Exploration de lhmostase

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Exploration de lhémostase
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Interprétation des tests biologiques

• 3 familles
• Les tests globaux de dépistage (TP,TCA)
• Les analyses spécifiques (F VIII)
• Les examens complémentaires (déficits rares)

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Rappel hémostase primaire
Lésion vasculaire mise à nu des structures
sous-endothéliales
ADHESION PLAQUETTAIRE
(FW)
ACTIVATION PLAQUETTAIRE
Activité procoagulante mise en disponibilité du
F3P
Changement de forme
Sécrétion ADP,ATP,Sérotonine,Ca
Synthèse de TXA2
AGREGATION PLAQUETTAIRE
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EXPLORATION DE LHEMOSTASE PRIMAIRE

• 1/ La numération des plaquettes (hémogramme)
• Sur EDTA, analyse des alarmes de lautomate
• Analyse du frottis sanguin éliminer une
  pseudo-thrombopénie correspondant à une
  agrégation artéfactuelle sur EDTA
• Si amas ? faire numération sur tube citraté
• Si amas sur citrate comptage en cellule de
  Malassez
• On confirme lexistence dune thrombopénie

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EXPLORATION DE LHEMOSTASE PRIMAIRE

• 2/ Le temps de saignement (TS)
• la méthode de Duke (oreille) ne se fait plus
• la méthode d Ivy (avant-bras) lt 8 minutes

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la méthode dIvy en pratique

• Test in vivo
• Utilisation dappareils semi-automatiques pour
  lincision
• Sous pression de 40 mm Hg (brassard)
• Incision horizontale de lavant-bras
• Zone sans poils, ni veine, désinfectée à léther

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• Difficile à réaliser chez la personne âgée
  (résultat sous estimé)
• Un TS normal nexclut ni lexistence dune
  anomalie fonctionnelle plaquettaire, ni une
  maladie de Willebrand

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Etude des fonction plaquettaires par la mesure
in vitro sur sang total du temps docclusion
plaquettaire sur platelet function analyser(PFA
-100)

• Principe le processus dadhésion et dagrégation
  plaquettaire est stimulé in vitro
• Il est pratiqué sur sang total au laboratoire
• Résultats en secondes
• A interpréter en fonction de la situation
  clinique, des prises médicamenteuses, de la
  numération plaquettaire, de lhématocrite

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• Etudie la capacité fonctionnelle des plaquettes à
  constituer un agrégat plaquettaire, en
  reproduisant artificiellement lenvironnement du
  vaisseau lésé
• Mb de nitrocellulose, recouverte de collagène,
  avec un orifice central à travers lequel le sang
  est aspiré, sous de hautes forces de
  cisaillement, en présence de divers inducteurs
• Epinéphrine ou ADP
• Mesure le temps nécessaire à locclusion (TO) de
  lorifice de la mb
• Expression TO à lépinéphine et TO à lADP

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hémostase in vivo
1/ PFA 100
collagène vWF plaquettes hématies C.endothéliales
EPI ou ADP
flux
flux
11
(No Transcript)
12
Interprétation des TO dans divers contextes
cliniques
13
lagrégation plaquettaire

• Examen spécialisé

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Agrégomètre courbes dagrégation
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Autres techniques

• Etude morphologique en microscopie électronique
• Etude des glycoprotéines de membrane plaquettaire
  en cytométrie en flux
• CD41 GpIIbIIIa et CD 61 GPIIIa
• CD42 GPIb
• CD62 P-sélectine
• Avantages très faible quantité de sang, patients
  thrombopéniques,
• Dosage du VWF (voir loin)

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II EXPLORATION DE LA COAGULATION PLASMATIQUE
Les conditions de prélèvement sont primordiales,
leurs qualités conditionnent la fiabilité des
résultats
Etape pré-analytique
Etape analytique
Etape post analytique
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Etape pré-analytique le prélèvement

• Ponction veineuse franche garrot peu serré (dim.
  stase) pour limiter lactivation plaquettaire
• Eviter toute contamination par dautre
  anticoagulant prélever le tube dhémostase à la
  suite dun tube sec
• Bien identifier la demande surtout lheure de
  prélèvement

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Etape pré-analytique le tube de prélèvement
Remplissage 90-100 OK

• En verre siliconé, sous vide
• Lanticoagulant citrate trisodique (bouchon
  bleu)
• Respecter le volume de sang 1 vol
  danticoagulant pour 9 vol de sang
• La numération plaquettaire est prélevée sur EDTA
  (acide éthylène diamine tétractique, bouchon
  violet)

Pas OK
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Etape pré-analytiquelacheminement des tubes

• Le plus rapidement possible ne pas stocker les
  tubes
• délai danalyse maximum 4 heures pour TP, TCA
• éviter lagitation des tubes

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Etape pré-analytiquela conservation des tubes

• Le tube citraté est centrifugé le plus rapidement
  possible dès larrivée
• 20 minutes, 2500g, 15
• on obtient un plasma pauvre en plaquettes (PPP)
  sur lequel on fait lanalyse
• Si on congèle 2ème centrifugation, tubes
  aliquotés, et congelés à -20 ou -80C.

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Les sources derreurs à ne pas méconnaître
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Exploration de la coagulation plasmatique
- Surtout techniques chronométriques
(activité) plasma réactif ?? caillot mesure du
temps de formation du caillot à partir de
lapport du réactif déclenchant la lecture ne
peut se faire que sil y a formation de
fibrine sur automates par lecture mécanique ou
optique
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A/ Les tests globaux1/ Temps de Quick (TQ)
Thromboplastine Ca PPP
Définition temps de coagulation dun PPP après
addition de FT, PL et Ca
Explore voie extrinsèque
VII
VIIa
Résultat en secondes
X
Xa
PL
Mode dexpression en secondes par rapport à un
témoin valeur normale entre 11.5 et 15 secondes
V
II
IIa
Réactif contenant un inhibiteur de lhéparine
interprétable chez les patients sous héparine
fibrinogène
Fibrine caillot
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Par définition
Temps sec
Plasma de calibration pur 100 Dilué au ½
50 Dilué au ¼ 25
25
15
14
12
activité, TP
25
50
100
60
Courbe de calibration du TQ pour obtenir le
TP Courbe de Thivolle
25
Taux de prothrombine (TP), INR un autre mode
dexpression du TQ

• Mode dexpression
• TP en pourcentage de la normale, ce qui
  nécessite en étalonnage
• Normales entre 75 et 100
• INR pour les patients sous AVK

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Pour les patients sous antivitamine K
le TQ est converti en INR
INR ?TQ malade ? ISI
?TQ témoin ? ISI Indice
de Sensibilité International de la thrpl
varie de 1 à 2 en fonction des réactifs INR
souhaité est fonction de la pathologie
traitée entre 2 et 4.5

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TQ, TP, INR

• Explore les Facteurs VII, X, II, V, fibrinogène
• Nexplore ni les plaquettes, ni le VIII, ni les
  inhibiteurs naturels de la coag.
• Indications
• recherche dune anomalie de lhémostase,
• estimation du degré dinsuffisance
  hépatocellulaire,
• surveillance des traitements par AVK.

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Temps de céphalineactivateur

• Définition temps de coagulation à 37 dun
  plasma citraté PP après addition de
  phospholipides (céphaline), dun activateur du
  système contact de la coagulation et dions
  calcium
• TCA temps de céphaline activateur (terme
  général)
• TCK temps de céphaline Kaolin (activateur est
  le kaolin)
• APTT Activated Partial Thromboplastin Time

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Réactif 1 activateur PL
Réactif 2 Ca déclenchant
Pré K, KHPM XII
XIIa
XI
XIa
IX
VIII
IXa
X
V
Xa
II
IIa
I
Fibrine caillot
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Mode dexpression du TCA

• en secondes par rapport à un témoin, ou en ratio
  du temps du patient au temps du témoin
• Valeurs normales 28-36 sec (selon le réactif)
• La limite supérieure du ratio du TCA varie entre
  1,5 et 1,20

• La valeur témoin, définie par chaque laboratoire,
  est variable en fonction des réactifs et de
  lautomate utilisé

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Principe du TCA

• Explore la voie endogène dactivation du F.X
• Prékallicréine (PK), KHPM, F XII, XI, VIII, IX,
  X, II, V, fibrinogène
• Nexplore pas les plaquettes, FVII, FXIII, ni les
  inhibiteurs naturels de la coag.
• Le seul test permettant de dépister les déficits
  en FVIII, IX et XI (maladies hémorragiques
  constitutionnelles les plus fréquentes)

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Indications du TCA

• Recherche dune anomalie de lhémostase
• Surveillance des traitements par HNF (activité
  antithrombine),
• zone thérapeutique des ratios du TCA entre 1,15
  et 1,2
• Recherche dun anticoagulant circulant
• Interprétation en fonction des résultats du TP,
  du temps de thrombine et fibrinogène

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Raccourcissement du TCA

• Souvent activation lors du prélèvement
• Augmentation du fibrinogène, et du FVIII (sd
  inflammatoire)

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• Techniques immunologiques
• Elisa ( permet de doser des quantités
  très faibles)
• Dosage quantitatif de protéine, ne reflète pas
  lactivité
• Permet de faire le diagnostic différentiel entre
  déficits quantitatifs et qualitatifs

• Biologie moléculaire
• recherche des mutations et enquête familiale

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exploration de la fibrinoformation -1/ temps
de thrombine
plasma thrombine

mode dexpression en sec N 15 à 20 sec

Principe explore la dernière phase de la
coagulation, la fibrinoformation Indications -
En cas dallongement de TCA et du TQ, allongé en
présence dhéparine, - Allongé en cas
danomalies fonctionnelles du fibrinogène
Fibrinogène fibrine (caillot)
36
2/ Dosage fonctionnel du fibrinogène

• (technique de Von Clauss) plasma thrombine
  très concentrée
• Le temps de coagulation fonction du taux de Fg
  
  ce temps est alors
  converti en Fg à partir dune courbe de
  calibration
  N 2 à 4 g/l (de plasma)
• Indications manifestations hémorragiques,
  suspicion de CIVD, de fibrinolyse, insuffisance
  hépatocellulaire.

37
5 interprétation
TCA
TQ
Si TCA ? TQ, TT, et Fg N
explorer VIII, IX, XII XI
Si TCA ? ? , TQ ? TT et Fg N
explorer II, X, V, VII
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Etiologies dune fibrinopénie

• Acquises CIVD, fibrinolyse primitive, déficit de
  synthèse hépatique, traitements (thrombolytiques,
  L-Asparaginase)
• Hérédiataires afibrinogénémie,
  hypofibrinogénémie, dysfibrinogènémie

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Dosage différentiel des facteurs

• Définition mesure sélectivement dans le plasma
  lactivité coagulante de chacun dentre eux, par
  la mesure du temps de coagulation à 37C du
  plasma du patient en présence dun réactif adapté.

40
-voie exogène TQ exemple facteur II plasma x
dilué au 1/10 plasma déficient en II
thromboplastine Ca Mode
dexpression en de la normale N 70 à 120
(FII, F VII, FX, FV)
41
III EXPLORATION DE LA FIBRINOLYSE

• 1/ Dosage des produits de dégradation de la
  fibrine PDF et D-Dimères en Elisa pour exclusion
  de la thrombose, ou en latex pour la CIVD
• - 2/ Test à léthanol (recherche des monomères et
  complexes solubles de fibrine)
• Témoin de laction de la thrombine et dune
  amorce de la coagulation in vivo
• Mode dexpression des résultats ou -
• Interprétation si , suspicion forte de CIVD, si
  - nexclut pas la CIVD

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3/ temps de lyse des euglobulines

• appréciation de lactivité fibrinolytique
  circulante globale
• Principe le plasma acide acétique
• ? précipitat resuspendu dans tampon borate
• Reformation spontannée dun caillot par ajout de
  Ca à 37C
• (protéines plasmatiques moins les inhibiteurs de
  la fibrinolyse (qui restent dans le Sngt).
• Lyse spontannée du caillot (euglobuline)
  facteurs de coag., plasminogène, fibrinogène, et
  t-PA)
• Il y a proportionnalité entre lactivité
  fibrinolytique et le raccourcissement du temps de
  lyse.
• Nlegt3H, si lt30min, fibrinolyse aigue
• Indications hémorragies (obstétricales,
  peropératoires, ), fibrinogènelt1g/L

43
Interprétation
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IV - EXPLORATION DES INHIBITEURS
Dosage de lAntithrombine de la
protéine S, Protéine C Dosage activité Dosage
en antigène (Elisa)
45
FIN