REHABILITACI

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REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN CIRUGÍA TORÁCICA

• Dra. Bermejo de la Fuente
• Servicio de Rehabilitación y Medicina Física
• Hospital Universitario de Valladolid

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REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Arte en la práctica médica, dirigido a pacientes
con enfermedad respiratoria, por el que se diseña
un programa individualizado con el objetivo de
que el sujeto pueda alcanzar la máxima capacidad
funcional posible que le permita su limitación
respiratoria. (Comité de Rehabilitación
Respiratoria del American College of Chest
Phisycians, 1974).
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REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Proceso a través del cual los profesionales de la
salud, junto con el paciente y su familia,
trabajan para conseguir una mejoría en la
capacidad funcional y en la calidad de vida
relacionada con la salud respiratoria del
paciente, de acuerdo con sus necesidades físicas,
emocionales y sociales. (Reunión de expertos en
RHB Respiratoria).
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FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Conjunto de técnicas de tipo físico, basadas en
el conocimiento de la fisiopatología
respiratoria, con el fin de prevenir, curar, o
algunas veces tan sólo estabilizar las
alteraciones que afectan al sistema
tóraco-pulmonar. Junto al tratamiento médico
pretenden mejorar la función ventilatoria y
respiratoria del organismo.
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OBJETIVOS GENERALES

• Mantener o conservar, o bien, recuperar o
  mejorar la función ventilatoria.
• Prevenir posibles disfunciones respiratorias.
• Restituir la función pulmonar.
• Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

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OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Mejorar el aclaramiento mucociliar (técnicas de
  repermeabilización de la vía aérea).
• Optimizar la función respiratoria aumentando la
  eficacia del trabajo de los músculos
  respiratorios y la movilidad de la caja torácica.
• Adecuar los mecanismos necesarios para disminuir
  la disnea (técnicas de relajación).
• Optimizar el patrón ventilatorio en las AVD.
• Reentrenamiento al esfuerzo.

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RHB RESPIRATORIAEN CIRUGÍA TORÁCICA
La rehabilitación respiratoria supone un apoyo
muy importante en el tratamiento de los pacientes
que van a ser sometidos a cirugía
torácica. Cualquier toracotomía supone una
alteración de la mecánica ventilatoria. Si se
añade una cirugía de resección pulmonar o la
intervención sobre el diafragma, es aún más
necesario restablecer lo antes posible la función
respiratoria.
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RHB RESPIRATORIAEN CIRUGÍA TORÁCICA

• Dirigida a las consecuencias de la cirugía
• Respiratorias obstrucción bronco-alveolar,
  modificación de los volúmenes pulmonares,
  instalación de compensaciones ventilatorias,
  hipotonía costo-diafragmática, neumotórax o
  hemoneumotórax, desplazamiento mediastínico.
• Ortopédicas estática raquídea, cintura
  escapular.
• Circulatorias riesgo tromboembólico.
• Dolorosas parietales, raquídeas y del hombro.

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TÉCNICAS DE RHB RESPIRATORIA

• Ejercicios diafragmáticos.
• Ejercicios de expansión pulmonar.
• Drenajes posturales.
• Vibraciones.
• Clapping.
• Tos eficaz.
• Relajación.
• Control respiratorio.
• Readaptación al esfuerzo.

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Ejercicios diafragmáticos
Se inicia con una espiración lenta, prolongada,
con labios ligeramente fruncidos hasta que se
retraiga el abdomen. A continuación se realiza
una inspiración profunda con la boca cerrada,
dirigiendo el aire al abdomen. Según la zona del
diafragma que queramos que se movilice más,
colocamos al paciente en decúbito dorsal (porc.
posterior), decúbito lateral derecho
(hemidiafragma dcho) o decúbito lateral izquierdo
(hemidiafragma izqdo).
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Ejercicios de expansión pulmonar
Técnica utilizada para que una zona del pulmón
aumente su ventilación (ventilación dirigida). La
posición del paciente debe ser la adecuada para
favorecer la movilización de la zona a tratar y
bloquear el resto del tórax (decúbito
contrario). El terapeuta coloca su mano sobre la
zona a tratar y el paciente inspira lento por la
nariz dirigiendo el aire a esta zona. En la
espiración, la mano sigue la depresión torácica
ejerciendo presión al final.
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Drenajes posturales
Consiste en colocar al paciente en una posición
capaz de facilitar el aflujo de las secreciones
bronquiales desde los bronquios segmentarios a
los lobares, de éstos a los bronquios principales
y a la tráquea y desde aquí al exterior. Tras
colocar al paciente en la posición adecuada, hará
una respiración pausada con la espiración
alargada. Durante la espiración el fisioterapeuta
puede aplicar vibraciones o clapping.
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Vibraciones
Técnica para facilitar el desprendimiento de las
secreciones bronquiales. El terapeuta coloca su
mano en la zona a tratar, siguiendo la
inspiración de forma pasiva en la espiración
ejerce vibraciones sobre el tórax, aumentando la
presión según se deprime la caja torácica. Las
vibraciones serán rítmicas y progresivas,
ejerciendo la mayor presión cuando el aire ha
salido totalmente del pulmón.
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Clapping o percusión
Técnica de masaje vibratorio que facilita el
desprendimiento de las secreciones bronquiales. A
nivel periférico aumenta la contractilidad y el
tono muscular, disminuye la excitabilidad
nerviosa y aumenta la vascularización. Se realiza
con las palmas de las manos huecas y las muñecas
relajadas, aplicando golpes secos, rítmicos y
suaves. No debe provocar dolor ni realizarse en
casos de hemoptisis o alteraciones de la
coagulación.
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Tos eficaz
Objetivo desprender y expulsar las secreciones
bronquiales y aumentar la expansión pulmonar. Se
realiza una inspiración breve, seguida de una
espiración forzada con la glotis cerrada (aumenta
la presión de aire en los pulmones). Cuando la
presión es suficiente, se abre la glotis y se
contraen los músc. espiratorios de modo que el
aire sale a una velocidad suficiente para
arrastrar las materias que obstruyen los
bronquios.
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Relajación
Previa a cualquier tipo de gimnasia respiratoria.
Objetivo hacer desaparecer las contracturas
musculares voluntarias, corregir las posturas
anómalas y preparar al paciente para que realice
conscientemente los ejercicios respiratorios. La
posición más favorable es el decúbito supino, con
una almohada bajo la cabeza, otra bajo el hueco
poplíteo y dos pequeñas bajo los brazos.
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Control de la respiración
Objetivo relajar los músculos secundarios de la
respiración y la parte alta del tórax, y utilizar
el músculo principal (diafragma) y la parte baja
del tórax, ventilando lóbulos pulmonares
inferiores. En posición relajada se realizan
inspiraciones suaves sin forzar y espiraciones
con los labios semicerrados, alargando
gradualmente la expulsión de aire. Al expulsar
más cantidad de aire y más lento, las incursiones
respiratorias se hacen más lentas y profundas.
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Readaptación al esfuerzo
Objetivo entrenar al paciente para que pueda
obtener el máximo rendimiento de su capacidad
respiratoria (optimizar su C.V.) y conseguir la
recuperación total. Se inicia con ejercicios
físicos de extremidades superiores, columna, caja
torácica y músculos respiratorios, acompañados
siempre de control de la respiración. Según
mejora la respuesta al esfuerzo, se les va
entrenando para realizar las AVD con control de
la respiración.
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RHB RESPIRATORIAEN CIRUGÍA TORÁCICA

• La rehabilitación respiratoria se realiza en
  fases
• Preoperatorio.
• Post-operatorio (inmediato/tardío).
• Tratamiento de las posibles complicaciones
  post-quirúrgicas.

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PREOPERATORIO
Explicar y enseñar al paciente las técnicas y el
porqué de los ejercicios que va a tener que
realizar antes y después de la intervención. Hacer
comprender al paciente lo fundamental que es una
actitud de máxima colaboración con el terapeuta
para que el postoperatorio sea lo más rápido
posible y sin complicaciones.
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PREOPERATORIO

• Historia clínica
• Tabaco.
• Antecedentes respiratorios.
• Medicación.
• Tolerancia al ejercicio.
• Exploración física
• Tórax y sistema músculo-esquelético.
• Patrón respiratorio.
• Auscultación pulmonar.

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PREOPERATORIO

• Rehabilitación respiratoria
• Ejercicios de expansión respiratoria localizada.
• Higiene bronquial tos dirigida y glotis abierta.
• Aprendizaje de la contención manual local.
• Enseñanza del uso de aparatos respiratorios.
• Rehabilitación de la estática
• Ejercicios de cintura escapular y columna.
• Corrección postural
• Ejercicios de relajación.

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POST-OPERATORIO

• Además de la técnicas de rehabilitación
  respiratoria se pueden realizar
• Corrección postural estática y dinámica.
• Ejercicios de tronco y columna vertebral.
• Ejercicios de extremidades superiores.
• Ejercicios de extremidades inferiores.
• Masoterapia.

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Cuidados intensivos

• Indicaciones
• Pacientes sometidos a terapias respiratorias
  intensivas (intubación, traqueotomía, respiración
  artificial, etc.)
• Pacientes de cirugía torácica que requieren
  cuidados intensivos o son susceptibles de
  desarrollar alteración respiratoria.
• Pacientes con ventilación mecánica
• Técnicas de expansión pulmonar.
• Drenajes posturales.

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Desconexión del respirador

• Objetivos
• Conseguir la respiración espontánea del paciente.
• Recuperar la mecánica ventilatoria y el ritmo
  respiratorio.
• Mejorar la potencia muscular.
• Evitar las resistencias bronquiales.
• Lograr la colaboración del paciente explicando el
  objetivo del tratamiento.
• Sesiones cortas, según la situación del paciente
  y evitando la fatiga.

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Desconexión del respirador

• Tratamiento
• Toma de conciencia de la respiración.
• Ejercicios diafragmáticos.
• Espiración lenta, prolongada, labios fruncidos.
• Ejercicios de expansión costo-pulmonar.
• Técnicas de drenaje y expulsión de secreciones
  bronquiales.
• Movilización y potenciación de EEII y EESS.

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Segmentectomía y lobectomía

• Objetivos
• Conseguir la expansión pulmonar.
• Evitar la retención de secreciones.
• Recuperar la mecánica ventilatoria.
• Prevenir deformidades torácicas.
• Restablecer la tolerancia al ejercicio.

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Segmentectomía y lobectomía

• Tratamiento
• Corrección postural. Relajación.
• Ejercicios diafragmáticos.
• Ejercicios de expansión pulmonar.
• Tos eficaz inmovilizando la herida.
• Vibraciones torácicas.
• Control de la frecuencia respiratoria.
• Clapping suave y rítmico alejado de la herida.
• Movilización de cintura escapular.

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Segmentectomía y lobectomía

• Pauta
• El tratamiento se realiza en los momentos de
  máxima analgesia.
• Dos sesiones diarias.
• Entre las sesiones de tratamiento se utilizan
  incentivos respiratorios y se aconseja tos
  frecuente y respiraciones profundas.
• Aconsejar cambios posturales y movilización
  precoz.

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Decorticación

• El tratamiento postoperatorio es igual al de la
  lobectomía, insistiendo en los ejercicios de
  expansión para conseguir que el lado operado
  recupere su movilidad original.
• Además el paciente debe practicar ejercicios de
  movilización torácica y de extremidades
  superiores desde el día siguiente a la retirada
  del tubo de drenaje.

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Neumonectomías

• Postoperatorio inmediato hasta 5º-6º día.
• Objetivos
• Evitar la retención de secreciones.
• Mantener la ventilación del pulmón sano.
• Evitar posturas anómalas por la retracción del
  hemitórax operado.

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Neumonectomías

• Postoperatorio inmediato hasta 5º-6º día.
• Tratamiento
• Control y corrección de posturas antiálgicas.
• Ejercicios diafragmáticos en decúbito supino.
• Tos asistida.
• Espiración lenta prolongada.
• Evitar el decúbito lateral sobre el hemitórax
  contrario a la intervención.

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Neumonectomías

• Postoperatorio tardío, desde 5º- 6º día.
• Ejercicios diafragmáticos en diferentes posturas,
  nunca sobre el hemitórax contrario.
• Ejercicios de expansión de la caja torácica.
• Ejercicios de movilización de la articulación
  escápulo-humeral.
• Control respiratorio en la marcha.
• Entrenamiento y adaptación a su nueva C.V.
• Ejercicios suaves de columna.

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Neumonectomías

• Pauta
• Dos sesiones diarias en el postoperatorio
  inmediato.
• Al alta hospitalaria se mantendrán en tratamiento
  ambulatorio, practicando ejercicios respiratorios
  y generales de columna y caja torácica con
  control respiratorio, en prevención de
  deformidades torácicas importantes y como medida
  de entrenamiento al esfuerzo.

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Atelectasias
La atelectasia es una de las complicaciones más
frecuentes de la cirugía torácica, habitualmente
provocada por tapones mucosos que dificultan la
ventilación de un segmento, un lóbulo o todo un
pulmón. Si es provocada por un tapón mucoso o por
hipofunción diafragmática, la RHB precoz es
fundamental en la resolución del
cuadro. Objetivo restablecer la ventilación de
la zona atelectásica.
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Atelectasias

• Tratamiento
• Drenaje postural.
• Ejercicios de expansión pulmonar selectivos de la
  zona afectada.
• Vibraciones torácicas sobre la zona afectada.
• Tos asistida con presión torácica.
• Ejercicios diafragmáticos en decúbito supino y
  lateral sobre el lado afecto.
• Ejercicios de expansión pulmonar contra
  resistencia progresiva.
• Clapping.

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Atelectasias

• Pauta
• Varias sesiones de tratamiento al día hasta que
  se compruebe mediante la auscultación y
  radiológicamente que se ha restablecido la
  ventilación y expansión pulmonares.
• La nebulización antes y durante las sesiones
  ayudará a desprender las secreciones.

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Neumotórax

• No iniciar la fisioterapia respiratoria hasta que
  se haya insertado un tubo de drenaje.
• Objetivos
• Ayudar a la expansión pulmonar.
• Prevenir la formación de adherencias.
• Evitar el déficit funcional del pulmón.
• Evitar el bloqueo del diafragma.

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Neumotórax

• Tratamiento
• Corrección postural de la escoliosis antiálgica.
• Ejercicios diafragmáticos.
• Respiración costal baja del lado afecto.
• Ejercicios de expansión pulmonar del lado afecto.
• Ejercicios de espiración prolongada.
• Tos dirigida.