Paciente con sangrado intestinal, insuficiencia cardiaca, y angina inestable

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Paciente con sangrado intestinal, insuficiencia
cardiaca, y angina inestable

• Dr. Juan Viles-González
• Miembro del Cuerpo Docente en Cardiología
• Hospital Monte Sinaí,
• Ciudad de Nueva York, EE. UU.

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Presentación
Paciente de 74 años con disnea de reposo,
admitido al servicio de gastroenterología con
sangrado intestinal bajo (Hb 10 ? 6) La
colonoscopia y EGD fueron normales. Enteroscopia
por la mañana. La primera noche de internación,
dolor de pecho, cambios ECG, TNI 1.2, CK-MB 12.4,
con signos de insuficiencia cardiaca. Evaluación
preoperatoria para enteroscopia con anestesia
general.
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Historia y medicación
DM, hipertensión, colesterol, estenosis aórtica,
sangrado intestinal, anemia, linfoma no-Hodgkin
en remisión desde el 2006 tratado con QT y
RT Metoprolol, aspirina, insulina, ciprofloxacina
(día 4 para celulitis) No alergias o uso indebido
de sustancias Fumó por 20 años pero dejó el
cigarro hace 10. Historia familiar irrelevante
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Examen físico
90/60, 106, 20, 96 en 50 FiO2, presión venosa
elevada, pulso parvus et tardus, rales
bilaterales, S1, S2 disminuido Soplo de SA 3/6,
edema 2, pulsos iguales, simétricos, celulitis
mejorando Se suspendió la aspirina, y el
metoprolol los síntomas se resolvieron con
morfina y nitroglicerina. Se pidió un
ecocardiograma.
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Electrocardiograma
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Radiografia de tórax
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Ecocardiograma
Tamaño del ventrículo izquierdo normal, fracción
de eyección 48, disfunción diastólica
moderada Ventrículo derecho de tamaño normal y
disfunción moderada Estenosis aórtica severa, AVA
0.7, gradiente 70, insuficiencia aórtica mínima.
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Discusión

• 1. Cuál es el mejor tratamiento para estenosis
  aórtica severa en este contexto?
• 2. Manejo preoperatorio y optimización para
  enteroscopia con anestesia general?

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Discusión
Roques F, et al. The logistic EuroSCORE. Eur
Heart J. 200324(9)882-3
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Cateterismo
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Cateterismo
12
Cateterismo
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Valvuloplastia - mortalidad a 30 días 14
Mortalidad cumulativa después la valvulopastia
aórtica percutánea
Complicaciones
Transfusión Muerte cardíaca Cirugía
vascular ACV Shock cardiogénico Muerte no
cardíaca Infarto del miocardio Embolia
sistémica Tamponada cardíaca NTA Otra
Agudas (lt24h)
En el hospital
Nb pacientes (n674)
0
20
60
40
100
80
120
180
140
160
NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry. Circulation
1991842383-97.
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Valvuloplastia
1.00
0.75
Probabilidad de sobrevivencia actuarial
0.50
0.25
Solamente BAV
BAV AVR
0.00
0
1
2
3
n123 60 31 14
solemente BAV n42 35 30 18
BAV AVR
Lieberman EB et al. JACC 1995261522-8.
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Valvuloplastia
ACC/AHA guidelines

• Class IIb
• 1. Aortic balloon valvotomy might be reasonable
  as a bridge to surgery in hemodynamically
  unstable adult patients with AS who are at high
  risk of AVR. (Level of Evidence C)
• 2. Aortic balloon valvotomy might be reasonable
  for palliation in adult patients with AS in whom
  AVR cannot be performed because of serious
  comorbid conditions. (Level of Evidence C)

ACC/AHA Guidelines. Valvular heart disease. JACC
2008521-142.
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Seguimiento
Luego de la valvuloplastia el paciente fue
sometido a enteroscopia Angiodisplasias
compatibles con Síndrome de Heyde (Estenosis
aórtica, angiodisplasias y von Willebrand
adquirido tipo 2A) Durante esta internación,
recibió 16 unidades de sangre y 6 unidades de
plasma y plaquetas Fue dado de alta en condición
estable con planes de recibir un reemplazo
valvular.