Mort subite du nourrisson

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Mort subite du nourrisson

• Et troubles du sommeil

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Généralités
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•  Vous êtes de garde au SAMU 
• Appel à 7h 30
• Pour un nourrisson de 4 mois
• Qui  ne bouge plus 
• Alors  quil allait bien  au coucher

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Définition

• Décès inattendu et brutal
• Dun enfant de moins d un an (2 ans)
• En bonne santé
• Morts subites  explicables  au terme de la
  démarche (anamnèse, clinique, examens, autopsie)
• Morts subites inexpliquées au terme de la démarche

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Épidémiologie

• Cause de décès la fréquente 1-12 mois
• Mortalité 0,7-2
• 1500-2000 cas / an en 1990
• 0,57 en 2002 aux Etats-Unis (AAP, Pediatrics,
  2005)

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À Bordeaux

• 1998 - 3 DC 1999 - 9 DC
• 2000 - 10 DC 2001 -7 DC
• Position ventrale 44 des MSN
• Répartition selon létiologie
• 40 de MS inexpliquées
• 32 de MS inexpliquées avec facteurs favorisants
• 28 de MSN expliquées (Di George, tumeur
  cardiaque, malformation cérébrale)

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Les malaises graves du nourrisson

•  Near-miss sudden death infants 
•  morts subites rattrapées 
• Nosologiquement proches
• Dénominateur commun hypoxie
• Nécessité dhospitaliser tout nourrisson victime
  dun malaise, fût-ce un  malaise ressenti 

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Facteurs de risque identifiés

• Âge 2 à 4 mois
• Saison pic hivernal
• Sexe masculin (1,6)
• Poids hypotrophie
• (lt1,800kg)
• Terme prématurité
• Tabagisme maternel
• ? Température ambiante

• Grossesse multiple
• Jeune âge de la mère
• Facteurs socio-économiques
• Conditions de couchage (couverture sur la tête,
  matelas mou)
• Décubitus ventral
•  Co-sleeping ,  bed sharing 

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Facteurs protecteurs

• Allaitement
• Tétine
• ? RGO?
• ? seuil déveil?
• ? FC pendant les périodes de succion?
• Empêche de se retourner?
• Facilite la respiration buccale?

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Pathogénie

• dysfonction du SNA ? (Hypertonie vagale avec
  bradycardie réflexe?)
• Rôle du RGO ?
• Mauvaise adaptation à un stress ou une
  obstruction des voies aériennes ?
• Maladie métabolique?

• Immaturité de contrôle de la fonction cardiaque
• Immaturité de contrôle de la fonction
  respiratoire
• Immaturité du système immunitaire
• Apnées, troubles du rythme cardiaque et
  infections (VRS, coqueluche)

PLURIFACTORIEL 3 M Maladie/ Milieu/ Maturation
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Rôle particulier du décubitus ventral

• Multiplie par 13 le risque de MSN
• Mécanismes supposés
• Hyperthermie car la face participe à la
  thermolyse -gt hypoventilation et apnées
• Étouffement avec hypoxie et hypercapnie

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On trouve parfois

• Infection (fièvre SAI, rhinopharyngites, otites,
  VRS, coqueluche, choc septique..)
• Poumon (DBP, infection)
• Appareil digestif (fausse route, RGO, IIA..)
• Coeur (myocardite, malformation..)
• Système nerveux (méningite..)
• Métabolisme (hypoglycémie..)
• Traumatisme, intoxication, sévices...
• Stress
• Médications sédatives

13
(No Transcript)
14
Pistes de recherche

• Système nerveux autonome immaturité
• Commande des états de veille
• Sensibilité aux infections, aux toxines
• Réactions inadaptées
• Prédispositions génétiques, gènes codant pour le
  SNA
• Rôle protecteur de lallaitement maternel exclusif

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La prévention est primordiale

• Rôle des personnels de santé
• Rôle des campagnes de prévention portant sur les
  facteurs de risque identifiés
• Certains y sont inaccessibles
• sexe, âge, niveaux socio-économique
• Certains le sont peut-être
• Rôle de la PMI
• Dautres le sont clairement
• Couchage , tabagisme passif, recommandations
  de prise en charge dune hyperthermie chez le
  nourrisson...

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En cas de MSN

• Manœuvres de réanimation à domicile (SAMU)
• Transfert en réanimation (NB Bordeaux Centre
  de Référence pour laquitaine)
• Constat du décès
• Examen clinique
• Prise en charge des parents, recueil de
  lanamnèse
• Bilan étiologique (biologie, radiologie..)
• autopsie

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Prévention le sommeil et les conseils de
couchage

• Conseiller la position sur le dos
• dos gt côtégt ventral
• Ne pas surchauffer la pièce
• Ne pas trop couvrir l enfant
• Tête dégagée pendant le sommeil
• Pas d édredons, couettes, jouets mous, contours
  de lit
• Matelas ferme
• Nid dange gt drap?
• Ne pas se coucher avec son bébé

Sur le dos c est mieux !
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Résultats

• Campagne de prévention nationale
• (1993 1994  Je dors sur le dos )
• Taux de MSIN divisé par 3

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• Etats-Unis
• 1992 1,2
• 2002 0,57
• Suède
• 1991 1,1
• 2004 0,28

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Recommandations actuelles (Wennergren, G Acta
Paediatrica, 2006)

• Continuer à recommander de coucher les enfants
  sur le dos
• Uniquement sur le dos et pas sur le côté
• Ne pas dormir dans le même lit
• Utiliser une tétine (AAP 1 mois 1 an)
• Ne pas fumer (spécifiquement la maman) et ne pas
  utiliser de substituts (nicotine)

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• Calcul dun  risque individualisé de mort
  subite  à la naissance de lenfant?
• Modèle prenant en compte âge maternel, parité,
  statut marital, poids de naissance, sexe ? OR
• (Smith et White, Pediatrics, 2004)

22
Sommeil et mort subite du nourrisson
23

• Sommeil et MSN sont étroitement liés
• Survenue au cours du sommeil 80
• Constaté souvent au réveil des parents
• 74 entre 6h et 12h
• La plupart entre 7 et 9h
• Importance des états de vigilance pour la
  régulation des fonctions neurovégétatives et
  cardiorespiratoire

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Adulte Nouveau-né
Temps de sommeil/24h 8h 16h
États de vigilance Circadienne monophasique nocturne Ultradienne polyphasique diurne et nocturne
Endormissement Sommeil lent Sommeil agité
Durée du cycle de sommeil Sommeil lent sommeil paradoxal Sommeil agité sommeil calme
Durée du cycle de sommeil 90 à 100 min 50 à 60 min
Durée du cycle de sommeil 4 à 6 cycles 18 à 20 cycles/24h, 9 à 10 cycles nocturnes
SP / SA 20-25 50-60
Organisation nycthémérale 4 stades de sommeil lent 1 seul stade de sommeil calme
Organisation nycthémérale III IV prédominant 1er tiers de nuit Pas de différence entre 1ère et 2éme partie de la nuit
Organisation nycthémérale Sommeil paradoxal prédominant le 3ème tiers de la nuit Pas de différence entre 1ère et 2éme partie de la nuit
25
Organisation des états de vigilance chez le
nouveau-né à terme
Prechtl, H.F.R. The behavioral states of the
newborn infant a review. Brain Res 1974 76
185-212

• Sommeil calme stade I de Prechtl
• FR 30 40 régulière
• Enfant immobile, brefs sursauts
• Pas dhypotonie, quadriflexion possible
• Visage inexpressif sans mimique
• Yeux fermés sans mouvements oculaires
• Soupirs pause de 15 sec
• FC 90 130 bpm
• EEG tracé lent continu ? alternant avec bouffées
  dondes lentes et périodes de tracé moins ample
• Durée moyenne de 20 min
• Équivalent du sommeil lent profond de ladulte

26

• Sommeil agité stade II de Prechtl
• FR 40 60 plus irrégulière avec pauses lt12sec
• Mouvements périodiques segmentaires, voire plus
  parcellaires ou plus globaux (étirement)
• Toutes les 3 à 5 min
• Durée de quelques secondes à 1 min
• Hypotonie intercurrente
• Yeux fermés ou entrouverts, mouvements lents
  constants, mouvements rapides variables
• Mimiques (tristesse, joie)
• FC 120-160
• EEG bas voltage mélée à une composante delta de
  plus haut voltage
• Durée plus variable, 10 à 45 min (moyenne 25
  min), équivalent du sommeil paradoxal chez
  ladulte

27

• 3 phases déveil
• Calme (III)
• Agité (IV)
• Avec pleurs ou cris (V)

28
(No Transcript)
29
Organisation du sommeil du nouveau-né à terme

• Différente de ladulte
• Temps de sommeil beaucoup plus important
• États de vigilance contrôlés par un rythme
  ultradien de 4h
• Sommeil diurne et nocturne, polyphasique, des
  périodes de 3-4h de sommeil alternant avec des
  périodes déveil rythmées par lalimentation non
  exclusivement
• Cycle de sommeil court (50 à 60 min)
• 18 à 20 cycles de sommeil par 24h dont 9 à 10
  nocturnes contre 4 à 6 chez ladulte

30

• Endormissement le plus souvent en sommeil agité
  (représente 50 à 60 du sommeil total contre 40
  pour le sommeil calme et 10 de sommeil
  indéterminé)
• Veille 10 des temps denregistrement prolongés
  (état de veille calme 4)
• Pas de différence entre 1ère et 2ème partie du
  nycthémère pour le des différents états de
  sommeil
• Pas de différents stades EEG de sommeil calme

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Rôle du sommeil et des mécanismes déveil dans la
MSN

• MSN entité polyfactorielle
• Plusieurs mécanismes physiopathologiques et/ou
  pathologies impliqués
• Rôle intrinsèque du terrain réponse
  fonctionnelle respiratoire / cardiaque à divers
  facteurs extrinsèques
• Intérêt relativement récent pour limplication de
  troubles du sommeil
• Plusieurs études concordantes

32
Troubles du sommeil authentifiés chez les
nourrissons  rescapés 

• Réduction de la fréquence des éveils
• Diminution des mouvements corporels au cours du
  sommeil
• Augmentation du pourcentage de sommeil agité et
  des endormissements en sommeil agité
• Diminution des capacités déveil aux stimuli
  sensoriels et aux stimuli chimiques (hypoxie,
  hypercapnie)
• Influence circadienne plus précoce sur les
  fréquences respiratoires

33
2 hypothèses

• Troubles des mécanismes déveil
• Anomalie ou immaturité de lorganisation du
  sommeil

34
Challamel M.J. Sleep state development in
near-miss sudden death infants. In Harper RM
Hoffman eds. SIDS Risk factors and basic
mechanisms. New York Spectrum 1988

• 20 contrôles et 31 nourrissons rescapés
• 157 enregistrements nocturnes
• À 1 mois ½, 3 mois, 4 mois ½, 6 mois
• Développement du sommeil nocturne entre 1 mois ½
  et 6 mois
• ? temps de sommeil calme (qui reste profond avant
  4 mois)
• ? temps déveil nocturne, nb déveils, mouvements
  corporels
• Sommeil très stable à 3 mois
• Chez le groupe rescapé corrélation entre pauses
  respiratoires les longues / temps de sommeil
  calme / stabilité du sommeil

35

• Conclusion trouble du mécanisme déveil?
• Car moins déveils et moins de mouvements
  corporels
• Par ailleurs
• ? temps de sommeil agité (34 à 25 de 1 mois ½ à
  6 mois) sommeil léger
• Le fonctionnement des centres respiratoires et
  cardiaques du tronc cérébral est probablement
  très actif au cours de ce sommeil agité
• Watanabe et Vertes émettent lhypothèse que le
  sommeil agité pourrait jouer un rôle protecteur
  vs MSN
• 1 6 mois période de modification très rapide
  de la qualité, de lorganisation, de la
  composition du sommeil ? période
  physiologiquement  à risque 

36

• Lanalyse des courbes de développement des états
  de vigilance infirme lhypothèse dun trouble de
  la maturité
• sommeil indéterminé important que chez les
  contrôles
• Diminution du de sommeil agité plus rapide en
  fonction de lâge
• Endormissements en période de sommeil agité ne
  sont pas plus fréquents
• Laugmentation du sommeil agité retrouvée dans
  presque toutes les études à 1 mois ½ et 3 mois
  est probablmenet liée à une plus grande stabilité
  du sommeil du fait du moindre nombre déveils

37

• Trouble permanent des capacités déveil?
• moins important de sommeil lent léger (stade
  II) et moins déveils à 6 mois, période où le
  risque de mort subite tend à disparaître. Il
  existe vraisemblablement des perturbations du
  sommeil chez certains nourrissons  à risque 
• Primitives
• Ou liées à des difficultés respiratoires?
• Ou conséquences de laccident hypoxique?
• Ou liées à un comportement des parents?

38
Incomplete arousal processes in infants who were
victims of sudden death. Ineko Kato et al.
American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine Vol 168. pp. 1298-1303, (2003)

• 16 NRS monitorés qq jours ou semaines avant une
  MSN
• Réveils complets (activation corticale) ou
  incomplets (activation sous corticale)
• Réveils complets moins fréquents
• Fréquence et durée des réveils incomplets plus
  importante
• Activation sous corticale fréquente en début de
  nuit
• Réveils corticaux moins fréquents en fin de nuit
  (3-6h)

39
Neuromédiateurs impliqués dans le sommeil et MSN

• Zand P.T., Tildon J.T. Alterations of
  catecholamines enzymes in several brain regions
  of victims of sudden infant death syndrome. Life
  Sci 1983 32 1765-70
• ? de concentration des catécholamines dans les
  corpuscules carotidiens de nourrissons décédés de
  MSN
• ? ? des capacités d'éveil à l'hypoxie?
• mais une hypoxie chronique peut elle aussi
  entraîner une augmentation de la sécrétion des
  catécholamines et une réponse émoussée aux
  stimuli hypoxiques

40

• Denoroy L. Gay N. Gilly R. Tayot J. Pasouier B.
  Kopo N. Catecholamine synthesizing enzyme
  activity in brainstem areas from victims of
  sudden infant death syndrome. Neuropediatrics
  1987 18 187-90
• hypofonctionnement des neurones adrénergiques au
  niveau des centres cardiaque et respiratoire du
  tronc cérébral
• possiblement secondaire à une dépopulation
  neuronale d'étiologie anoxique

41

• ? significative de la sérotonine au niveau du
  segment rostral du raphé (Richard)
• ? substance P au niveau de la medulla oblongata
  (Bergström)
• ? activité des ß endorphines (Kuich)
• Histamine, mélatonine (Kahn)

42
Génétique et MSN
43
Mage, DT Donner, EM The fifty percent male
excess of infant respiratory mortality, Acta
Paediatrica, 2004.

• 1979-2002 Etats-Unis, Royaume-Uni, Sacandinavie
• Excès retrouvé dans les MSN, SDRA, inhalations,
  pneumonies, bronchiolites, bronchites, noyades
  accidentelles
• 50
•  common terminal hypoxic condition and mechanism
  of death reached via the different pathways  ?
• Allèle protecteur vs Hypoxie situé sur lX ?

44
jumeaux

• Risque de récurrence
• Smialek, 1986 9 paires de jumeaux avec MSN (7/9
  homozygotes et 1 famille avec antécédent familial
  de MSN)
• Génétique ou environnement?

45
Noyau arqué et sensibilité à lhypoxie
lhypercapnieKinney, H. C. Decreased
muscarinic receptor binding in the arcuate
nucleus in sudden infant death syndrome. Science
269 1446-1450, 1995

• Déficience dans la liaison des récepteurs
  muscariniques cholinergiques in the arcuate
  nucleus of the ventral surface of the medulla
  (ventral medullary surface, VMS)
• Réponse diminuée à lhypercapnie ou lhypoxie
  pendant le sommeil / la mort subite
• tissue receptor autoradiography ? liaison dun
  antagoniste muscarinique (tritiated quinuclidinyl
  benzilate) dans le noyau arqué denfants décédés
  de MSN comparés à des nourrissons décédés de
  causes autres et identifiées. Dans ces
  nourrissons décédés dhypoxie chronique, la
  liaison était basse aussi bien dans les autres
  noyaux.
• Le déficit de liaison dans le noyau arqué
  pourrait contribuer à une réponse inadaptée aux
  modifications cardiorespiratoires durant le
  sommeil.

46
Kadhim, H. Distinct cytokine profile in SIDS
brain a common denominator in a multifactorial
syndrome? Neurology 2003

• ? IL-1ß in the arcuate and dorsal vagal nuclei de
  nourrissons décédés de MSN.
• Contributions à des intéractions dans les centres
  végétatifs de brainstem
• Perturbation du contrôle homéostatique des
  réponses cardiorespiratoires et déveil

47
Treluyer, J. M. Cytochrome P-450 expression in
sudden infant death syndrome. Biochem. Pharm. 1995

• ? CYP2C dans le foie de nourrissons décédés de
  MSN
• ? RNA
• ? activités mono oxygénases CYP2C dépendantes
• ? S acides époxyeïcosatriènoïques
• myorelaxant (muscles lisses du poumon)
• Apnées?

48
Boles, R. G Retrospective biochemical screening
of fatty acid oxidation disorders in postmortem
livers of 418 cases of sudden death in the first
year of life. J. Pediat. 1998

• Biopsies de foie
• 27 maladies métaboliques (?5 maladies de
  loxydation des acides gras)
• 418 MSN
• 34 contrôles (sévice / accident)
• 25 (6) dont 9/45 cas avec infection présentent
  un profil anormal
• 14 ?proche de ceux des anomalies de loxydation
  des AG
• Jusquà 5 des MSN pourraient être liées à des
  anomalies de loxydation des AG

49
Schwartz, P. J Prolongation of the QT interval
and the sudden infant death syndrome. New Eng. J.
Med 1998

• Allongement du QT facteur de risque
• 34442 nourrissons sur une période de 18 ans (ECG
  à J2 J3)
• QT long congénital éliminé sur labsence
  dhistoire familiale, mais seulement 39 dentre
  eux auraient des antécédents fx
• Le traitement par bB ne serait pas utile dans ce
  syndrome (hors la prévention dune mort subite?)
  Guntheroth, 1999
• Southall, 1986 pas de différence chez les
  survivants de malaises graves

50
Opdal, S. H Mitochondrial DNA point mutations
detected in four cases of sudden infant death
syndrome. Acta Paediat. 1999

• Mt RNA 4/158 MSN
• MTTL1
• MTND1

51
MSN et QT

• Schwartz, 2000
• A molecular link between the sudden infant death
  syndrome and the long-QT syndrome. New Eng.J .
  Med.
• SCN5A 1 cas de mutation hétérozygote chez un
  nourrisson  rescapé 
• SODIUM CHANNEL, VOLTAGE-GATED, TYPE V, ALPHA
  SUBUNIT
• QT long, Syndrome de Brugada
• Ackerman, 2001 2/93
• 2001
• KCNQ1 (POTASSIUM CHANNEL, VOLTAGE-GATED, KQT-LIKE
  SUBFAMILY, MEMBER 1)
• 1 cas (mutation hétérozygote)

52
Narita, N Serotonin transporter gene variation
is a risk factor for sudden infant death syndrome
in the Japanese population. Pediatrics 2001.

• Sérotonine rôle majeur (facilitateur) au niveau
  du centre contrôlant la respiration
• Transporteur 5-HTT. Des variations au niveau du
  promoteur du gène réguleraient lactivité de la
  sérotonine dans le cerveau.
• Étude des polymorphismes de la région chez 27
  nourrissons décédés de MSN (vs 115 contrôles)
• Présence des allèles L et XL plus fréquente (au
  détriment de S)
• La fonction excitatoire médiée par la sérotonine
  est plus basse dans le centre respiratoire des
  individus porteurs de lallèle L
• Résultats similaires en 2003 (Weese-Mayer)

53
Opdal, S. H the sudden infant death syndrome
gene does it exist? Pediatrics 2004

• Mutations ? maladie génétique ? décès

• Mutation ? prédisposition génétique
  ? décès dans des situations critiques /
  environnement

54

• À lopposé
• thromboses
• hypoglycémies ne sont pas des
  causes majeures de MSN

• QT long
• MCAD

• Il ne sagit pas seulement de quelques mutations
  ou polymorphismes responsables de la majorité des
  MSN
• Plusieurs gènes interviennent en tant quélément
  prédisposant
• Le décès est le résultat de linteraction dun
  terrain et dun environnement

55
En conclusion une entité complexe et
polyfactorielle

• Terrain
• Réduire les risques en améliorant la prévention

• Recherche 3M
• Maladie
• Milieu
• Maturation