Le rle de la contractualisation dans lamlioration de la performance des systmes de sant

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Le rôle de la contractualisation dans
lamélioration de la performance des systèmes de
santé
2
Partie I L évolution de la
contractualisation dans les systèmes de santé
3
La contractualisation pourquoi ?etpour
quoi ?
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La logique de la contractualisation

Contractualisation
Comme un des outils pour
Performance des systèmes de santé
Meilleure organisation des systèmes de santé
Amélioration de la santé
pour améliorer
5
Il y a quelques années encore...

• On ne parlait pas de la contractualisation
• ? Au début des années 90, UK et pays nordiques
  commencent
• ? Pays en développement peu d expériences
• ? Très peu de littérature

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En très peu dannées

• explosion des expériences

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Pourquoi ?

Recompositions institutionnelles
Multiplicité des acteurs
Interrelations
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Aujourdhui la contractualisation est là

• A des degrés divers, tous les pays ont des
  expériences
• Elle est une manière dorganiser les relations
  professionnelles qui se situent entre l échange
  d information et les voies traditionnelles de
  l autorité hiérarchique

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Loutil contractuel

• ? Peut être utilisé par tous les acteurs État,
  collectivités locales, entités autonomes,
  ONG, entités privées à but lucratifs, praticiens
  privéspartenaires au développement

Public Public Public
Privé Privé Privé
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Définition
Un arrangement contractuel est une alliance
volontaire de partenaires indépendants ou
autonomes qui s'engagent avec des devoirs et des
obligations réciproques et qui attendent chacun
des bénéfices de leur relation
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Typologie

• La délégation de responsabilité
• Lachat de services
• La coopération contractuelle

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La délégation de responsabilité

• Correspond aux situations où un acteur préfère
  déléguer, par contrat, sa responsabilité à un
  acteur qui agira en son nom et à sa place
• concession de service public
• association au service public
• liens avec les autorités de tutelles
• (hôpitaux autonomes, collectivités
  locales)

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Lachat de services

• Correspond aux situations où un détenteur de
  ressources financières préfère acheter la
  prestation de services plutôt que de produire
  lui-même ce service
• Organisation de la production relations entre un
  prestataire de services de santé et un
  prestataire de services intermédiaires
• Relations entre un détenteur de fonds et un
  prestataire de services de santé . Ministère de
  la santé
• . Agences publiques de financement
• . Systèmes dassurance

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La coopération contractuelle

• Correspond à des accords établis dans une
  perspective de long terme impliquant une
  interaction entre des organisations indépendantes
  qui combinent ou mettent en commun leurs efforts
• accords à interpénétration organisationnelle
  faible franchising, réseaux de soins, accords de
  partenariat
• accords à interpénétration organisationnelle
  forte cogestion, alliances stratégiques,
  filiales communes

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Les contextes nationaux

• Le recours à lune ou lautre forme repose
  largement sur les contextes nationaux les uns
  préfèreront recourir aux contrats opposables
  alors que dautres iront plus naturellement vers
  les contrats relationnels

compétition versus coopération
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Risques et inconvénients des arrangements
contractuels

• Approche fragmentaire et ad hoc
• Bénéfices individuels / intérêt collectif
• Vision étroite approche non systémique
• Absence de régulation de lÉtat

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Une approche systémique une politique
contractuelle

• Nécessité de définir un cadre contractuel servant
  de référence politique contractuelle pour le
  système de santé ou lune de ses composantes
  district sanitaire, nutrition, Tuberculose,
  médicament.
• Relation avec la politique nationale de santé
• Les arrangements contractuels sont la traduction
  opérationnelle de cette politique

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Partie II Mutualité et contractualisation
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Le contexte

Mutuelle
Population - adhérents
Prestataires
Relation contractuelle
Relation contractuelle
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La relation  Mutuelle - population 

• Surtout lorsquelle nest pas obligatoire, la
  relation est une relation contractuelle
• contrat d adhésion
• L objet du contrat
• - quel mandat ladhérent donne à la mutuelle ?
• - quel rôle la mutuelle propose de jouer ?

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Lobjet du contrat

• Mandat d assureur / payeur
• Mandat de prestation
• Mandat d achat
• Mandat d encadrement

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Le mandat dassureur / payeur

• Lindividu conserve son droit à acheter les
  services de santé auprès du prestataire
• La mutuelle na pas de relation contractuelle
  avec le prestataire sauf pour organiser les
  modalités pratiques dun tiers payant

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Le mandat de prestation

• Intégration des fonctions de détention de fonds
  et de prestation donc pas de relation
  contractuelle HMO ou formations sanitaires
  dune mutuelle
• sauf si à l intérieur d une même propriété,
  on distingue dun point de vue organisationnel
  les deux fonctions

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Le mandat dachat

• La mutuelle reçoit délégation de pouvoir de
  l individu pour se substituer à lui dans
  l achat de services de santé
• La mutuelle s entend avec le prestataire
  relation contractuelle
• cas par cas ou capitation

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Le mandat dencadrement

• Lindividu conserve son droit de sadresser à un
  prestataire mais les conditions de lexercice de
  ce droit sont encadrées
• La mutuelle négocie les conditions dachat par
  lindividu
• accréditation des prestataires
• prix
• services pris en charge
• accueil et accès
• etc.

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Le niveau des relations contractuelles

• Trois cas de figure

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Le niveau des relations contractuelles cas 1
Relation contractuelle spécifique
Mutuelle
Prestataire
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Le niveau des relations contractuelles cas 2

• Au départ, relation contractuelle établie par
  négociation-consensus avec les prestataires, puis
  adhésion

Prestataire 1
Mutuelle
Relation contractuelle commune
Prestataire 2
Prestataire 3
Prestataire 4
Prestataire 5
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Le niveau des relations contractuelles cas 3
Mutuelle 1

• Contrat d adhésion - Contrat spécifique

Prestataire 1
Mutuelle 2
Prestataire 2
Convention - cadre
Mutuelle 3
Prestataire 3
Mutuelle 4
Prestataire 4
Mutuelle 5
Prestataire 5
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Le rôle de lÉtat
Ne jamais perdre de vue lobjectif de la
contractualisation outil pour améliorer la
performance du système de santé

• LÉtat, acteur dune relation contractuelle
• LÉtat, régulateur des relations
  contractuelles

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LÉtat, acteur

• L État peut être un des prestataires qui négocie
  avec la mutuelle
• statut du signataire public
• contrat public ou contrat privé?
• Équilibre des pouvoirs

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LÉtat, régulateur

• Pourquoi ?
• LÉtat garant de lintérêt général
•  Tenir la barre plutôt que ramer 

Stewardship
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LÉtat, régulateur

État
Mutuelle
Population - adhérents
Prestataires
Relation contractuelle
Relation contractuelle
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LÉtat, régulateur

• Accompagnement des relations contractuelles
• Les incitations
• Les politiques contractuelles

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Laccompagnement des relations contractuelles

• Le contrôle
• Lévaluation
• La médiation dans les conflits
• Un système dinformation enregistrement et
  analyse des contrats

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Les incitations

• Par des incitations appropriées, lÉtat peut agir
  sur la prise de décision des acteurs
• - Primes, subventions, exonérations, affectation
  de personnels, dotation en moyens (vaccins)
• - Labellisation

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Les politiques contractuelles

• Inscrire la contractualisation  Mutuelle -
  prestataire  dans la politique nationale de
  santé
• Développer une politique contractuelle pour les
  mutuelles de santé
• Inciter au développement de conventions-cadre