HOSPITAL COMARCAL MARINA ALTA'

1

• PROCESO DE ATENCIÓN AL
• PACIENTE POLITRAUMATIZADO

• HOSPITAL COMARCAL MARINA ALTA.
• DENIA.

2
Concepto
Paciente que ha sufrido traumatismo tan intenso
que ha provocado múltiples lesiones en su
organismo y éstas amenazan su vida.
Escala revisada de gradación del traumatismo lt 12
puntos o parcial lt 4 puntos
3
Peculiaridades

• Variabilidad
• Complejidad
• Proceso multidisciplinario
• Incertidumbre
• Demandas legales

4
Metodología Grupo de trabajo

• Componentes del grupo
• Profesionales implicados en el manejo de estos
  pacientes
• Designación de asesores temporales
• Designación de propietario o responsable.

5
Metodología Diseño de la guía clínica

• 1ª. Fase de elaboración
• Elaboración de la guía clínica
• Basada en la evidencia científica
• Adaptada a las particularidades del Hospital
• Utilización de escalas objetivas de valoración
• Diseño de medios de almacenamiento
• Hoja de recogida de datos
• Base de datos.
• Elaboración de indicadores para evaluación tanto
  del proceso como del resultado. .
• 2ª. Fase de implantación
• 3ª. Fase de recogida de datos
• 4ª. Fase de revisión
• Fijación de calendario de revisión de
  indicadores.

6
Hoja de recogida de datos
7
Subproceso llegada a Urgencias

• Ubicación
• Material
• Identificación
• Personal
• Quién lo atiende?
• Tareas de cada profesional

8
Reparto de tareas
9
Catástrofe

• Llegada de tres o más enfermos con lesiones
  severas en la escala de trauma revisada como para
  requerir atención multidisciplinaria.
• Comité de catástrofe
• Director médico vs. Jefe de Guardia
• Director de enfermería vs. Supervisor General
• Anestesista
• Traumatólogo.
• Cirujano
• Funciones del Comité
• Organización de recursos humanos.
• Preparación de quirófanos.
• Valoración de las necesidades del Banco de Sangre
• Organización del personal para traslados
• Información a familiares y medios

10
Valoración inicial

• De la severidad Escala revisada del traumatismo
• Esquema ABC y valoración de posible lesión
  medular.

11
Escala revisada de severidad del traumatismo

• Escala de Glasgow
• Tensión arterial
• Frecuencia respiratoria

Puntuación lt 12 o alguna parcial lt 4
12
Escala de Glasgow
13
Escala revisada de severidad del traumatismo

• Escala de Glasgow
• Tensión arterial
• Frecuencia respiratoria

Puntuación lt 12 o alguna parcial lt 4
14
Tensión arterial sistólica
15
Escala revisada de severidad del traumatismo

• Escala de Glasgow
• Tensión arterial
• Frecuencia respiratoria

Puntuación lt 12 o alguna parcial lt 4
16
Frecuencia respiratoria
17
Valoración inicial

• De la severidad Escala modificada de severidad
• Esquema ABC y valoración de posible lesión
  medular.

18
Diagramapolitraumatismo .Subproceso afectación
vía aerea
Politraumatismo
Asegurar vía aérea permeable y correcta
ventilación
Triage/Tto urgencia
Asegurar vía aerea permeable y correcta
ventilación
SHOCK
SÍ
NO

• SUBPROCESOS LESIÓN EN...
• TÓRAX
• ABDOMEN
• TCE
• RAQUIS
• PELVIS

SUBPROCESO SHOCK
19
Afectación de vías aéreas

• Intubación no reglada
• Parada cardio-respiratoria establecida.
• Paciente agónico
• Intubación reglada (anestesista)
• Glasgow lt 9
• Shock con acidosis incoercible.
• Insuficiencia respiratoria

20
Intubación reglada

• Evitar colocación de SNG previa
• Medicación
• Inducción Ketamina (adultos 2-3 mg/kg niños
  0,5-1,5 mg/kg) ó Propofol. Si shock o TCE
  Etomidato (0,3 mg/kg).
• Relajante
• Evitar la succinil-colina.
• Rocuronio (1 mg/kg) o Cisatracurio (Adultos 0,15
  mg/kg niños 0,1 mg/kg)
• Para mantenimiento en urgencias se recomienda
  evitar perfusiones, siendo preferibles los bolos
  de
• Rocuronio 0,3 mg / kg / media hora
• Cisatracurio 0,1 mg / kg / media hora
• Para mantener el estado de hipnosis, se aconsejan
  bolos de Midazolan 15 mg / h en adultos y 5 mg /
  h en niños. Si se usa perfusión, administrar
  Propofol 2 10-20 cc / h..
• Analgesia con mórficos, siendo de elección la
  Dolantina 100 mg / 4 h en adultos y 50 mg / 4 h
  en niños.

21
Diagramapolitraumatismo .Subproceso Shock
Politraumatismo
Triage/Tto urgencia
Asegurar vía aerea permeable y correcta
ventilación
SHOCK
SÍ
NO
SUBPROCESO SHOCK

• SUBPROCESOS LESIÓN EN...
• TÓRAX
• ABDOMEN
• TCE
• RAQUIS
• PELVIS

SUBPROCESO SHOCK
22
Shock
Definición

• TA media lt 50 mm Hg
• Signos clínicos y analíticos de mala perfusión
  periférica (lactato sérico y déficit de baselt -5)

Responsables de la asistencia

• Médico de urgencias
• Anestesista (Cirujano en el shock hipovolémico)

23
Shock. Tareas a realizar por enfermería

• Canalizará 2 vías venosas calibre ? 16
• Perfundirá al ritmo indicado
• Extraerá sangre para analítica
• Controlará que las peticiones de sangre sean
  vehiculadas adecuadamente

24
Shock. Tareas a realizar por el médico

• Solicitudes
• Analítica
• Radiología según guía
• Avisará al cirujano y al anestesista de guardia
• Traspasará la responsabilidad al cirujano
• Tratamiento de la hipovolemia
• Buscar la causa del shock

25
Solicitud de analítica

• Hemograma
• Coagulación
• Pruebas cruzadas
• Bioquímica
• Gasometría venosa

26
Shock. Tareas a realizar por el médico

• Solicitudes
• Analítica
• Radiología según guía
• Avisará al cirujano y al anestesista de guardia
• Traspasará la responsabilidad al cirujano
• Tratamiento de la hipovolemia
• Buscar la causa del shock

27
Shock. Tratamiento de la hipovolemia

• Solución cristaloide
• Inicialmente 1000 cc en 10 min.
• Si no hay mejoría
• 500 cc en 5 min
• Ajustar según respuesta
• Si hay estabilización 50 cc/h.
• Sangre según situación clínica y comorbilidad a
  fin de mantener hb gt 7-8 g/dl
• Plasma o plaquetas sólo en caso de coagulopatía

28
Shock. Tareas a realizar por el médico

• Solicitudes
• Analítica
• Radiología según guía
• Avisará al cirujano y al anestesista de guardia
• Traspasará la responsabilidad al cirujano
• Tratamiento de la hipovolemia
• Buscar la causa del shock

29
Shock. Causas

• Hipovolemia
• Shock cardiogénico
• Shock obstructivo
• Neumotórax a tensión
• Embolia grasa masiva
• Shock medular

30
Shock. Buscar la causa

• Rx. de tórax inmediata
• Sistemática a seguir
• 1º. Centrar la atención hacia una posible lesión
  intratorácica
• 2º. Asumir la existencia de lesión
  intra-abdominal si se descarta origen torácico

31
Shock.Buscar la lesión en tórax
PACIENTE AGÓNICO
VALORAR TORACOTOMÍA INMEDIATA
SÍ
NO
SOSPECHA CLÍNICA DE TAPONAMIENTO
HEMO O NEUMOTÓRAX
ALTERACIONES MEDIASTINO
SÍ
SÍ
NO
ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS VENTANA
PERICÁRDICA
DRENAJE PLEURAL
NO
NO
SÍ
VALORACIÓN DEL ABDOMEN
SE CONFIRMA TAPONAMIENTO
HEMORRAGIA QUIRÚRGICA
MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES DEL
MEDIASTINO
MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES DEL
MEDIASTINO
TORACOTOMÍA INMEDIATA O TRASLADO
SÍ
SÍ
32
Shock. Alteraciones en el mediastino

• Buscar y tratar cualquier causa de shock antes de
  atribuir éste a lesión de grandes vasos
• Inducir estado de hipotensión
• Trasladar a Cirugía vascular sólo si se ha
  descartado y tratado cualquier otra posible causa
  de shock

33
Shock. Alteraciones en el mediastino
VALORACIÓN DEL ABDOMEN
CAUSA ABDOMINAL?
BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK
NO
SÍ
ECOCARDIOGRAFÍA
LAPAROTOMÍA
ESTABILIZACIÓN?
VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICAS
SÍ
HIPOTENSIÓN INDUCIDA
TRASLADO A CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
TAC TORÁCICO
34
Shock.Buscar la lesión en tórax
PACIENTE AGÓNICO
VALORAR TORACOTOMÍA INMEDIATA
SÍ
NO
SOSPECHA CLÍNICA DE TAPONAMIENTO
HEMO O NEUMOTÓRAX
ALTERACIONES MEDIASTINO
SÍ
SÍ
NO
ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS VENTANA
PERICÁRDICA
DRENAJE PLEURAL
NO
NO
SÍ
VALORACIÓN DEL ABDOMEN
VALORACIÓN DEL ABDOMEN
SE CONFIRMA TAPONAMIENTO
HEMORRAGIA MASIVA
MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES DEL
MEDIASTINO
TORACOTOMÍA INMEDIATA O TRASLADO
SÍ
SÍ
35
Shock. Valoración del abdomen
CLINICAMENTE QUIRÚRGICO HERIDA ABIERTA
SÍ
LAPAROTOMÍA INMEDIATA
NO
SE DISPONE DE ECOGRAFÍA INMEDIATA?
NO
PLP
BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK
_
_
SÍ
ECOCARDIOGRAFÍA

ECO
VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICAS
VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICAS

LAPAROTOMÍA INMEDIATA
36
Shock. Manejo de fracturas pélvicas
ESTABILIZACIÓN (FIJADORES)
Estabilización hemodinámica?
NO
SÍ

• LAPAROTOMÍA
• REVISIÓN.
• DESCARTAR OTRAS LESIONES.
• TAPONAMIENTO PÉLVICO

INGRESO EN PLANTA
Estabilización hemodinámica?
TRASLADO PARA ARTERIOGRAFÍA Y EMBOLIZACIÓN
SÍ
NO
BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK
37
Diagramapolitraumatismo .Subproceso lesión en
tórax
Politraumatismo
Triage/Tto urgencia
Asegurar vía aerea permeable y correcta
ventilación

• SUBPROCESOS LESIÓN EN...
• TÓRAX
• ABDOMEN
• TCE
• RAQUIS
• PELVIS

SHOCK
SÍ
NO

• SUBPROCESOS LESIÓN EN...
• TÓRAX
• ABDOMEN
• TCE
• RAQUIS
• PELVIS

SUBPROCESO SHOCK
38
Lesión en tórax
LESIÓN TÓRAX
RX TÓRAX ECG
ALTERACIONES ECG
HEMO Ó NEUMOTÓRAX
VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR
ALTERACIONES DEL MEDIASTINO
ALTERACIONES ECG
39
Lesión en tórax. Valoración del E.C.G
ALTERACIONES ECG
SÍ
NO
MONITORIZACIÓN E.C.G DURANTE 24 H
FIN DE PROCESO
ALTERACIONES ECG PERSISTENTES
NO
SÍ
ECOCARDIOGRAMA
SÍ
LESIÓN CARDIACA
VALORACIÓN DE TRASLADO A CIRUGÍA VASCULAR
NO
40
Lesión en tórax
LESIÓN TÓRAX
RX TÓRAX ECG
ALTERACIONES ECG
HEMO Ó NEUMOTÓRAX
VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR
ALTERACIONES DEL MEDIASTINO
HEMO Ó NEUMOTÓRAX
41
Lesión en tórax. Hemo o neumotórax
HEMO Ó NEUMOTÓRAX
DRENAJE PLEURAL
TAC SI HAY SOSPECHA DE LESIÓN VASCULAR
HEMORRAGIA QUIRÚRGICA?
NO
SÍ
INGRESO
TRASLADO A CIRUGÍA TORÁCICA
42
Lesión en tórax
LESIÓN TÓRAX
RX TÓRAX ECG
ALTERACIONES ECG
HEMO Ó NEUMOTÓRAX
VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR
ALTERACIONES DEL MEDIASTINO
VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR
43
Lesión en tórax. Volet costal y Contusión pulmonar
VOLET / COTUSIÓN PULMONAR
NO
VOLET COSTAL?
CONTUSIÓN PULMONAR?
NO
FIN DE PROCESO
SÍ
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA? (pO2 lt 50)
ANALGESIA INTERCOSTAL. VALORAR V.M
SÍ
NO
INGRESO EN SALA
INGRESO EN U.C.I
44
Lesión en tórax
LESIÓN TÓRAX
RX TÓRAX ECG
ALTERACIONES ECG
HEMO Ó NEUMOTÓRAX
VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR
ALTERACIONES DEL MEDIASTINO
ALTERACIONES DEL MEDIASTINO
45
Lesión en tórax. Alteraciones del mediastino
ALTERACIONES DEL MEDIASTINO
TAC helicoidal
HEMATOMA MEDIASTÍNICO / LESIÓN GRANDES VASOS
NO
FIN DE PROCESO
SÍ
TRASLADO A CIRUGÍA VASCULAR
HIPOTENSIÓN INDUCIDA
46
Diagramapolitraumatismo .Subproceso lesión en
abdomen
Politraumatismo
Triage/Tto urgencia
VALORACIÓN INICIAL -Tratamiento inicial -Buscar
la lesión -Estratificación de la severidad

• SUBPROCESOS LESIÓN EN...
• TÓRAX
• ABDOMEN
• TCE
• RAQUIS
• PELVIS

SHOCK
SÍ
NO

• SUBPROCESOS LESIÓN EN...
• TÓRAX
• ABDOMEN
• TCE
• RAQUIS
• PELVIS

SUBPROCESO SHOCK
47
Lesión en abdomen.
LESIÓN ABDOMEN
RX. TÓRAX
EXPLORACIÓN LOCAL DE HERIDA LAPAROSCOPIA
DIAGNÓSTICA
ABDOMEN CLÍNICAMENTE QUIRÚRGICO
LAPAROTOMÍA O LAPAROSCOPIATERAPÉUTICA
SÍ
PENETRACIÓN EN CAVIDAD
NO
NO
TRAUMATISMO CERRADO?
SÍ
ECO / TAC
SÍ
EXPLORACIONES CLÍNICAS REPETIDAS ECOGRAFÍA LAPAROS
COPIA
NO
NO
LESIÓN?
ALTA
SÍ
SOSPECHA DE LESIÓN DE VÍSCERA HUECA O HEMORRAGIA?
INGRESO
TRATAMIENTO LOCAL DE LA HERIDA
SÍ
NO
LAPAROTOMÍA
48
Diagramapolitraumatismo .Subproceso TCE
Politraumatismo
Triage/Tto urgencia
VALORACIÓN INICIAL -Tratamiento inicial -Buscar
la lesión -Estratificación de la severidad

• SUBPROCESOS LESIÓN EN...
• TÓRAX
• ABDOMEN
• TCE
• RAQUIS
• PELVIS

SHOCK
SÍ
NO

• SUBPROCESOS LESIÓN EN...
• TÓRAX
• ABDOMEN
• TCE
• RAQUIS
• PELVIS

SUBPROCESO SHOCK
49
SubprocesoTCE .Estratificación de la severidad

• Anamnesis
• Exploración neurológica
• Escala de Glasgow
• Estudios radiológicos complementarios

50
SubprocesoTCE .Estratificación de la severidad.
Categorias
51
SubprocesoTCE .Estratificación de la severidad.
Categorias
52
SubprocesoTCE .Estratificación de la severidad.
Estrategias
ESTRATIFICACIÓN
GRADO 0
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3

• OBSERVACIÓN
• GLASGOW C/H (4 H)

RX CRÁNEO
TAC
TAC
FRACTURA?
CAMBIOS?
NO
LESIÓN?
ALTA
SÍ
NO
SIMPLE?
NO
SÍ
TRASLADO A NEUROCIRUGÍA
GRADO 1
SÍ
SÍ
NO
GRADO 1
GRADO 3
GRADO 0
GRADO 2,3
GRADO 3
53
SubprocesoTCE .Traslado a Neurocirugía

• Si existe coma con un Glasgow menor de 10 se
  procederá a realizar
• Intubación
• Hiperventilación hasta pCO2 lt 30 mm Hg
• Administración de manitol 20 100 cc en 20 min.

54
Diagramapolitraumatismo .Subproceso Lesión
Raquis Cervical
Politraumatismo
Triage/Tto urgencia
VALORACIÓN INICIAL -Tratamiento inicial -Buscar
la lesión -Estratificación de la severidad

• SUBPROCESOS LESIÓN EN...
• TÓRAX
• ABDOMEN
• TCE
• RAQUIS
• PELVIS

SHOCK
SÍ
NO

• SUBPROCESOS LESIÓN EN...
• TÓRAX
• ABDOMEN
• TCE
• RAQUIS
• PELVIS

SUBPROCESO SHOCK
55
Subproceso Lesión Raquis Cervical .Situaciones
de alarma

• Dolor a la palpación de la zona posterior del
  cuello
• Déficit focal neurológico
• Fracturas en otros lugares cuyo dolor distraiga
  la valoración
• Anormalidad en el estado de conciencia (estupor o
  coma)
• Intoxicación por drogas o alcohol

56
Subproceso Lesión Raquis Cervical
.Estrategiaen el PACIENTE CONSCIENTE
MANIFESTACIONES DE ALARMA
NO
SÍ

• NO REQUIERE COLLARÍN
• ALTA

COLLARÍN CERVICAL
RX CERVICAL (3-P)
SOSPECHA LESIÓN
SÍ
NO

• RETIRAR COLLARÍN
• EXPLORACIÓN RX CERVICAL EN FLEXO-EXTENSIÓN POR
  TÉCNICO DE RX

TAC CERVICAL
MOVILIDAD gt 30º
NO
SÍ

• COLLARÍN
• CITA COT 2 SEM

• NO REQUIERE COLLARÍN
• ALTA

57
Subproceso Lesión Raquis Cervical
.Estrategiaen el PACIENTE INCONSCIENTE

• Sistemáticamente se realizará
• TAC craneal
• Exploración RX de raquis cervical en 2-P
• Si hay sospecha de lesión
• TAC cervical sagital desde la base al occipucio
• Si ambas exploraciones son normales
• Exploración RX cervical en flexo-extensión
  pasiva aplicada por el médico

58
Subproceso Lesión Raquis Cervical
.Estrategiaen el paciente con LESIÓN MEDULAR

• Si existe evidencia de lesión medular
• Bolo de 30 mg/kg de Metilprednisolona en 15 min,
  seguido de 5,4 mg/kg/h durante 23 h
• Traslado inmediato a hospital con neurocirugía y
  RMN

59
Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.

• Postransfusionales
• Tromboembólicas
• Renales
• Hemorragia digestiva
• Infecciones

• Postransfusionales

60
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESComplicaciones
postransfusionales

• Normas para la administración de plasma
• Nunca se administrará en primera instancia
• Indicaciones
• Pacientes anticoagulados
• Coagulopatía conocida (hemofilia)
• Coagulopatía detectada en analítica (TTPA gt 1,5
  veces el control o fibrinógeno lt 150 mg/dl)
• Controles analíticos cada 4 concentrados
  transfundidos
• Bioquímica (riesgo de hipocalcemia)
• Coagulación Plaquetas, TP, TTPA y fibrinógeno.
• Ritmo de administración 10-15 mg/kg, con control
  analítico a los 30-60 min. para calcular los
  requerimientos y posteriormente cada 6 h.

61
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESComplicaciones
postransfusionales

• Normas para la administración de plaquetas
• Nunca se administrará en primera instancia
• Indicaciones
• Trombopenia inferior a 50.000 asociada a
  hemorragia activa
• Control analítico a los 30-60 min. y
  posteriormente cada 6 h.
• Cada pool aumenta la cifra de plaquetas en
  30-40.000/mm³
• El objetivo es detener la hemorragia y no
  intentar normalizar la cifra de plaquetas

62
Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.

• Postransfusionales
• Tromboembólicas
• Renales
• Hemorragia digestiva
• Infecciones

• Tromboembólicas

63
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESComplicaciones
tromboembólicas

• Profilaxis antitrombótica
• Indicaciones En todos los casos en que no exista
  contraindicación
• Contraindicaciones
• Sangrado activo evidente o sospechado (se
  esperará 12-36 h.)
• Sangrado intracraneal
• Sangrado intraespinal
• Coagulopatía no corregida (trombopenia lt 50.000,
  TTPA gt 1,5 veces control o fibrinógeno lt 150
  mg/dl)
• Medicación Heparina de bajo peso molecular s.c
  (enoxaparina) a dosis de 40 mg/24 h. o 30 mg/12
  h.

64
Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.

• Postransfusionales
• Tromboembólicas
• Renales
• Hemorragia digestiva
• Infecciones

• Renales

65
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESComplicaciones
renales

• Prevención de complicaciones renales
• Adecuada perfusión con líquido i.v
• Evitar en lo posible los contrastes nefrotóxicos
• Si hay evidencia o sospecha de rabdomiolisis
  severa Manitol 20 100 cc. en 20 min. (dosis
  única).

66
Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.

• Postransfusionales
• Tromboembólicas
• Renales
• Hemorragia digestiva
• Infecciones

• Hemorragia digestiva

67
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESHemorragia
digestiva

• Prevención de la hemorragia digestiva
• Ranitidina i.v-
• Evitar en lo posible el omeprazol que no tiene
  ventajas, es más caro y tiene más efectos
  secundarios
• Nutrición enteral Ranitidina oral en cuanto se
  restablezca el tránsito
• Se desaconseja el uso sistemático de antibióticos
  porque aún no es evidente que la alcalinización
  del estómago favorezca la neumonia por
  aspiración.

68
Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.

• Postransfusionales
• Tromboembólicas
• Renales
• Hemorragia digestiva
• Infecciones

• Infecciones

69
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESInfecciones

• Profilaxis antibiótica
• Heridas abiertas.
• Lesión de vísceras huecas.
• Traumas de tórax que requieran ventilación
  mecánica programada.
• Traumas de tórax que requieran tubo endopleural
  mantenido