classification de l'infection par le VIH pour les
adultes et les adolescents (CDC 1993 )
Nombre de lymphocytes
Stade A asymptomatique,
Stade B symptomatique,
CD4/mm³
Stade C
( pourcentage
primo-infection ou
sans critères A ou C
SIDA
de CD4 par rapport
polyadénopathie
aux lymphocytes totaux)
³
500
(29 )
A1
B1
C1
200 - 499
(14-28 )
A2
B2
C2
lt 200
(lt 14 )
A3
B3
C3
Définition du SIDA (OMS/CDC 1987 3 pathologies
tuberculose pulmonaire,
pneumonie bactérienne récurrente, cancer invasif
du col utérin). Utilisée en France
Définition du SIDA (CDC 1993). Utilisée aux USA
Révision 1993 du système de classification de
l'infection VIH pour les adultes et les
adolescents. MMWR 1992 41 (N RR-17) 1-20. BEH
n 11/1993, p. 36-7
13
Classification des CDC (1993)

• Groupe A
• primo-infection
• infection asymptomatique
• lymphadénopathie persistante généralisée

14
Classification des CDC (1993)

• Groupe A
• primo-infection
• infection asymptomatique
• lymphadénopathie persistante généralisée

15
Primo infection

• Symptômes plus méconnus quinconstants
• Cliniques
• Sd pseudogrippal, fièvre 90
• Pharyngite
• Rash cutané 50
• Lymphadénopathie
• Ulcérations buccales 15-20
• Ulcérations génitales
• splénomégalie

16
Primo-infectionsignes cutanéo-muqueux
17
Primo infection

• Symptômes plus méconnus quinconstants
• Biologiques
• Leuconeutropénie
• Sd mononucléosique
• Thrombopénie
• Lymphopénie CD4
• Hyperlymphocytose CD8

18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
Primo infection

• Diagnostic
• Clinique
• Virologique
• ARN
• Ag
• Ac

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
SOMMAIRE
27
Classification des CDC (1993)

• Groupe A
• primo-infection
• infection asymptomatique
• lymphadénopathie persistante généralisée

28
Classification de l'infection par le VIH pour les
adultes et les adolescents (CDC 1993 )
Nombre de lymphocytes
Stade A asymptomatique,
Stade B symptomatique,
CD4/mm³
Stade C
( pourcentage
primo-infection ou
sans critères A ou C
SIDA
de CD4 par rapport
polyadénopathie
aux lymphocytes totaux)
³
500
(29 )
A1
B1
C1
200 - 499
(14-28 )
A2
B2
C2
lt 200
(lt 14 )
A3
B3
C3
Définition du SIDA (OMS/CDC 1987 3 pathologies
tuberculose pulmonaire,
pneumonie bactérienne récurrente, cancer invasif
du col utérin). Utilisée en France
Définition du SIDA (CDC 1993). Utilisée aux USA
Révision 1993 du système de classification de
l'infection VIH pour les adultes et les
adolescents. MMWR 1992 41 (N RR-17) 1-20. BEH
n 11/1993, p. 36-7
29
Classification des CDC (1993)

• Groupe A
• primo-infection
• infection asymptomatique
• lymphadénopathie persistante généralisée

30
Classification des CDC (1993)

• Groupe B symptômes non SIDA
• Candidose oro-pharyngée persistante
• Zona récurrent ou multi-métamérique
• Leucoplasie chevelue de la langue
• Angiomatose bacillaire
• signes constitutionnels
• Fièvre, diarrhée (persistants, inexpliqués)
• Dysplasie du col utérin, carcinome in situ
• Neuropathie périphérique
• Thrombopénie
• ....

31
Candidose oro-pharyngée
16
32
Candidose buccale
33
Zona
34
Classification des CDC (1993)

• Groupe C SIDA
• Infections opportunistes
• Tumeurs
• Manifestations liées au VIH

35
Classification CDC (1993)

• groupe C SIDA
• Infections opportunistes
• classification en fonction
• des pathogènes en cause
• des symptômes
• du degré dimmunodépression
• de laccessibilité à un traitement
• prévention primaire
• traitement curatif
• prévention secondaire (prévention des rechutes)

36
Classification CDC (1993)

• groupe C SIDA
• Infections opportunistes
• classification en fonction des pathogènes en
  cause
• Parasitaires
• Bactériennes
• Fungiques
• Virales

37
Classification CDC (1993)

• Groupe C SIDA
• Infections opportunistes
• classification en fonction des pathogènes
• Parasitaires
• Pneumocystose
• Toxoplasmose
• Cryptosporidiose
• Isosporose

38
Pneumopathie à Pneumocystis carinii
6
39
Toxoplasmose cérébrale Abcès souvent multiples
(80 ) à linverse du lymphome
8
40
Classification CDC (1993)

• Groupe C SIDA
• Infections opportunistes
• classification en fonction des pathogènes
• Bactériennes
• Pneumonie bactérienne récurrente
• Septicémie à salmonelle non typhi récurrente
• Mycobactéries
• tuberculose
• M.atypiques MAI, M kansasii

41
Pneumopathie à Mycobacterium tuberculosis
11
42
BAAR en coloration de Ziehl
13
43
Tuberculose osseuse vertébrale Mal de Pott
12
44
(No Transcript)
45
Classification CDC (1993)

• Groupe C SIDA
• Infections opportunistes
• classification en fonction des pathogènes
• Fungiques
• Candidose
• Cryptococcose
• Histoplasmose
• Coccidioidomycose

46
Candidose oro-pharyngée
16
47
Encre de Chine
Fuchsine sérum
Cryptococcus neoformans var. neoformans, à
partir de colonies muqueuses, présence dune
capsule
23
48
Classification CDC (1993)

• Groupe C SIDA
• Infections opportunistes
• classification en fonction des pathogènes
• Virales
• Infection viscérale ou rétinite à CMV
• Herpès ulcérant chronique
• Leucoencéphalite multifocale progressive

49
Rétinite à CMV
Fond dœil normal
19
50
Herpès chronique, ulcérant
51
a
b
LeucoEncéphalite Multifocale Progressive
LEMP typiqueIRM encéphalique Coupes axiales T2
TSE.Plage hyper intense de la substance blanche
frontale droite, suivant les circonvolutions ,
sans effet de masse (a).Contrôle à 1 mois. Même
coupe (b). Aggravation très rapide  des lésions
quiprogressent en tâche d'huile vers l'avant et
l'arrière.
F. Héran
26
52
Classification CDC (1993)

• Groupe C SIDA
• Infections opportunistes
• Parasitaires
• Pneumocystose
• Toxoplasmose
• Cryptosporidiose
• Isosporose
• Bactériennes
• Pneumonie bactérienne récurrente
• Septicémie à salmonelle non typhi récurrente
• Mycobactéries tuberculose, MAI, M kansasii
• Fungiques
• Candidose
• Cryptococcose
• Histoplasmose
• Coccidioidomycose
• Virales
• Leucoencéphalite multifocale progressive
• Infection viscérale ou rétinite à CMV

53
Classification CDC (1993)

• Groupe C SIDA
• Infections opportunistes
• classification en fonction des pathogènes
• Classification en fonction des signes cliniques
• Pulmonaires
• Neurologiques
• Digestifs
• ..

54
Classification CDC (1993)

• Groupe C SIDA
• Infections opportunistes
• classification en fonction des pathogènes
• classification en fonction des signes cliniques
• Classification en fonction du déficit immunitaire

55
Survenue des infections opportunistes en
fonction du taux de CD4
CD4/mm³
Infections bactériennes
Herpès
500
Tuberculose
400
Candidose œsophagienne
Pneumocystose
Cryptosporidiose
200
Toxoplasmose
100
Cryptococcose
Mycobactérie atypique
50
Cytomégalovirus
Aspergillose
Temps
Girard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin
56
Classification des CDC (1993)

• Groupe C SIDA
• Tumeurs
• Sarcome de Kaposi
• Lymphome non hodgkinien
• Cancer invasif du col de lutérus

57
(No Transcript)
58
Sarcome de Kaposi
31
59
(No Transcript)
60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
Classification des CDC (1993)

• Groupe C SIDA
• Tumeurs
• Sarcome de Kaposi
• Lymphome non hodgkinien
• Cancer invasif du col de lutérus

64
(No Transcript)
65
Lymphome
33
66
Classification des CDC (1993)

• Groupe C SIDA
• Tumeurs
• Sarcome de Kaposi
• Lymphome non hodgkinien
• Cancer invasif du col de lutérus

67
Classification des CDC (1993)

• Groupe C SIDA
• Manifestations liées au VIH
• Démence liée au VIH
• Cachexie liée au VIH

68
Classification des CDC (1993)

• Groupe C SIDA
• Infections opportunistes
• Parasitaires
• Bactériennes
• Fungiques
• virales
• Tumeurs
• Sarcome de Kaposi
• Lymphomes
• Cancer invasif du col de lutérus
• Manifestations liées au VIH

69
Histoire naturelle

• Progression clinique
• De phase asymptomatique à phase symptomatique
• A ? B
• A, B ? C

70
Facteurs prédictifs de progression

• Pourquoi les identifier ?
• Pour définir le moment de lintervention
  thérapeutique permettant de diminuer le risque de
  progression

71
Facteurs prédictifs de progression

• Cliniques
• primo-infection symptomatique
• signes du groupe B des C.D.C
• Biologiques
• lymphopénie CD4
• charge virale VIH1

72
Facteurs prédictifs de progression

• Cliniques
• primo-infection symptomatique
• signes du groupe B
• Candidose oro-pharyngée persistante
• Zona récurrent ou multimétamérique
• Leucoplasie chevelue de la langue
• Angiomatose bacillaire
• signes constitutionnels
• Fièvre, diarrhée (persistants, inexpliqués)
• Dysplasie du col utérin, carcinome in situ
• Neuropathie périphérique
• Thrombopénie

73
Facteurs prédictifs de progression

• Biologiques
• lymphopénie CD4
• charge virale plasmatique VIH-1

74
Survenue des infections opportunistes en
fonction du taux de CD4
CD4/mm³
Infections bactériennes
Herpès
500
Tuberculose
400
Candidose œsophagienne
Pneumocystose
Cryptosporidiose
200
Toxoplasmose
100
Cryptococcose
Mycobactérie atypique
50
Cytomégalovirus
Aspergillose
Temps
Girard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin
75
Facteurs prédictifs de progression

• Biologiques
• lymphopénie CD4
• charge virale plasmatique VIH-1

76
(No Transcript)
77
Valeur prédictive du niveau de réplication virale
Risque de SIDA
6
5 ans après la primo-infection
10
62
5
10
ARN-VIH-1 plasmatique (copies/ml)
49
4
10
26
8
3
10
Seuil de détection
0
0,5
1
1,5
2
Temps
(années après
la primo-infection)
Mellors JW. Science. 1996, 272 1167-69 Girard
PM, Katlama C, Pialoux G. VIH 2004, Edition Doin
78
Valeur prédictive de lARN-VIH plasmatique en
fonction des CD4
CD4 lt 200/mm3
(n 100)
CD4 201-350/mm3
(n 231)
CD4 gt 500/mm3
(n 870)
Proportion de patients
Proportion de patients
Proportion de patients
sans SIDA
sans SIDA
sans SIDA
1,0
I (110)
0,8
II (180)
0,6
III (237)
0,4
IV (202)
0,2
V (141)
0,0
0
2
4
6
8
10
Années après la mesure
ARN-VIH plasmatique

I lt 500
II 500-3 000
III 3 000-10 000
IV 10 000-30 000
V gt 30 000 copies/ml
Mellors JW et al. Am Intern Med. 1997, 126
946-54
79
Histoire naturelle de l'infection par le VIH
Deux paramètres différents
- Charge virale vitesse d'évolution plus
faible sous traitement
- Taux de CD4 distance du terme plus grande
sous traitement
D'après Coffin T, 1996
80
Classification de l'infection par le VIH pour les
adultes et les adolescents (CDC 1993 )
Nombre de lymphocytes
Stade A asymptomatique,
Stade B symptomatique,
CD4/mm³
Stade C
( pourcentage
primo-infection ou
sans critères A ou C
SIDA
de CD4 par rapport
polyadénopathie
aux lymphocytes totaux)
³
500
(29 )
A1
B1
C1
200 - 499
(14-28 )
A2
B2
C2
lt 200
(lt 14 )
A3
B3
C3
Définition du SIDA (OMS/CDC 1987 3 pathologies
tuberculose pulmonaire,
pneumonie bactérienne récurrente, cancer invasif
du col utérin). Utilisée en France
Définition du SIDA (CDC 1993). Utilisée aux USA
Révision 1993 du système de classification de
l'infection VIH pour les adultes et les
adolescents. MMWR 1992 41 (N RR-17) 1-20. BEH
n 11/1993, p. 36-7
81
Facteurs prédictifs de progression

• Cliniques
• primo-infection symptomatique
• signes du groupe B des C.D.C
• Biologiques
• lymphopénie CD4
• charge virale VIH1

82
Facteurs influençant le risque de progression

• Asymptomatiques à long terme
• âge
• sexe
• groupe d exposition
• sous-type HIV
• facteurs environnementaux
• traitements

83
Facteurs influençant le risque de progression

• CCR5 versus X4
• Récepteurs cellulaires
• Utilisation par le VIH du corécepteur R5 comme
  clé dentrée dans la cellule virus associés à
  stade peu évolué de linfection
• Virus de tropisme X4 présents à stade plus tardif
  de linfection, chez 40 des patients, et
  accompagnent chute des CD4
• Cause ou conséquence du déficit immunitaire ???
• R5 à lorigine de la plupart des transmissions
• Quasi uniquement présent pendant primo-infection,
  et phase asymptomatique

84
Spécificités chez la femme charge virale et CD4

• Grossesse
• nombre de CD4 bas
• augmentation significative avant et après
  accouchement
• id femmes HIV-
• étude prospective européenne
• pas d effet de la grossesse sur diminution du
  nombre de CD4 après séroconversion

85
Spécificités chez la femmeInfections génitales

• Mycoses (C. albicans) corrélées à la sévérité
  de limmunodépression
• Infection à HPV (Papillomavirus Humain)
  fréquentes
• Cancer invasif du col
• Inclus dans la définition du SIDA en 1993
• Pas de corrélation degré d' immunodépression/risqu
  e de survenue de cancer du col

86
Facteurs influençant le risque de progression

• Asymptomatiques à long terme
• âge
• sexe
• groupe d exposition
• évolution plus rapide chez transfusés

87
Facteurs influençant le risque de progression

• Groupe HIV
• Sous types VIH-1?
• HIV2
• HIV0
• Régions
• facteurs environnementaux
• pathogènes
• accessibilité aux traitements

88
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
          
VIH-2
Où ?
Distribution of HIV-2 in Africa. Shaded areas
represent regions where significant rates of
HIV-2 infection have been reported From  
Markovitz Ann Intern Med, Volume 118(3).February
1, 1993.211-218
89
Transmissibilité du VIH-2

• Moindre transmissibilité / VIH-1
• modélisation transmissibilité hétérosexuelle /
  acte 5 à 9 fois moindre (Donnelly C et al,
  1993)
• moindre fréquence de détection du virus dans les
  sécrétions cervico-vaginales (Ghys PD, AIDS,
  1997)
• taux de concordance sérologique des partenaires
  des cas index augmente avec la durée et la
  sévérité de l infection
• taux de transmission materno-fœtale moins élevé
  que VIH-1 (15 à 20 fois moins)

90
                                               
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
      Virus Isolation From Peripheral Blood
Mononuclear Cells From HIV-1- and HIV-2-Infected
Persons, by CD4 T-Lymphocyte Count F Simon et
al, AIDS, 1993
91

• VIH-2 moins réplicatif que VIH-1
• VIH-2 difficilement détecté dans le plasma
• Méthodes de quantification de VIH-2
• Virémies cellulaire et plasmatique
• coculture avec PBMC de donneurs de sang
  séronégatif pour le VIH
• Long 4 semaines
• Nécessite un laboratoire de sécurité
• Charge virale ARN VIH-2 plasmatique
• PCR en temps réel
• laboratoires spécialisés
• 30 fois moins élevée que CV VIH-1

92
Sensibilité du VIH-2 aux antirétroviraux

• Résistance naturelle des souches VIH-2/SIV
• aux inhibiteurs non nucléosidiques
• Au T20
• Sensibilité diminuée à certaines antiprotéases

93
Les co-infections VIH-VHC

• Le VHC a peu dinfluence sur le cours de
  linfection à VIH
• Le VIH aggrave linfection à VHC, en accélérant
  le processus de fibrose
• - taux de cirrhose x par 2 à 5
• - délai dapparition de la cirrhose diminué
  d'un quart (14 années au lieu de 19 années)
• Pol S. et coll. Hepatitis C and human immune
  deficiency coinfection at the era of HAART. J of
  virol Hepatitis 2002 9 1-8

94
Co-infection VIH-VHC

• Pronostic de l infection VIH modifié par les
  traitements antirétroviraux combinés
  augmentation de l espérance de vie
• Augmentation de la mortalité et de la morbidité
  liées à la cirrhose et à ses complications
• taux de décès liés à HCV HIV - x 16
• HIV x 100 (15 à 20)

95
Facteurs influençant le risque de progression

• Intervention thérapeutique
• traitement curatif des IO
• traitement préventif des IO
• prophylaxie primaire
• prophylaxie des rechutes
• traitement antirétroviral

96
Facteurs influençant le risque de progression

• Intervention thérapeutique
• traitement antirétroviral
• critères defficacité
• Clinique
• Compte lymphocytaire CD4
• Charge virale (ARN plasmatique VIH)

97
(No Transcript)
98
Survenue des infections opportunistes en
fonction du taux de CD4
CD4/mm³
Infections bactériennes
Herpès
500
Tuberculose
400
Candidose œsophagienne
Pneumocystose
Cryptosporidiose
200
Toxoplasmose
100
Cryptococcose
Mycobactérie atypique
50
Cytomégalovirus
Aspergillose
Temps
Girard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin
99
Histoire naturelle

• Facteur prédictif de progression
• Traitement antirétroviral
• Les grands principes
• Indications
• Stratégies
• Résultats
• tolérance
• efficacité

100
Histoire naturelle

• Facteur prédictif de progression
• Traitement antirétroviral
• Les grands principes
• Indications
• Stratégies
• Résultats
• tolérance
• efficacité

Cf programme ..