Histoire Naturelle de linfection VIH de lenfant Thrapie antirtrovirale Pierre Claver Kariyo Professe

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Histoire Naturelle de linfection à VIH de
lenfantThérapie antirétroviralePierre Claver
KariyoProfesseur Associé de Pédiatrie
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Histoire Naturelle

• Linfection à VIH de lenfant est essentiellement
  de transmission maternofoetale
• Développement clinique de la maladie
• Il existe des différences cruciales entre
  l'évolution de la maladie chez les enfants et les
  adultes. Chez l'enfant, l'efficience déjà faible
  du système immunitaire immature (mais en cours de
  développement) étant largement affaiblie, ces
  différences résulteront en une évolution bien
  plus rapide de la maladie et une durée bien plus
  courte de chaque stade clinique.

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Suite 1

• Le taux élevé de mortalité chez les enfants
  infectés par le VIH en Afrique résulte peut-être
  d'infections intercurrentes, de la malnutrition,
  de l'absence d'accès aux soins de santé de base,
  d'un diagnostic définitif manquant ou trop tardif
  et de l'absence d'accès aux soins de santé
  primaire VIH et ART.

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Histoire naturelle (suite 2)

• En Afrique, la majorité des enfants infectés par
  le VIH développeront à leur 6ème mois, sans
  interventions, des symptômes liés au VIH.
• Nous ne disposons que de données limitées sur les
  indicateurs cliniques et biologiques de
  l'évolution de la maladie chez les enfants
  infectés par le VIH en Afrique.

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Histoire naturelle suite 2

• Selon quelques rapports et l'expérience clinique,
  les enfants périnatalement infectés par le VIH
  appartiennent à l'une des trois catégories 
• 1ère catégorie  Les progresseurs rapides mourant
  à un an et ayant acquis l'infection in utero ou
  au cours de la période périnatale précoce (de
  25  à 30 )
• 2ème catégorie  Les enfants développant des
  symptômes précoces, suivis d'une dégradation
  rapide, puis du décès entre 3 et 5 ans (de 50  à
  60 )
• 3ème catégorie  Les survivants à long terme du
  SIDA, vivant au-delà de 8 ans (de 5  à 25 )

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Histoire naturelle 3
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Classification de linfection à VIH

• Deux classifications de linfection à VIH sont
  utilisées chez lenfant
• classification de lOMS
• Classification des CDC dAtlanta pour lenfant de
  moins de 13 ans
• Ces deux classifications sont toutes les deux
  pratiquement identiques et peuvent être
  interchangeables le Stade Sida est le C pour
  les CDC et le 4 pour la classification OMS

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Classification OMS de linfection à VIH/Sida de
lenfant

• Stade clinique 1
• Asymptomatique
• Lymphadénopathie persistante généralisée (LPGL)
• Hépato splénomégalie
• Stade clinique 2
• Éruptions de papules prurigineuses
• Dermite séborrhéique
• Mycoses des ongles
• Chéilite angulaire
• Érythème gingival linéaire
• VPH ou molluscum contagiosum étendus (gt 5  de la
  surface corporelle/faciale)
• Ulcérations buccales récurrentes (gt 2 épisodes/6
  mois)
• Parotidomégalie Herpès zooster (gt 1 épisode/12
  mois)
• Infection récurrente ou chronique des voies
  respiratoires supérieures (IVRS)  Otite moyenne,
  otorrhée, sinusite (gt 2 épisodes/6 mois)

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Classification suite

• Stade clinique 3
• Malnutrition modérée inexpliquée (score -2 SD ou
  score Z) ne répondant pas à une thérapie
  standard
• Diarrhée persistante inexpliquée (gt 14 jours)
• Fièvre persistante inexpliquée (intermittente ou
  constante, gt 1 mois)
• Candidose orale (en dehors de la période
  néonatale)
• Leucoplasie chevelue de la langue
• Tuberculose pulmonaire
• Pneumonie sévère ou récurrente, présumée
  bactérienne (gt 2 épisodes/12 mois)
• Gingivite ulcéro-nécrotique/parodontite aiguës
• Pneumopathie lymphoïde interstitielle (PIL)
• Épisodes inexpliqués d'anémie (lt 8 gm/dl), de
  neutropénie (lt 1 000/mm3 ) ou de thrombocytopénie
  (lt 30 000/mm3) pendant gt 1 mois. Myocardiopathie
  liée au VIH
• Néphropathie liée au VIH

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• Stade clinique 4 Nourrisson symptomatique de lt
  18 mois, positif pour les anticorps anti-VIH
• Deux ou plusieurs des critères listés
  ci-dessous 
• Candidose orale / érythème buccal
• Pneumonie sévère
• Développement insuffisant
• Sepsis sévère
• Un diagnostic présomptif du stade clinique 4 de
  la maladie chez des nourrissons lt 18 mois
  positifs pour les anticorps anti-VIH, nécessite
  une confirmation par des tests virologiques de
  dépistage du VIH, autant que possible, ou par les
  tests anticorps après l'âge de 18 mois.

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Suite

• Stade clinique 4 (à tout âge)
• Sévère amaigrissement ou malnutrition sévère
  inexpliqués (score -2 SD ou score Z) ne répondant
  pas à une thérapie standard
• Pneumonie à pneumocystis Infections bactériennes
  sévères récurrentes (gt 2 épisodes/12 mois, à
  l'exception de la pneumonie)
• Herpès orolabial ou cutané dû à HSV
• Tuberculose extrapulmonaire
• Sarcome de Kaposi Candidose sophagienne
• Toxoplasmose du SNC
• Méningite cryptococcique
• Toute mycose endémique, disséminée
• Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrhée gt 1
  mois)
• Une infection à CMV d'autres organes que le foie,
  la rate, les ganglions lymphatiques (et
  apparition à gt 1 mois)
• Maladie mycobactérienne disséminée autre que la
  tuberculose
• Candida de la trachée, des bronches ou des
  poumons
• Fistule vésico-rectale acquise
• Lymphome cérébral ou lymphome B non Hodgkinien
• Leucoencéphalopathie multifocale progressive
  (LEMP)
• Encéphalopathie à VIH

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Classification Immunologique

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Classification immunologique(suite)

• En l'absence de numérotation des lymphocytes CD4,
  le nombre total de lymphocytes (NTL) pourra les
  remplacer. Un NTL de lt 3 500/mm3 chez les enfants
  lt18 mois, lt 2 300/mm3 chez les enfants de 18 mois
  à 6 ans ou lt 1 200/mm3 chez les enfants de plus
  de 6 ans

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Indications thérapeutiques 2006

• Recommandations de l'OMS pour le TARV(Traitement
  AntirétroViral) chez les enfants si une
  numération des pourcentage de lymphocytes CD4 est
  disponible 
• Enfants ayant une infection à VIH confirmée
  avec 
• Classification pédiatrique de l'OMS stade
  clinique 3 ou 4, indépendamment du pourcentage de
  lymphocytes CD4 Ou
• Classification pédiatrique de l'OMS stade
  clinique 2, avec  Pourcentage de lymphocytes
  CD4 lt 20  chez les enfants de moins de 18 mois
  ou
• Pourcentage de lymphocytes CD4 lt 15  chez les
  enfants de plus de 18 mois
• Enfants porteurs d'anticorps positifs lt 18 mois
  sans test virologique mais avec
• Classification pédiatrique de l'OMS stade
  clinique 3 ou 4, indépendamment du pourcentage de
  lymphocytes CD4
• Classification pédiatrique de l'OMS stade
  clinique 2 uniquement si le pourcentage de
  lymphocytes CD4 lt 20  (Classification
  pédiatrique de l'OMS stade clinique 1  aucun
  traitement si des tests virologiques ne sont pas
  disponibles)
• Devront présenter un test confirmatoire à 18
  mois pour la continuation de l'ART.

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suite

• Recommandations de l'OMS pour l'ART chez les
  enfants si une numération des lymphocytes CD4
  n'est pas disponible 
• De moins de 18 mois 
• Stade clinique 3 ou 4 de l'OMS, indépendamment du
  nombre total de lymphocytes (NTL)
• Stade clinique 2 de l'OMS uniquement si le NTL lt
  3 400/mm3 ou si la mère présente une
  symptomatique grave de la maladie (stade adulte
  de l'OMS 3 ou 4) ou est morte du SIDA
• Classification pédiatrique de l'OMS stade
  clinique 1  aucun traitement si des tests
  virologiques ne sont pas disponibles
• De plus de 18 mois 
• Stades 3 ou 4 de l'OMS, indépendamment du NTL
• Stade clinique 2 uniquement si le NTL lt 2 300/mm3
  chez un enfant de 18 mois à 6 ans ou
• s'il a plus de 6 ans, si le NTL lt 1 200/mm3

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Bilan prétraitement par TARV

• Les évaluations suivantes feront partie de
  l'évaluation du prétraitement 
• Évaluation clinique complète
• Évaluation neurodéveloppementale
• Poids, longueur/taille et périmètre crânien
• Numération formule sanguine (NFS) et formule
  leucocytaire du sang, y compris le nombre total
  de lymphocytes (NTL)
• Transaminases (recherche de coinfections si
  transagt2xNle)
• Radiographie pulmonaire
• Nombre des lymphocytes CD4 (si disponible)
• Charge virale (si disponible)

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Traitement de première intention

• Moins de 3 ans et/ou lt 10 kg zidovudine
  (D4T/ABC)/lamivudine/névirapine
• Plus de 3 ans et/ou gt 10 kg zidovudine
  (D4T/ABC)/lamivudine/efavirenz
• Si la Névirapine a été utilisée en prophylaxie
  PTME
• zidovudine (D4T/ABC)/lamivudine/lopinavir et
  ritonavir

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Médicaments antiretroviraux
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Suite
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Suite 2
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Suivi des enfant sous ARv
25
suite
26
Surveillance biologique
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Surveillance de ladhérence au traitement
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TARV ET ANTITBC
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INDICATIONS DE CHANGEMENT THERAPEUTIQUE
30
SUITE
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Traitement de seconde ligne
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Résumé

• Quand on choisit les ARV, il faut considérer
• La durée de lexpérience pédiatrique avec les
  combinaisons médicamenteuses spécifiques.
• L efficacité de la combinaison.
• La disponibilité des formes pédiatriques.
• La facilité dadministration et dadhérence
• Les interactions médicamenteuses éventuelles et
  
• Les effets secondaires à court et à long terme.

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Conclusions

• Les indications sont précises
• Les médicaments sont disponibles
• Les malades sont en attente de traitement
• Allez-y prolonger la vie de ces gosses