Infecciones oportunistas en el adulto

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Infecciones oportunistas en el adulto

• David Wheeler, MD
• Director Medico,
• Inova Juniper Program
• Fairfax, Virginia, USA

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Cefalea y perdida de peso
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Presentacion clinica

• 40 años de edad, masculino, obrador
• Sin historia de enfermedades cronicas
• 3 meses de perdida de peso, fiebre
• 2-3 semanas de cefalea, problemas con la memoria,
  confusion
• Vista al medico primario VIH

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Examen fisico

• T- 38.5 C
• Confundido
• Moniliasis
• Cuello flexible
• Sin hallazgos neurologicos focales

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Dermatitis en la cara
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Pruebas de laboratorio

• WBC- 2.5
• TAC- atrofia
• PL- 30 cm H2O
• LCR con 3 WBC
• Tinta china

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Meningitis por criptococo

• Prognosis severo con alta mortalidad
• Aumento de la precion intracranial
• Riesgo de complicaciones neurologicos
• Factores de prognosis peor
• Globulos blancos bajos en el LCR
• Cambios mentales, falta de meningismo
• Requiere tratamiento inmediato

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El paciente con infeccion oportunista severa

• Tratar la infeccion
• Nutricion
• Sosten familiar
• Prevencion de otras infecciones
• Tratar otras condiciones medicas

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Meningitis por criptococola presentacion clinica

• Sub-aguda o cronica
• dias, semanas, meses
• Cefalea, fiebre, descaimiento
• Alteraciones en el estado mental
• Usualmente examen neurologico no-focal
• A veces hiperreflixia, papiledema, neuropatia
  cranial

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Patogenesis cerebral

• Sistema inmunologica descaida
• Capsula polisacarida
• Multiplicacion acelerada de la levadura

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Aumento de la presion intracraneana

• gt 75 casos tienen la presion elevada (gt200 mm
  H2O)
• Levadura en los villi arachnoidicos
• Moleculas de la capsula
• villi
• espacios sub-arachnoidicos

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Criptococoma

• No son muy comun en SIDA
• Quizas por falta de respuesta inmunologica
• Importante de descartar antes de hacer la puncion
  lumbar

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Diagnostico de meningitis

• Sospecho clinico
• Antes de PL TAC
• Examen neuro
• Cultivo de LCR
• Tinta china 80
• Antigeno
• gt95 sens, spec
• gt95 () sangre

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Prognosis peor

• Estado mental anormal
• Alto nivel de antigeno en el LCR
• Cultivo de sangre
• Pocos globulos blancos en el LCR

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Dificultades en el tratamiento de criptococo

• Pacientes enfermos e inmunocomprometidos
• Medicamentos toxicos
• Riesgo de mortalidad a corto plazo

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Tratamiento de meningitis

• Fase aguda
• la primeras dos semanas
• Fase sub-aguda (consolidacion)
• de la semana 2 a 10
• Fase de mantenimiento
• despues de las 10 semanas

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Tratamiento recomendado NIAID, MSG (CID 2000)

• Fase aguda
• Anfotericina (0.7 mg/kg/dia) flucitinocina (100
  mg/kg/dia)
• Anfotericina (0.7 mg/kg/dia)
• Fluconazol 400-800 mg/dia
• Menos recomendables
• Itraconazol
• Fluconazole/ flucitoocina

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Tratamiento recomendado

• Fase consolicacion
• Fluconazol 400-800 mg/dia
• Anfotericina (0.7 mg/kg/dia)
• Anfotericina en lipido
• Menos recomendado
• Itraconazol
• Fluconazol, flucitocina

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Tratamiento recomendado

• Fase de mantenimiento
• Fluconazol (200-400 mg/dia)
• Itraconzole (200 mg BID)
• Anfotericina (1 mg/kg 1-2 veces/semana)

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Aun el tratamiento hay muerte temprana y
complicaciones neurologicas
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Hipertension intracraneal

• Precion de abertura gt200 mm H20
• Muy comun (gt75 casos criptococo)
• Asociado con complicaciones
• Papiledema, neuropatia cranial
• Disfuncion audial
• Tardanza en esterilizar el LCR
• Pero, se ve sin sintomas tambien
• Precion muy alta (gt350 mm H2O)
• Asociado con aumento de mortalidad

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Hay que medir y manejar la presion intracranial

• TAC antes de PL para descartar lesiones focales
• Medir presion de abertura de rutina
• Para el paciente con precion normal
• Tratamiento medico
• PL en 2 semanas

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Para el paciente con precion LCR gt 250

• Quitar LCR hasta que sea lt 200
• PL diario hasta que se estabilize
• Si no responde
• cateter lumbar
• cateter ventriculo-peritoneal
• No hay beneficio de
• acetazolamide, mannitol, esteroides

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Las infecciones oportunistas mas comunes
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Riesgo de infeccionesdepende del CD4
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Menos de 200 celulas

• Candidiasis esofagico
• Toxoplasmosis cerebral
• Histoplasmosis diseminada
• Pulmonia por Pneumocistis

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Candidiasis esofagico

• Moniliasis oral
• Dolor en el pecho al tragar
• Perdida de peso
• Fiebre

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Candidiasis esofagico

• Diagnostico
• Clinico
• endoscopia

• Tratamiento
• Fluconazole
• Otros azoles
• anfotericina

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Toxoplasmosis cerebral

• Hallazgos neurologicos focales
• Fiebre, confusion
• Descaimiento

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Toxoplasmosis cerebral

• Diagnostico
• TAC multiples lesiones de anillo
• IgG
• Respuesta al tratamiento

• Tratamiento
• Pirimetamina, sulfa, leucovorin
• Si hay alergia a sulfa, usa clindamicina

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Histoplasmosis

• Fiebre, perdida de peso
• Exantema
• Organomegalia
• Anemia, pancitopenia
• diarrea

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Histoplasmosis

• Diagnostico
• Clinico
• Biopsia de piel, medula osea
• Levadura en esputo, globulos blancos
• Respuesta al tratamiento

• Tratamiento
• Anfotericina
• itraconazol

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Pneumocistis

• Disnea, cansansio con esfuerzo
• Toz seca, cronica
• Perdida de peso

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Pneumocistis

• Diagnostico
• Cuadro clinico
• Rayo X- infiltrados bilaterales difusos
• Esputo escazo
• Broncoscopia con lavado

• Tratamiento
• TMP/SMX (5 mg/kg q 8 hras) x 21 dias
• Junto con prednisona 40 BID x 5, 40 qd x 5, 20 qd
• Si alergico a sulfa pentamidina, trimetrexate, o
  atovaquone

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Infecciones cuando el CD4 esta lt 100 (lt50)
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Las mas comunes

• Criptococo
• meningitis
• Micobacterium avium
• diseminada
• Citomegalovirus
• Retinitis, esofagitis, colitis, radiculitis
• Criptosporidio, microsporidio
• Diarrea, perdida de peso

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Micobacterium avium

• Fiebre, perdida de peso
• Dolor abdominal y diarrea
• pulmonia

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Micobacterium avium

• Diagnostico
• Cuadro clinico
• Cultivo de sangre
• Cultivo de medula osea
• Respuesta al tratamiento

• Tratamiento
• Clarithromicina o azithromicina con ethambutol

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Citomegalovirus

• Enfermedad VIH avanzada
• Ceguera, cosas bailando en la vista
• Esofagitis, debilidad en las piernas, diarrea
  cronica

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Citomegalovirus

• Diagnostico
• Examen por oftalmologo
• Biopsia del otros tejidos

• Tratamiento
• Ganciclovir IV
• Valganciclovir PO
• Foscarnet IV

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Otros importantes

• Peniciliosis
• Leishmaniasis
• Mal de Chagas
• Angiomatosis bacilaria
• Coccidiomicosis

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Todo paciente con infeccion oportunista requiere
consideracion de TAR