Reprage prcoce et intervention brve RPIB Les msusages dalcool

1
Repérage précoce et intervention brève RPIBLes
mésusages dalcool

• Le Puy en Velay 18 Octobre 2007
• Docteur Philippe CASTERA
• Réseau agir 33

Agir 33
2
Historique
Agir 33
3
25 ans de projet OMS pour la prévention
secondaire du risque alcool

• 1983 1989 développement et validation de
  lAUDIT
• 1985-1992 études contrôlées randomisées pour
  valider lintervention brève
• 1992-1998 formations au RPIB dans les soins de
  santé primaires
• 1998-2004 programme de large diffusion
• Depuis intégration dans les politiques
  publiques.

4
Et en France?

• Depuis 1998 programme  Boire moins, cest
  mieux  et ANPAA, jusquen 2006.
• 2004 validation du FACE
• 2003-2005 étude de faisabilité en France en
  Médecine générale par AGIR 33 (FASQSV)
• 2005-2006 bilan par lOFDT des actions
  françaises sur 5 régions.
• 2006 circulaire pour le développement du RPIB en
  France.

5
Le risque alcool
Agir 33
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
Au travail

• Un accident du travail sur 5
• 40 des accidents de trajet mortels
• Absentéisme x 2 à 5 chez les buveurs excessifs

Agir 33
9
Nos attitudes
Agir 33
10
Le paternaliste Ne fais aux autres que ce que
tu souhaiterais quils te fassent

• Médecin altruiste, qui détient le savoir, et qui
  par bienveillance et devoir, veut changer le
  comportement de son patient dans le sens quil
  considère bon pour lui.
• Attitude centrée sur le médecin

11
Lautonomiste Ne fais aux autres que ce quils
souhaitent quon leur fasse

• Médecin privilégiant lautodétermination des
  patients, ses préférences.
• Soucieux des droits de lhomme et donc de ceux de
  son patient, il cherche à favoriser son
  autonomie.
• Attitude centrée sur le malade

12
Le collectiviste Ne fais aux autres que ce qui
est bon pour tous

• Médecin soucieux de lutilité et animé par un
  sentiment de justice, notamment sociale.
• La solidarité est le fondement moral de cette
  attitude.
• Attitude centrée sur la société

13
Le mutualiste Ne fais aux autres que ce que
tu tes engagé à faire pour eux, avec leur accord

• Médecin ayant le respect de la personne et de la
  solidarité.
• Les actions reposent sur un accord librement
  consenti.
• Attitude de microconsensus ne privilégiant ni le
  médecin, ni le patient, ni la société

14
Selon les situations et notre histoire

• Nous adoptons inconsciemment ces diverses
  attitudes.
• Même si la dernière est probablement la
  meilleure.
• Améliorer la relation avec le patient, pour le
  motiver dans son changement, ceci suppose davoir
  conscience de ces enjeux, et dadopter une
  nouvelle attitude.

15
La motivation est en soi

• La personne a le plus souvent en elle les
  motivations nécessaires au changement.
• Le changement, processus naturel, se produit le
  plus souvent sans intervention externe
  volontaire.
• La personne sera plus volontiers convaincue par
  ses propres désirs, ses propres capacités,
  raisons et besoins de changer.

16
La confiance

• Le sentiment defficacité personnelle, la
  confiance dans les chances de réussir, est un bon
  indicateur de la possibilité de changement.
• La confiance du professionnel du soin influence
  également le résultat du patient.

17
Le soignant

• La façon dont il dialogue supplante largement les
  supports théoriques et les techniques mis en jeu,
  dans le résultat.
• Être empathique de façon appropriée
• Chaleureux sans être possessif
• Authentique
• Tout ceci nécessitant une écoute réflective bien
  contrôlée.

18
le médecin généraliste et les mésusages dalcool.

• PRS alcool Aquitaine

Agir 33
19
La moitié de toute la mortalité liée à l'alcool
concerne des consommateurs non-dépendants

• Augmentation de la mortalité globale
• ? dès 2 verres/j chez la femme,
• ? dès 3 verres/j chez lhomme.

20
La consommation à risque d'alcool cest 1/3 des
hommes1/10 des femmes (de 16 et 55 ans) qui
consultent un médecin généraliste en Aquitaine
soit

• 70 à 140 de vos patients
• 25 à 70 vont en mourir

21
Les problèmes dalcool ne se limitent pas à
lalcoolodépendance
22
Les mésusages dalcool qui?

• 1- Le patient dépendant qui a perdu la maîtrise
  sur sa consommation.
• ? la Prise en charge est multidisciplinaire dont
  une orientation spécialisée

23
Les mésusages dalcool qui?
2- Le patient qui se met en danger par sa
consommation dalcool quelle soit régulière ou
occasionnelle, sans être alcoolodépendant
pas de répercussion actuelle usage à risque.
répercussion actuelle usage nocif. (consommate
ur à problèmes) ? Le MG est le mieux placé.
24
Quels mésusages et qui ?

• Mésusage 25
• dont
• Dépendance 20
• Usage nocif 35
• Usage à risque 45
• Usage 60
• Abstinents 15

25
Reconnaître un usage à risque, cest

• 1- Identifier des seuils de consommation, au delà
  desquels le risque augmente.

26
Les recommandations de lINPESadaptées de
lOMS(1 unité 1 verre standard 10 g d'alcool)

• Une bouteille de vin (75 cl) 7 verres
• Une bouteille de whisky (70 cl) 22 verres
• Une cannette de bière (33 cl) 1,5 verre

27
Les recommandations de lINPES

• Usage ponctuel
• Jamais plus de 4 verres par occasion.
• Usage régulier
• Pas plus de 21 verres par semaine chez l'homme
• (3 verres/jour en moyenne)
• Pas plus de 14 verres par semaine chez la femme
• (2 verres / jour en moyenne)
• Un jour sans alcool par semaine

28
Reconnaître un usage à risque, cest aussi

• 2- Identifier des circonstances où les
  consommations sont dangereuses.

29
Pas dalcool dans les circonstances suivantes

• Grossesse,
• Enfance,
• Pathologie particulière (hépatite..),
• Dette de sommeil,
• Conduite de véhicule, machine dangereuse,
• Responsabilités nécessitant de la vigilance,
• Avec certains médicaments,
• Alcoolodépendant abstinent...

30
Le problème des ivresses

• Aquitaine deuxième région après la Bretagne,
• Alcoolisation festive des jeunes avec un risque
  élevé
• Daccidentologie
• De criminalité (agresseur ou victime)
• De pathologies aiguës (comas éthyliques,
  pancréatites aiguës).

31
Le généraliste est légitime (1)

• 70 de la population française voit une fois dans
  l'année le médecin généraliste
• l efficacité de son intervention est démontrée
  25 à 40 de ses patients consommateurs à risque
  réduisent leur consommation de façon durable.

32
Le généraliste est légitime (2)

• Les patients manifestent une confiance très
  élevée en leur médecin.
• Les patients trouvent légitime que leur médecin
  leur parle de leur consommation dalcool.
• Mais seulement 7 des patients ont parlé dalcool
  avec leur médecin dans lannée.
• Michaud et Coll. Alcool, Tabac, Drogue le
  public fait confiance aux médecins. Rev. Prat.
  2003 17(621) 605-608

33
Que peuvent faire les MG ?

• Repérer
• les personnes qui ont une consommation à risque
  ou nocive
• Et quelques alcoolo-dépendants
• Utiliser lintervention brève pour
• Eviter le passage à la dépendance
• Réduire les risques
• Réduire les dommages
• Conseiller, accompagner, orienter les
  alcoolodépendants

34
Les mésusages dalcool

• Repérer

35
Différents niveaux de repérage

• Systématique tous les patients dont on est
  médecin traitant, au cours de lannée ?
  souhaitable
• Opportuniste devant des signes dalerte ou lors
  de campagnes de sensibilisation ? par défaut

36
Un repérage urgent face à des signes dalerte (1)

• Somatiques 
• Hypertension artérielle,
• Asthénie,
• Variation de poids,
• Troubles digestifs,
• Diabète,
• Accidents répétés,
• Résultats biologiques perturbés GGT, TG, VGM
• Recours plus fréquent aux soins

37
Un repérage urgent face à des signes dalerte (2)

• Psycho-comportementaux
• Anxiété,
• dépression,
• troubles du sommeil,
• agressivité,
• troubles sexuels,
• Troubles du comportement
• Autres addictions.

38
Un repérage urgent face à des signes dalerte (3)

• Difficultés relationnelles et socio-professionnell
  es
• Problèmes conjugaux, difficultés familiales,
• Demande dun membre de la famille concernant un
  mésusage dalcool dune autre personne de cette
  famille,
• Difficultés au travail,
• Difficultés financières.

39
Repérage par le F.A.C.E.

• A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer
  des boissons contenant de l alcool ?
• Réponses
• 0  jamais ,
• 1  une fois par mois ou moins ,
• 2  2 à 4 fois par mois ,
• 3  2 à 3 fois par semaine ,
• 4  4 fois ou plus par semaine 
• Combien de verres standards buvez-vous au cours
  dune journée ordinaire où vous buvez de lalcool
  ?
• Réponses
• 0  un ou deux ,
• 1  trois ou quatre ,
• 2  cinq ou six ,
• 3  sept à neuf ,
• 4  dix ou plus 

2 questions pour la CDA
40
Repérage par le F.A.C.E.
3 questions pour évaluer la dépendance

• Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au
  sujet de votre consommation dalcool ?
• Avez-vous déjà eu besoin dalcool le matin pour
  vous sentir en forme ?
• Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous
  souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou
  faire ?
• Pour ces trois dernières questions non 0, ou
  oui 4

41
Repérage par le F.A.C.E.

• Hommes
• lt 5 risque faible ou nul
• 5 à 8 consommation à risque
• gt8 dépendance probable
• Femmes
• lt 4 risque faible ou nul
• 4 à 8 consommation à risque
• gt 8 dépendance probable

Une aide au repérage Le diagnostic est avant tout
clinique
42
Les mésusages dalcool

• Intervenir

Agir 33
43
Lintervention brève objectifs

• ? Provoquer une prise de conscience
• ? Inciter à un changement de comportement
• ? Respecter le choix du patient

44
Lintervention brève principes

• Feed-back restituer le repérage
• Responsabiliser le patient
• Advice avis de modération.
• Menu moyens possibles.
• Empathie pas de jugement.
• Self-efficacy encourager.

45
1 - Restituer le F.A.C.E. le patient se situe 
F E E D B A C K

• Expliquer les seuils OMS et les verres standards
• Expliquer les risques encourus au delà des seuils
• Partager le diagnostic avec le patient

46
2- Si mésusage,  parler intérêt de la
réduction 
R E S P O N S A B I L I S E R
A D V I C E

• Un conseil de modération est clairement donné au
  patient
• Mais
• Le changement de comportement appartient au
  patient.

47
A ce stade

• Il est possible de situer la motivation à changer
  du patient

Agir 33
48
Le processus de changement

Persévère dans son changement
Maintien
Change son comportement de consommation
rechute
Consommateur satisfait ou indécis
Action
Essaie de changer
Contemplation
Envisage de changer son comportement
de consommation
Décide de changer
Préparation
Intention
49
Exercice identifier les stades

• Si ma femme vous a parlé de ma consommation
  dalcool, cest son problème.

Stade de contemplation
50
Exercice identifier les stades

• Si je pouvais le faire, je modérerais ma
  consommation dalcool.

Stade intention
51
Exercice identifier les stades

• Jai peur de rechuter

Maintien
52
3-  comment réduire ?

• Demander au patient comment il envisage de
  réduire sa consommation (question ouverte)
• En cas de difficultés, lui suggérer des idées.
• Jarrête le midi ou le soir
• Je supprime les apéros.

M E N U
E M P A T H I E
53
4- si résistance En reparler ? 

• Vous pouvez toujours revenir en parler, je serais
  là pour vous aider.
• Je peux vous donner un livret, au cas où vous
  souhaiteriez vous informer un peu plus.

Livret  information 
54
5- Résumer
S E L F E F F I C A C Y

• Résumer ce qui a été dit au cours de la
  consultation
• Redéfinir le mésusage du patient,
• Intérêt de la réduction pour le patient,
• Reformuler ce que le patient a prévu pour réduire
  sa consommation
• Proposer de refaire le point lors dune prochaine
  consultation.

Donner le livret  action 
55
Plan de lintervention brève

• Restituer le test de repérage
• Le risque alcool
• Le verre standard
• Intérêt de la réduction
• Les méthodes pour réduire la consommation
• Proposer des objectifs, laisser le choix
• Donner la possibilité den reparler lors dune
  prochaine consultation,
• Remettre un livret ou un document écrit

56
Lexpérience de lAquitaine
Agir 33
57
Projet FAQSV 2003-2005

• En Gironde (Réseau Agir 33)
• 107 médecins généralistes formés. Parmi eux 86
  médecins généralistes ont pratiqué près de 15 000
  repérages en un an (soit en moyenne 50/médecin)
• En terme de diagnostic
• Plus de 3000 patients sont en mésusage
• En terme d'interventions réalisées
• 77 conseil minimal
• 13 intervention approfondie
• 10 patient revu et consultation spécialisée
• Pour 38 des patients mésusage découvert
• 22,1 des patients sont passés en dessous des
  seuils à risque après une intervention brève

58
Projet régional Avril 2007 737 MG formés et
343 informés

• En Gironde (AGIR 33) 201 médecins généralistes
  formés et 343 médecins généralistes informés par
  la Déléguée santé prévention.
• Dans le Pays Basque (RESAPSAD) 307 médecins
  généralistes ont été formés au RPIB ou ont eu un
  entretien confraternel
• Dans les Landes (ANPAA) 67 médecins
  généralistes formés
• Dans le Lot et Garonne (ANPAA) 89 médecins
  généralistes formés
• En Dordogne (ANPAA/CH Vauclaire) 73 médecins
  généralistes formés