Diapositive 1

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MANIFESTATIONS SYSTEMIQUES DES GAMMAPATHIES
MONOCLONALES

Pr. B. GROSBOIS Service de Médecine
Interne - Hôpital Sud - CHU Rennes
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MANIFESTATIONS SYSTEMIQUES DES GAMMAPATHIES
MONOCLONALES

• NEUROLOGIQUES
• CUTANEES
• RHUMATOLOGIQUES
• HEMATOLOGIQUES
• ENDOCRINIENNES
• RENALES

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MANIFESTATIONS SYSTEMIQUESDES GAMMAPATHIES
MONOCLONALES

• PHYSIOPATHOLOGIE
• Activité Anticorps
• Propriétés physico chimiques
• Hyperviscosité
• Dépôts anormaux
• Envahissement
• Sécrétion de cytokines

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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
NEUROPATHIES PERIPHERIQUES

• FREQUENCE DES GM AU COURS DES NEUROPATHIES
  PERIPHERIQUES ISOLEES
• 10 des cas Ig M
• FREQUENCE NEUROPATHIES PERIPHERIQUES AU
• COURS DES GM
• 1 à 36 (clinique vs Electrique)
• Ig M gt IgG ou Ig A

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NEUROPATHIES PERIPHERIQUES ET GAMMAPATHIES
NOSOLOGIE

• Amylose
• Vascularite (Cryoglobulinémie)
• Infiltration neurologique spécifique
• NEUROPATHIE DEMYELINISANTE PÉRIPHÉRIQUE
• (NDP)
• Ig M
• Ig G ou Ig A
• CANOMAD
• POEMS

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NDP à Ig M

• CLINIQUE
• Neuropathie à prédominance sensitive
• Lentement progressive, symétrique, distale
• A taxie
• Tremblements

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NDP à Ig M

• ELECTROPHYSIOLOGIE
• ? VCN Sensitive gt motrice
• ? disproportionnée de latence distale motrice
• Atteinte sévère des nerfs péroniers
• Absence de potentiel sural
• IMMUNOLOGIE
• 50 anti MAG titre élevé
• Autre anticorps
• anti gangliosides GQ1b, GM1,
• anti sulfatide

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NDP à Ig M

• TRAITEMENT
• Echanges plasmatiques
• Ig IV
• Corticoïdes
• Chimiothérapie
• Alkylants CHL, CYPM, AZATHIOPRINE
• Analogues des purines Fludarabine
• Interferon a
• Anticorps anti CD 20

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NDP à Ig M

• ECHANGES PLASMATIQUES
• Une étude randomisée (21 Ig M) (Dyck 1991)
• Pas defficacité
• Six études ouvertes
• Efficacité dans 22 cas / 46
• Durée 8 à 36 mois
• CHL vs CHL EP (Oksenhendler 1995)
• Pas de différence

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NDP à Ig M

• Ig IV
• 2 études randomisées Ig IV vs PCB
• Dalakas (1996) 11 patients
• Amélioration à 3 mois 3 Ig IV vs
  0 PCB
• Comi (2002) 22 patients Cross Over Ig IV
  PCB
• 
  Amélioration 10 4
• 
  Stabilité 11 14
• 
  Aggravation 1 4
• 6 études ouvertes
• Amélioration transitoire 22 / 50

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NDP à Ig M

• IFN
• Etude randomisée ouverte Ig IV vs IFN (Mariette
  1997)
• Amélioration sensitive à 6 semaines
• Ig IV 1 / 10 , IFN 8 / 10
• Etude randomisée double aveugle IFN vs PCB
• (Mariette 2000)
• Pas de différence

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NDP à Ig M

• ANTI CD 20
• Revue de 16 études ouvertes (Zivkovic 2006)
• Injection hebdomadaire 375 mg/m2 X 4
• 58 patients dont 36 anti MAG
• 44 améliorations
• Etude contrôlée en cours

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NDP à Ig M

• EN PRATIQUE
• QUAND TRAITER ?
• Si atteinte sensitive invalidante
• Si atteinte motrice
• COMMENT TRAITER ?
• MGUS
• 1ère ligne EP ou Ig IV
• si efficace
  Traitement dentretien
• 2ème ligne ANTI CD 20
• HÉMOPATHIE MALIGNE
• Eventuellement Association avec chimiothérapie

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NDP à Ig G ou Ig A

• Atteinte motrice et sensitive
• Proximale et distale
• Plus rapidement progressive que NDP à IgM
• Pas danticorps spécifiques
• ? Polyradiculonévrite demyelinisante chronique
• associée à MGUS

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NDP à Ig G ou Ig A

• TRAITEMENT
• 18 EP vs PCB (Dick 1991)
• Amélioration clinique et électrophysiologique
• 20 Ig IV (Gorson 2002)
• 8 améliorations
• Immunothérapie (Nobile-Orazio 2002)
• 67 Ig G 54 réponse (81 )
• 13 Ig A 7 réponses (54 )

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CANOMAD

• CAN Neuropathie ataxique chronique
• O Ophtamoplegie
• M Gammapathie Monoclonale Ig M
• A Agglutinines froides
• D Anticorps anti disialoganglioside
• (anti GD 1b / GQ1b)

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POEMS
P O E M S

• Polyneuropathie
• Organomegalie
• Endocrinopathie
• Composant Monoclonal
• Signes cutanés

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POEMS
CRITERES DIAGNOSTIQUES

• Majeurs
• Neuropathie périphérique
• Prolifération plasmocytaire monoclonale
• Mineurs
• Lésions osseuses condensantes
• Maladie de Castleman
• Organomégalie
• Splénomégalie, Hépatomégalie, Adénopathie

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POEMS
CRITERES DIAGNOSTIQUES

• Mineurs
• - dèmes, Pleurésie, Ascite
• - Endocrinopathie Diabète, Hypothyroïdie,
  Insuffisance gonadique
• - Signes cutanés Hyperpigmentation,
  hypertrichose
• - dème papillaire
• Dg 2 critères majeurs au moins 1 critère
  mineur

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POEMS
AUTRES SYMPTÔMES

• - Amaigrissement, Fièvre
• - Hippocratisme digital, Hyperhidrose
• - Hyperplaquettose, Polyglobulie
• - HTAP
• - Cardiomyopathie
• - Accidents thrombotiques
• - Sd restrictif pulmonaire

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(No Transcript)
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POEMS
PATHOGENIE

• Pas de rôle démontré du composant monoclonal
• ? dans 95 des cas
• HHV 8
• 78 POEMS Castleman
• 22 POEMS ss Castleman
• Cytokines
• TNF, IL1, IL6
• VEGF Organomegalie, dème, signes cutanés
• TIMP

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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POEMS

• 16 AUTOGREFFES (3 MEL 140, 13 MEL 200)
• - Age median 51 ans, Traitement préalable 3
  (0-7)
• - 16 Neuropathies (8 sévères)
• - 13 Organomégalies
• - 14 Endocrinopathies
• - Morbidité 1 FA, 5 insuffisances respiratoires
• - Mortalité 1 décès à 115 j.

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POEMS
REPONSE AU TRAITEMENT

• Neuropathie 87 subjective, 36 EMG, 25
  Autonomie
• Hématologique 56
• Organomégalie 82
• Oedèmes 79
• Cutanée 54
• Endocrinopathie 23

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(No Transcript)
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POEMS
NOUVELLE MOLECULES

• Thalidomide
• Toxicité neurologique
• Augmentation oedèmes
• Bortezomib(Velcade)
• Toxicité neurologique
• Lenalidomide(Revlimid)
• Bevacizumab(Avastin)
• Anti-VEGF Badros,Jaccard

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SPECTRE DES MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES DES
GAMMAPATHIES

• PURPURA VASCULAIRE
• DERMATOSES NEUTROPHILIQUES
• DERMATOSES DE SURCHARGE
• URTICAIRE
• OEDEMES

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DERMATOSES NEUTROPHILIQUE PYODERMA GANGRENOSUM
Lymphome Malin ?
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Abcés Aseptiques de la rate
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DERMATOSES NEUTROPHILIQUES

• ERYTHEMA ELEVATUM DIUTINUM
• SYNDROME DE SWEET
• PUSTULOSE SOUS CORNEE

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DERMATOSES DE SURCHARGE
Mucinose papuleuse
Lichen Myxoedemateux
Scleromyxoedème
GM Ig G ? 90
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DERMATOSES DE SURCHARGE XANTHOMATOSES
XANTHOMATOSES PLANES NORMOLIPEMIQUES
GM Ig G Activité antilipoprotéine
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DERMATOSES DE SURCHARGE XANTHOMATOSES
XANTHOGRANULOMATOSE NECROBIOTIQUE GM Ig G 70
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URTICAIRE CHRONIQUE
GAMMAPATHIE IgM Lésions os condensation Fiévre Hé
pato-splénomégalie Arthralgies
SYNDROME DE SCHNITZLER
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OEDEMES

• OEDEME ANGIO-NEUROTIQUE ACQUIS
• - Oedèmes récidivants sous-cutanés et muqueux
• - Accès 1 à 3 jours
• - Inhibiteur C1 Estérase
• - Type 2 GM IgG, A, M
• - Auto Anticorps anti C1 INH mêmes isotypes
• de la chaîne légère que GM

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OEDEMES

• SYNDROME DHYPERPERMEABILITE CAPILLAIRE
• PAROXYSTIQUE
• Oedèmes diffus, prise de poids, chute
  tensionnelle
• Ht, Albumine
• Risque vital
• GM 100 , Ig G Kappa

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AESOP

• A Adenopathy and
• E Extensive
• S Skin patch
• O Overlying
• P Plasmocytoma
• Lésion erythématoviolacée située au-dessus
• dun plasmocytome solitaire osseux avec
• adénopathies régionales /- POEMS
• Lien avec sécrétion VEGF ou HIF-1
• Lipsker,Medicine,2003

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TRAITEMENT SPECIFIQUE

• SYNDROME DE SCHNITZLER
• Alkylants inefficaces
• Thalidomide,IFN à confirmer
• OANA ET LYMPHOMES
• Splénectomie
• Chimiothérapie
• AUTRES CAS
• Décevants

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TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

• IG IV HAUTES DOSES
• Scleromyxoedeme
• Fuite capillairePrévention des rechutes
• ECHANGES PLASMATIQUES
• Globalement peu efficaces

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TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

• XANTHOMATOSES
• Hypolipémiants inefficaces
• Xgie contre-indiquée
• SYNDROME DE SCHNITZLER
• AINS,Colchicine,Disulone
• OANA
• Danatrol

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CONCLUSION

• Lien physiopathologique certain entre
• gammapathies et manifestations systémiques
• Parfois révélatrices
• Surveillance prolongée en cas de MGUS
• 176 NPMGUS transformation maligne(2,7 /an)
• Traitement souvent difficile