El%20adolescente%20hiperactivo:%20psicopatolog

1
El adolescente hiperactivo psicopatología y
entorno

• Francisco Sánchez
• Óscar Herreros
• Hospital Universitario de Canarias

2
TDAH__________________

• El TDAH es el trastorno de conducta más
  comúnmente diagnosticado en la infancia.
• A pesar del dramático incremento de las
  investigaciones realizadas en relación con su
  valoración, diagnóstico y tratamiento, todavía
  existen importantes controversias.
• En 1998, el NIH realizó una Consensus Development
  Conference donde se alcanzaron una serie de
  puntos de consenso.

3
CD Conference. 1998______

1. Hay evidencias de que el TDAH, definido por el
   DSM-IV, es un diagnóstico válido.
2. Aunque las evidencias soportan la idea de que los
   síntomas del TDAH tienen su base en el SNC, tales
   relaciones no constituyen una prueba de que el
   TDAH refleje un estado biológicamente alterado.
3. El TDAH es una condición que afecta gravemente a
   la vida personal y social de muchos individuos.
4. Aunque los psicofármacos y la terapia de conducta
   se han demostrado útiles, las evidencias
   predominantes indican que la medicación sea,
   quizá, más efectiva.
5. La fragmentación del cuidado y la falta de
   coordinación entre las estructuras asistenciales
   y sociales hacen que el diagnóstico y el
   tratamiento sean menos efectivos.

4
TDAH. General___________

• Es un trastorno psiquiátrico
• Específico,
• Heterogéneo,
• Serio/Grave,
• Que afecta a muchos niños, adolescentes y adultos
• Que necesita ttº específico.

5
Impacto socio-sanitario del TDAH
SISTEMA DE SALUD 50 ? accidentes de bici 33 ?
visitas a Urgencias 2-4x accidentes de coche
SOCIEDAD 2x abuso de drogas Debut más precoz Peor
evolución adulta
FAMILIA 3-5x ? separación parental 2-4x ? peleas
entre hermanos
ESCUELA/TRABAJO 46 expulsados 35 abandonos Peor
estatus laboral Mayor absentismo Menor
productividad
Mash Johnston 83 Brown Paccini, 89 Barkley
et al., 90 Barkley et al., 91 Barkley et al.,
93 Pomerleau et al., 95 Wilens et al., 95
NHTSA, 97 Manuzza et al., 97 Biederman et al.,
97 DiScala et al., 98 Noe et al., 99 Liebson
et al., 01
6
Conceptos actuales

• CIE-10 (1992)
• Trastornos del comportamiento y de las emociones
  de comienzo habitual en la infancia y
  adolescencia
• Trastornos hipercinéticos (F90)
• Trastorno de la actividad y la atención (F90.0)
• Trastorno hipercinético disocial (F90.1)
• Otros trastornos hipercinéticos (F90.8)
• Trastorno hipercinético sin especificación (F90.9)

• DSM-IV (1994)
• Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o
  la adolescencia
• Trastornos por déficit de atención y
  comportamiento perturbador
• Trastorno por déficit de atención con
  hiperactividad, tipo combinado
• Trastorno por déficit de atención con
  hiperactividad, tipo con predominio del déficit
  de atención
• Trastorno por déficit de atención con
  hiperactividad, tipo con predominio
  hiperactivo-impulsivo

7
Conceptos actuales

• No todos los niños con TDAH son hiperactivos!
• 2/3 grupos de síntomas
• Hiperactividad/Impulsividad
• Inatención
• 3 Subtipos de TDAH
• Predominantemente hiperactivo-impulsivo
• Predominantemente inatento
• Combinado (Hiperactivos - CIE-10)

8
Síntomas esenciales DSM-IV/CIE-10
Déficit de atención

1. A menudo no presta atención suficiente a los
   detalles o incurre en errores por descuido en las
   tareas escolares, en el trabajo o en otras
   actividades
2. A menudo (tiene dificultades para mantener) (no
   mantiene) la atención en tareas o en actividades
   lúdicas
3. A menudo parece no escuchar (cuando se le habla
   directamente) (lo que se le dice)
4. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza
   tareas escolares, encargos u obligaciones en el
   lugar de trabajo (no se debe a comportamiento
   negativista o a una incapacidad para comprender
   instrucciones)

9
Síntomas esenciales DSM-IV/CIE-10
Déficit de atención

1. A menudo (tiene dificultad) (presenta alteración)
   para organizar tareas y actividades
2. A menudo evita, (o muestra una aversión fuerte)
   le disgusta (o es renuente en cuanto a dedicarse
   a) tareas que requieren un esfuerzo mental
   sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
3. A menudo extravía objetos necesarios para tareas
   o actividades(p.ej., juguetes, ejercicios
   escolares, lápices, libros o herramientas)
4. A menudo se distrae fácilmente por estímulos
   irrelevantes
5. A menudo es descuidado en las actividades diarias

10
Síntomas esenciales DSM-IV/CIE-10
Hiperactividad

1. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se
   remueve en su asiento
2. A menudo abandona su asiento en la clase o en
   otras situaciones en que se espera que permanezca
   sentado
3. A menudo corre o salta excesivamente en
   situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
   adolescentes o adultos puede limitarse a
   sentimientos subjetivos de inquietud)
4. A menudo (hace demasiado ruido sin motivo o)
   tiene dificultades para jugar o dedicarse
   tranquilamente a actividades de ocio
5. A menudo está en marcha o suele actuar como si
   tuviera un motor. Exhibe un patrón persistente
   de actividad motora excesiva que no se modifica
   sustancialmente por el contexto o exigencias
   sociales

11
Síntomas esenciales DSM-IV/CIE-10
Impulsividad

1. A menudo precipita respuestas antes de haber sido
   completadas las preguntas
2. A menudo tiene dificultades para guardar su
   turno. A menudo no espera en la cola o no guarda
   su turno en juegos o situaciones de grupo
3. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las
   actividades de otros (p.ej., se entromete en
   conversaciones o juegos)
4. A menudo habla en exceso(sin una respuesta
   apropiada a las limitaciones sociales)

12
Criterios diagnósticos número de síntomas
necesarios

• El DSM-IV requiere que estén presentes al menos
  6 de 9 de los síntomas tanto para el subtipo con
  predominio del déficit de atención como para el
  subtipo hiperactivo-impulsivo (requiere una
  combinación de ambos tipos de síntomas para el
  subtipo combinado)
• Los criterios de la CIE-10, en comparación con
  el subtipo combinado del DSM-IV, son menos
  estrictos con respecto al número de síntomas
  necesarios, pero más estrictos en cuanto a la
  disfunción/ubicuidad

Tanto los criterios de la CIE, como los de la
DSM, se redactaron pensando en los niños
13
Criterios adicionales (1)

• Duración los criterios sintomatológicos deben
  haber persistido al menos durante los últimos 6
  meses
• Edad de inicio algunos síntomas deben haber
  estado presentes antes de los 7 años
• Generalizado ha de estar presente algún grado de
  disfunción debida a los síntomas en dos o más
  situaciones (p.ej., escuela, trabajo, hogar)

14
Criterios adicionales (2)

• Disfunción los síntomas deben ser causa de una
  disfunción significativa (social, académica,
  laboral)
• Nivel de desarrollo los síntomas son excesivos
  en comparación con otros niños de la misma edad y
  CI
• Criterios de exclusión los síntomas no se
  explican mejor por la presencia de otro trastorno
  mental

15
Criterios adicionales (3)

• Las variaciones de la conducta dependen del
  contexto
• Los criterios son más adecuados para niños
  varones con edades entre los 6 y los 12 años de
  inteligencia normal
• Los criterios son menos aplicables, por tanto, a
  niñas, prescolares, adolescentes, adultos y
  personas con retraso mental

16
DSM-IV advertencias para su uso

• Los criterios son directrices, y su utilización
  requiere un entrenamiento especial
• Es un consenso, y no incluye la totalidad de las
  situaciones clínicas posibles
• Los criterios diagnósticos específicos deben
  servir como guías y usarse con juicio clínico,
  sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina
• Diagnóstico dimensional versus categorial

Manual DSM-IV, 1994 DSM-IV-TR, 2002.
17

• Fue considerado un Trastorno Disocial en niños de
  corta edad, pero actualmente se diagnostican y
  tratan más
• Mujeres (Biederman 1999, Gaub 1997, Arnold 1996)
• Adolescentes (Barkley 1990, Biedermann 1996)
• Adultos (Bidermann 1993, Millstein 1997, Spencer
  1994)

18
Biederman et al., Am J Psychiatry 2000 157
816-818
19
Continuidad del TDAH

• Prevalencia del 5 en adolescentes y adultos,
  muchos de ellos sin hiperactividad (Barkley, 90
  Carlson, 97)
• Persisten más del 50 en la edad adulta, aunque a
  menudo se expresan con un perfil cambiante de
  síntomas complejos (Millstein, 97 Biederman, 98)
• Persistencia del déficit de atención en la
  adolescencia y vida adulta, con menor
  persistencia de problemas significativos de
  hiperactividad e impulsividad (Achenbach, 95)

20
Adolescencia

• Los estudios de seguimiento han identificado tres
  subgrupos
• Sujetos con pocos problemas 10-20
• Sujetos que continúan presentando síntomas y
  problemas sociales, académicos y emocionales 70
• Sujetos con conducta antisocial 25
• (Barkley 1990, Cantwell 1989, Gittelman 1985,
  Weiss 1971)

21
Adolescencia

• Las evoluciones negativas están vinculadas con la
  continuidad y persistencia de los síntomas.
• La combinación de TDAH, Trastorno Antisocial y
  Abuso de Sustancias continuado tienden a
  concentrarse en los mismos sujetos.

22
Adolescencia

• El subtipo inicial de TDAH puede ser predictivo
  de evoluciones diferentes
• El grupo H-I más problemas de Conducta y
  Antisociales a más largo plazo.
• El grupo SIN H-I más Trastornos del Ánimo y
  dificultades afectivas, particularmente T. de
  Ansiedad

23
Adolescencia

• La Psicopatología Paterna puede contribuir a una
  evolución adulta más negativa.
• Una Buena Salud Mental Paterna puede contribuir
  a una evolución más positiva (Hechtman 1984,
  Offord 1992, Fischer 1993, Herrero 1994).

24
Adolescencia

• Los niños con TDAH presentan un incremento del
  riesgo de accidentes (bicicletas o peatones)
  (DiScala 1998, Jenssen 1988, Liebson 2001).
• Los Adolescentes con TDAH tienen de dos a cuatro
  veces más posibilidades de sufrir un accidente de
  tráfico (Barkley 1996, Cox 2000)

25
Adolescencia

• El nivel de actividad o el sentimiento de
  intranquilidad, de impulsividad y de falta de
  atención, persiste contra lo esperado para la
  edad
• Los adolescentes con TDA sin Hiperactividad
  continúan presentando un patrón de distracción y
  olvidos característicos

26
Adolescencia

• Las conductas asociadas al TDAH se mezclan con
  los cambios psicológicos propios de la
  Adolescencia
• La Búsqueda de la Identidad
• El Desarrollo de la Independencia
• La Aceptación de los compañeros
• El Desarrollo de Relaciones Afectivas
  Significativas
• Los Cambios en el desarrollo Físico
• Los Impulsos Sexuales
• La Toma de Decisiones en cuanto al estudio o
  trabajos futuros

27
Adolescencia

• Continúan presentando
• Problemas de Adaptación en el colegio
• Fracaso Escolar
• Pobres relaciones con sus pares
• Baja Autoestima.

28
Adolescencia

• Las expectativas de los maestros son mayores
• Las asignaturas son dadas por distintos
  profesores y les cuesta más organizarse para
  responder a los distintos estilos de los maestros
• Se cuestiona a la autoridad y se busca la
  aceptación de los compañeros mediante conductas
  de llamada de atención

29
Adolescencia

• Es frecuente que jóvenes con TDAH pasen por
  etapas de Depresión
• Son más vulnerables por compañeros con problemas
  de conducta antisocial
• Mayor probabilidad de ser expulsados o de
  abandonar el colegio
• Empiezan a fumar, beber alcohol o consumir drogas
  ilegales

30
Desenlaces que debemos prevenir

• Autoestima empobrecida
• Fracaso escolar
• Cambios repetidos de colegio
• Dificultad para relacionarse
• Discordia familiar
• Depresión
• Uso de alcohol o de drogas ilícitas
• Actos delictivos
• Accidentes de coche

31
GRACIAS POR SU ATENCIÓN