TUDE PRPIC: PRVENTION DU RISQUE DEMBOLIE PULMONAIRE PAR INTERRUPTION CAVE

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ÉTUDE PRÉPIC PRÉVENTION DU RISQUE DEMBOLIE
PULMONAIRE PAR INTERRUPTION CAVE

• Suivi de 8 ans
• Circulation 2005112416-422

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INTRODUCTION

• Anticoagulation demeure le traitement de premier
  choix des thromboembolies veineuses
• Filtre VCI représente une alternative importante
  ou un ajout thérapeutique chez 15 pts
• Peu de donnée sur efficacité à long terme
  (prévention embolie pulmonaire fatale) et
  sécurité

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ÉTUDE PRÉPIC

• Multicentrique randomisée 44 centre en France
• 400 pts Sept 1991 à Février 1995
• Seule étude randomisée sur la prévention embolie
  pulmonaire avec ou sans filtre VCI
• Suivi à 2 ans paru NEJM Février 1998 et suivi à 8
  ans paru Circulation Juillet 2005

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INCLUSION

• Pt gt 18 ans TPP proximale confirmée par
  vénographie avec ou sans embolie pulmonaire
  symptomatique concomitante
• Pt considéré à haut risque dembolie pulm par
  leur MD

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EXCLUSION

• Contre-indication ou échec anticoagulothérapie
• Présence filtre VCI
• Indication de thrombolyse
• Thrombophilie héréditaire
• Insuffisance rénale ou hépatique sévère
• Espérance de vie courte
• Allergie iode
• Thérapie anticoagulante curative gt48 hres

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TRAITEMENT

• 4 types de filtre approche fémorale ou jugulaire
  sous fluoroscopie positionnement sous veines
  rénales
• Héparine IV ou HBPM X 8-12 jours
• Coumadin au JR4 pour au moins 3 mois INR visé 2-3
  avec bas support

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SUIVI ET SURVEILLANCE

• Scinti V/Q ds les 48hres de linclusion
• Scinti V/Q si suspicion clinique EP et
  confirmation par angiographie pulmonaire si
  détérioration
• Scinti V/Q systématique entre JR8-12 si ASX
• Visite suivi à 3 mois et 1 an
• Suivi téléphonique annuel aveugle
  (TPP,EP,syndrome post-thrombotique) et via
  praticien
• Statut vital via registre des décès

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ISSUES CLINIQUES 1998

• Primaire Apparition EP SX ou ASX dans les 12
  jours de la randomisation
• Secondaire embolie pulmonaire sx, récidive
  TPP,décès, complication majeure filtre,
  saignement majeur (fatal, 2 culots, chx,arrêt tx)

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CARACTÉRISTIQUES

• 90 ont 1 FR EP Sx ,insuf card ou resp chron,gt70
  ans, cancer ou thrombose iliocave
• 61 au moins 2 FR
• 50 EP initiale 75 SX
• 84 confirmée par angio

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OBSERVANCE AU TRAITEMENT

• 4/200 refus ou filtre retiré car échec
• 8/200 groupe sans filtre ont eu un filtre dans
  les 12 jours car saignement majeur ou embolie
  pulmonaire
• 94 tjrs anticoagulé à 3 mois et 38 à 2ans

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VENA TECH LGM DE B. BRAUN

• 56 des pts

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TITANIUM GREENFIELD

• 26,5 des pts

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BIRDS NEST DE COOK

• 15,5 des pts

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ISSUE PRIMAIRE

• 8,6 des pts sans filtre avec EP initiale ont
  récidivé dans les 12 jours (vs 1,1 filtre)
• 4/5 décès dans le groupe sans filtre sec à EP

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SUIVI 2 ANS

• 1/6 décès vs 5/12 décès chez pts sec embolie
  pulmonaire sx
• Décès 18 cancer,13 insuf card et resp, 9
  infection, 6 embolie pulm et 28 autres
• Thrombose de filtre 16/37 pts avec récidive de
  thromboembolie sx

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SUIVI 8 ANS

• Coumadin pour 3 mois 38 vs 36 pt
• 35 coumadin pour 8 ans ou ad décès
• À 8 ans 50 des pts vivants sous coumadin
• 19 bas élastique pour 3 mois seul.
• 45 bas élastique pour toute la période étude
• À 8ans 60 bas élastique chez vivants

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ISSUES CLINIQUES
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ISSUES CLINIQUES

• 60 des pts avec filtre et 54 des pts sans
  filtre ne recevait pas de coumadin lors de la
  récidive
• Dx avec scinti haute probabilité 15/33, angio
  8/33
• Récidive TPP dx avec doppler 76/98, venographie
  20/98

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CAUSES DE DÉCÈS

• 49 pts cancer
• 32 pts inexpliqués (cardiovasculaire prob)
• 22 pts cardiaques
• 17 pts saignement
• 7 pts (1,8) embolie pulmonaire

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FACTEURS PRÉDICTIFS DE RÉCIDIVE À 8 ANS
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DISCUSSION

• Diminution significative de la survenue dembolie
  pulmonaire chez pt avec TPP prox embolie pulm
  MAIS contrebalancée par augmentation de la
  survenue TPP MI
• 46 des récidive dembolie pulm des pts sans
  filtre ont eu lieu sous coumadin
• Embolie pulmonaire fatale relativement rare

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DISCUSSION

• Aucune augmentation du risque de syndrome
  post-phlébitique mais incidence 24 à inclusion
  haut taux dutilisation de bas élastique
• Mortalité élevée mais population haut risque
  (âge,TPP prox, 1/3 EP sx simultanée)
• Biais possible dx EP sous-estimé par MD chez pt
  avec filtre?

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QUESTIONS NON ÉLUCIDÉES

• Efficacité et sécurité des filtres pour leurs
  indications usuelles (CI anticoagulation, échec
  anticoagulotx)
• 50 des pts avec filtre sous coumadin, issues
  cliniques différentes si non anticoagulé?

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QUESTIONS NON ÉLUCIDÉES

• Meilleur filtre, durée anticoagulation, coumadin
  filtre
• Bénéfices de la combinaison dans certains sous
  groupes?
• Filtre temporaire bénéfice dans les premiers mois
  chez pt à haut risque (re 42 récidive 1ère année
  vs 22 avec filtre)?