Vaginosis bacteriana y embarazo: Panorama clnica e implicaciones en Salud Pblica

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Vaginosis bacteriana y embarazo Panorama
clínica e implicaciones en Salud Pública

• Deborah B. Nelson, Ph.D.
• Profesor Asistente
• Centrode Epidemiología Clínica y Bioestadística
• Escuela de Medicina, Universidad de Pennsylvania

http//www.med.upenn.edu/crrwh/Nelson.html
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Objetivos de aprendizaje

• Revisar la prevalencia, identificación de
  vaginosis bacteriana (VB)
• Describir la epidemiología y consecuencias de la
  VB en embarazo
• Discutir hallazgos de investigaciones
• Presentar el proyecto BEAR Hipótesis, Enfoque
  específico y Metodología

Nelson DB, Macones GA. Bacterial Vaginosis in
Pregnancy Current Findings and Future
Directions. Epidemiologic Reviews 2002 (24
102-108).
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Vaginosis bacteriana diagnóstico clínico

• Tinción de Gram usando criterios Nugents

Gardnerella/ Bacteroides
Lactobacilos
Mobiluncus
Puntaje Total gt 7 indica VB, 4-6 estadio
intermedio de VB
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Vaginosis bacteriana Antyecedentes clínicos

• CB es la causa más frecuente de descarga vaginal.
• 3 millones de casos de VB 800,000 casos entre
  mujeres embarazadas anualmente (Goldman Hatch
  2000).
• Prevalencia de VB 25-60 entre mujeres no
  embarazadas 10-35 entre mujeres embarazadas
  (Goldman Hatch 2000).

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Vaginosis bacteriana Microbiología

• La vagina normal es un ambiente ácido habitado po
  lactobacilos productores de hidrógeno.
• Hay algún cambio en la flora bacteriana de la
  vagina (debido a factores ambientales, de
  conducta u hormonales).
• VB se caracteriza por un número reducido de
  lactobacilos y sobrecrecimiento de Gram -,
  bacterias anaerobias.

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Vaginosis bacteriana Microbiología

• Organismos anaeróbios en VB incluyen Mycoplasma
  hominis, Bacteroides spp., Mobiluncus spp.,
  Gardnerella vaginalis.
• El incremento en poliaminas, dan el olor
  característico de la VB e incremento de la
  exfoliación de las células epiteliales.

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Vaginosis bacteriana Diagnóstico clínico

• Criterios de Amsel
• tres de cuatro condiciones clínicas
• Elevado pH vaginal (gt 4.5).
• Olor amina con KOH (prueba whiff).
• Presencia de células indicio (20 de células).
• Descarga vaginal homogénea.

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Vaginosis bacteriana criterios clínicos de Amsel

• Al menos 20 de células en preparación húmeda.
• Sin embargo, gardnerella presente 16-42 de
  mujeres sin VB.

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Vagiinosis bacteriana criterios clínicos de
Amsel

• Evaluación de pH vaginal, ausencia de
  especificidad.
• La prueba de Whiff es subjetiva y poca
  sensibilidad
• Identificación de células sujetas a habilidad e
  interpretación del microscopista.

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Vaginosis bacteriana diagnóstico clínico de
Nugent

• Tinción de Gram, usando criterios de Nugent
• Alta sensibilidad y especificidad
• Registro permanente
• Usado comunmente en estudios epidemiológicos
  (Unidad de Medicina materno-fetal, NICHD)

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Vaginosis bacteriana Tratamiento

• Tratamiento oral
• Metronidazol (Flagyl)
• Clindamicina (Cleocin)
• Tratamiento tópico
• Metronidazol 0.75 crema vaginal (Metrogel)
• Clindamicina 2 crema vaginal

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Vaginosis bacteriana en embarazo Epidemiología

• Raza
• Nivel socioeconómico
• Actividad sexual
• Duchas vaginales
• Uso de drogas
• Stress psicosocial

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Vaginosis bacteriana implicaciones clínicas

• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Celulitis vaginal post-histerectomía
• Células endometriales en plasma

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Vaginosis bacteriana y embarazo Implicaciones
clínicas

• Infección del líquido amniótico
• Endometritis post-parto
• Parto pretérmino
• Trabajo de parto pretérmino
• Ruptura prematura de membranas
• Aborto espontáneo (?)

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Vaginosis bacteriana y embarazo Investigación
Parto pretérmino

• Hillier et al, 1995
• 10,000 embarazadas
• 16 VB RR 1.4 (95 CI 1.1-1.8).
• Gratacos et al, 1998
• 635 embarazadas20VB RR 3.1 (95 CI
  1.8-29.4).

• Kurki et al, 1992
• 790 embarazadas
• 21 VB RR 6.9 (95 CI 2.5-18.8).

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Vaginosis bacteriana Diagrama de tratamiento en
población embarazada

• Embarazada

Sintomática
Asintomática
Alto riesgo
Bajo riesgo
Monitoreo
Monitoreo
Monitoreo (?)
Tratamiento
Sin tratamiento
Tratamiento (?)
No tratamiento
(Hauth 1995, Morale 1994, McDonald 1997, Carey
2001)
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Vaginosis y parto pretérmino Investigación

• Estudio de predicción de pretérmino (Goepfert et
  al, 2001) VB, concentración cervical de
  interleuquina-6, nivel de fibrinectina fetal,
  acortamiento cervical.
• Indicadores de PTL (Hitti, Hillier et al, 2001)
  Interleuquina-6 y -8, neutrófilos, VB y otros
  predictores de infección del líquido amniótico.

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Vaginosis bacteriana y aborto espontáneo
Investigación

• Sub-análisis
• RR 5.5 (95 CI 2.3 - 13.3) Hay et al, 1994
• RR 3.2 (95 CI 1.4 - 6.9) McGregor et al 1995
• Poblaciones de alto riesgo
• RR 2.67 (95 CI 1.26 - 5.63) Ralph et al 1999

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Epidemiología del aborto espontáneo
Edad materna
Aborto espontáneo previo
Tabaquismo prenatal
Uso prenatal de cocaina
Anomalías cromosómicas
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Vaginosis Bacteriana Evaluación Y temprana
Reproducción
Proyecto BEAR
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Proyecto BEAR diseño

• Estudio apoyado por 4 años NICHD.
• Cohorte prospectivo reclutando mujeres buscando
  atención prenatal.
• Exposición Vaginosis bacteriana.
• Resultado aborto espontáneo.
• Period de colección de datos 30 meses (N2200).

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Proyecto BEAR Enfoque

• 1 Entre mujeres buscando atención prenatal en
  clínicas obstétricas urbanas, caracterizan la
  prevalencia y predictores de VB.
• 2 Evaluar si VB durante el embarazo es un
  independiente e importante predictor de aborto
  espontáneo.

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Proyecto BEARCriterios de elegibilidad

• Paciente obstétrica en su primer visita prenatal
  en la clínica Gates o PTP.
• 12.6 semanas de gestación o antes, basados en el
  último periodo menstrual.
• Residente en Filadelfia.
• Embarazo intrauterino, único.

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Proyecto BEAR Métodos del estudio

• Colección de datos basal (Coordinadora de
  enfermeras)
• Reclutar mujeres y obtener el consentimiento
  informado.
• Recolectar frotis vaginal de todas las mujeres
  elegibles (sin tomar en cuenta la sintomatología)
• Obtener muestra de orina.
• Administrar cuestionario (15 minutos).

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Proyecto BEARCuestionario basal

• Factores de riesgo para VB raza, actividad
  sexual anterior y actual, duchas, uso de drogas,
  estress psicológico.
• Factores de riesgo para AE edad, información
  previa del embarazo, uso de drogas, sangrado
  vaginal.

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Proyecto BEAR Métodos de estudio

• Colección de datos de seguimiento (Coordinador de
  seguimiento)
• Conducir seguimiento con entrevistas telefónicas.
• Confirmación médica de resultados a través del
  registro médico.
• Clasificar a las mujeres como elegibles y como
  caso o control.

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Proyecto BEARCuestionario de seguimiento

• Determina el status de embarazo a las 20 semanas
  de gestación.
• Identifica diagnóstico subsecuente de VB y
  cumplimiento del tratamiento.
• Mide otros factores de riesgo para AE.

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Proyecto BEAR Métodos del estudio

• Control Embarazadas manteniendo su embarazo a
  través de las 20 semanas de gestación.

• Caso mujeres que experimentan aborto espontáneo
  durante el periodo del estudio (20 semanas)

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Proyecto BEAR Metas

• Determinar la prevalencia de VB sintomática y
  asintomática entre mujeres en el primer trimestre
  del embarazo.
• Identificar predictores de VB en el primer
  trimestre (estress, duchas, resultados de
  embarazo previos).

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Proyecto BEAR Metas

• Examinar la relación independiente entre VB y
  aborto espontáneo.
• Evaluar la relación separada entre VB sintomática
  y asintomática con aborto espontáneo.

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Vaginois bacteriana y embarazo implicaciones
clínicas e investigación

• Deborah B. Nelson, Ph.D.
• Profesor Asistente
• Centro de Epidemiología clínica y Bioestadística
• Escuela de Medicina, Universidad de Pennsylvania