Trypanosomiasis Americana

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Trypanosomiasis Americana

• Parasitología
• Dra. Marisa Torres
• Junio 2001

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Generalidades

• Enfermedad de Chagas
• CIE -10 B 57
• infección zoonótica parasitaria
• agente infeccioso
• protozoo flagelado Trypanosoma cruzi

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Generalidades

• reservorio
• humano y más de 150 especies de animales
  domésticos y salvajes
• mecanismos de transmisión
• vectorial (principal)
• a través de un insecto hematógago
• transfusional, transplacentario, transplante de
  órganos, accidentes de laboratorio
• el hombre adquiere la infección en forma
  congénita o adquirida y se ve afectado diversos
  órganos especialmente el corazón y el tubo
  digestivo

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Generalidades

• vectores infectados
• especies hematófagas de Reduvidaee (chinches de
  trompa cónica o besadoras) principalmente
  especies de los géneros Triatomas, Rhodnius y
  Panstrongylus
• en Chile
• Triatoma infestans (ciclo domiciliario) Triatoma
  spinolai (ciclo silvestre)
• se estima que el 30 de los Triatomas están
  infectados

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Epidemiología

• distribución
• el ciclo biológico se desarrolla en el continente
  americano entre el paralelo 35 latitud norte y
  49 latitud sur afecta 17 países
• magnitud
• endémica en el continente americano
• América 24 millones de infectados
• migraciones de infectados a otros continentes
• estado infectante
• tripomastigote metacíclico

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Chile área endémica

• I a VI Región
• áreas rurales y periurbanas
• población total I a VI Región
• 10.029.335 (67)
• población expuesta
• 850.000 personas
• personas infectadas
• 142.000 (estimación)

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CHILE Magnitud (MINSAL)

• MORTALIDAD (97)
• Nª muertes 55
• Tasa0,4 por cien mil
• 70 corresponde a hombres
• 53 SS Coquimbo
• 0,07 del total de muertes del país

• MORBILIDAD (98)
• Notificaciones 553
• Tasa 3,8 por cien mil
• 83 Dg. Serológico
• 14 Dg. Clínico - serológico
• 37 SS Antofagasta

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Diagnóstico epidemiológico nacional

• notificaciones en aumento
• aumento del tamizaje en donantes
• ( 80 diagnóstico serológico)
• motivación debido a
• programas de eliminación de la transmisión
  vectorial y transfusional

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Diagnóstico epidemiológico nacional

• Mortalidad estable los últimos años
• representa la infección adquirida décadas atrás
  (80 cardiopatías)
• 93 corresponde a personas mayores de 45 años
• desde 1989 no se registran muertes en lt15 años
• 56 corresponde al SS Coquimbo

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Síntesis diagnóstico epidemiológico nacional

• mortalidad de 0,4 por cien mil estable en los
  últimos 4 años
• afecta principalmente a hombres (70)
• notificación en aumento en base a serología en
  donantes y mayor interés en el tema
• subnotificación en algunos S de Salud
• necesidad de crear un Registro de Chagásicos

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Biología

• Amastigote
• forma intracelular (reservorio)
• redondo u oval
• inmóvil
• mide 3-6 micras
• tiene un núcleo
• un cuerpo parabasal y un blefaroplasto

• Tripomastigote
• forma diagnóstica
• fusiforme
• mide 25 micras
• tiene u núcleo central y blefaroplasto posterior
• membrana ondulante
• flagelo libre

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Ciclo Biológicohuésped vertebrado

• Hombre
• penetración de tripomastigote
• introducción a células fagocíticas
• transformación a amastigotes
• multiplicación por fisión binaria, ruptura
  celular
• liberación de formas parasitarias
• transformación a tripomastigotes sanguíneos
• penetración a otras células y tejidos

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Ciclo biológico huésped invertebrado

• Triatoma
• picadura de triatomino
• succión de formas parasitarias
• tubo digestivo, transformación a epimastigote
• multiplicación por fisión binaria
• migración a intestino posterior
• transformación a tripomastigote metaciclico
• eliminación de tripomastigotes en las deyecciones

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Patogenia

• vector pica y coloca sus deyecciones en zonas
  expuestas
• ángulo palpebral, ventanas nasales, labios
• tripomastigote metaciclico ingresa y se introduce
  a las células fagocitarias, células adiposas, y
  fibras musculares
• se multiplica como amastigote, va rompiendo
  células y produciendo (focos inflamatorios), que
  clínicamente se expresan como aumento de volumen
  Chagomas

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Mecanismo de daño

• inmunológico
• inflamatorio
• vascular
• tóxico
• degenerativo

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Trypanosoma cruzi

• Parásito - izoenzimas (z1,z2,z3)
• z1 T spinolai y animales silvestres
• z2 T infestans, hombre y animales
• Huésped
• genética (ant. familiares)
• expresiones clínicas diferentes
• Ambiente
• riesgo (infección y reinfección)
• una o varias cepas

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Formas clínicas

• Congénita
• Adquirida
• fase aguda adenopatías, esplenomegalia,
  hepatomegalia, meningoencefalitis, cardiomegalia
• período latente o indeterminado
• hallazgo de memoria inmunológica
• fase crónica arritmias, cardiomegalia,
  aneurisma aórtico, megaesofago, megacolon

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Etapas Clínicas

• Aguda
• Latente
• Crónica

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Etapa aguda manifestaciones

• locales
• Signo de Romaña edema bipalpebral poco doloroso
  violáceo, parálisis de músculos de la órbita,
  infiltración de glándula lacrimal, desaparece en
  15 días
• Chagoma. nódulo subcutáneo, adenitis regional
• generales
• fiebre, macro y micropoliadenopatías,
  cardiomegalia, velamiento de ruidos cardiacos,
  alteraciones en la conducción de la actividad
  cardiaca, arritmias, meningoencefalitis

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Etapa aguda

• transplante de órganos
• s.febril, miocarditois, encefalitis
• transfusión sanguínea
• 10-20 de los receptores de sangre contaminada
  presentan síntomas
• inmunocompetentes
• incubación de - 30 días, s.febril sin puerta de
  entrada, síntomas del período agudo
  hepatoesplenomegalia, microadenopatías,
  alteraciones ECG.
• inmunocomprometidos
• incubación de 15 días, síntomas más acentuados.
  en transplante de órganos

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Transmisión transplacentaria

• requisitos
• parasitemia materna, multiplicación del parásito
  en la placenta, inflamación de la placenta,
  aumento de la permeabilidad de la placenta
• se puede transmitir el parásito en cualquier
  etapa de la infección y cuando se haya formado la
  placenta
• produce
• abortos, mortinatos, RN pretermino y término
• no produce malformaciones
• 90 de los RN con Chagas congénito nacen
  asintomáticos.

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Etapa latente

• Clínica
• asintomático desde el punto de vista de esta
  infección
• reconocimiento antigénico al parásito
• ELISA o IFI IgG positiva
• parasitemia positiva
• PCR positivo
• generalmente se detectan en tamizaje de donantes
  de sangre o en tamizaje de embarazadas

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Etapa crónica

• asintomática
• sintomática (1/3 de infectados)
• compromiso cardiaco
• miocarditis, arritmias cardiácas (bloqueos
  auricoventriculares), cardiomegalia,
  insuficiencia cardiaca, anomalías de la aorta,
  AVE por tromboembolía, alteraciones del SNC.
• megaesofago
• disfagia, pirosis
• megacolon
• constipación, fecalomas, vólvulo

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Trypanosomiasis e inmunosupresión

• inmunodeprimido
• primoinfección
• transfusión
• transplante
• vectorial
• reactivación
• SIDA
• terapia corticoidal
• transplantados

• clínica
• síndrome febril sin foco importante historia
  clínica

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Diagnóstico

• antecedentes epidemiológico
• lugar de procedencia, tipo de habitación,
  conocimiento de triatominos, picadura por
  triatominos
• clínico - parasitológico
• estudio de sangre periférica por frotis y/o gota
  gruesa, hemocultivos para tripanosoma,
  inoculación en animales de laboratorio,
  xenodiagnóstico, biopsia de ganglio, bazo,PCR
• serológico
• determinación IgG a por ELISA, IFI

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Diagnóstico

• parasitológico
• se realiza con técnicas directas
• frotes, lamina y laminilla, microstrout
• de amplificación
• xenodiagnóstico, hemocultivo
• inmunológico
• búsqueda de Acs IgG contra antígenos de
• membrana (IFI)
• somáticos (ELISA)

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Definición de casos (Normativa
MINSAL)

• Caso sospechosos agudo
• fiebre sin otra explicación, hepatoesplenomegalia
  y chagoma en una zona endémica
• Caso agudo confirmado
• clínicamente compatible confirmado por
  laboratorio con examen directo positivo o PCR
  positivo para T cruzi
• Enfermedad de Chagas congénita
• RN hijo de madre infectada con T cruzi y con
  examen directo positivo o PCR positivo para T
  cruzi
• Caso confirmado crónico
• serología positiva para anticuerpos contra T
  cruzi confirmado por el ISP en donantes o
  pacientes con secuelas

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Propuesta de MINSAL

• Registro de Chagásicos pesquisados en
• Bancos de sangre (donantes)
• Laboratorios (pacientes en estudio)
• tamizajes de embarazadas y RN de zonas endémicas
  .
• Investigación, consejería, derivación,
  aplicación, protocolo, tratamiento y seguimiento

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Experiencia clínica tamizaje en donantes

• desconocimiento de su situación
• frecuente donación de sangre previamente
• mayoría con antecedentes de riesgo
• cohorte familiar infectada
• mayoría de escasos recursos
• evaluación clínica
• fase latente
• compromiso de parénquimas en baja proporción
• ausencia de correlación entre títulos de IgG y
  presencia de PCR positivo

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Experiencia clínica en terreno

• equipo de salud (atención primaria
  rural)
• equipo médico rotativo
• motivación durante proyectos
• proyectos por tiempos limitados

• población infectada
• falta de conocimiento de estar infectado y de
  exposición al riesgo
• ausencia de consulta frente síntomas
  compatibles con al infección

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Experiencia clínica policlínico de especialidad

• Pacientes infectados
• conciencia del riesgo de estar infectado por
  antecedentes de riesgo
• negación de la patología
• falta de conocimiento de gravedad
• antecedentes familiares de importancia
• consulta tardía
• falta de acceso a especialista?
• compromiso de parénquimas en diferentes grados

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Experiencia clínica hospital

• Pacientes hospitalizados
• pacientes en etapa crónica
• ingreso por complicaciones
• inmunodeprimidos
• hallazgo en estudio de complicaciones
• transplantados, SIDA, terapia corticoidal

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Terapia indicaciones

• etapa aguda (siempre), excepto durante el
  embarazo
• etapa latente controversia
• etapa crónica cuando se evidencian daños
  parenquimatosos
• siempre a
• inmunoderpimidos
• mujer en edad fértil que ha tranmsitiso en el
  embarazo
• menores de 18 años

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Medidas de Control preventivas

• educar a la población sobre transmisión y métodos
  de control
• eliminación sistemática de vectores que infestan
  casas (programa de control)
• construcción y reparación de viviendas para
  eliminar sitios donde se alojen estos vectores
• tamizajes a
• donantes de sangre
• embarazadas
• binomio donante /receptor
• potenciales inmunocomprometidos

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Control del paciente, de los contactos, y del
ambiente inmediato

• notificación
• encuesta epidemiológica (identificar región
  geográfica de exposición)
• tamizaje de cohorte familiar
• (hermanos, padres con antecedentes de exposición
  al riesgo)
• tamizaje de los hijos si es mujer

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Propuestas a nivel regional

• Registro de Chagásicos
• Generación de programas
• Fortalecer alianzas con entes técnicos
• Educación
• Difusión

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Algunas referencias

• Revistas (colecciones)
• Parasitología al día ( FLAP Federación
  Latinoamericana de Parasitología)
• Boletín de Parasitología
• Libros y fuentes
• Atías A, Parasitología Clínica, Ed.Mediterráneo
• OPS, Enfermedad de Chagas
• www.cdc.gov
• www.Minsal.cl
• Situación Epidemiológca de la Enfermedad de
  Chagas en Chile, Dpto. de Epidemiología

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Trypanosomiasis americana