II Jornadas de Investigacin de la redIAPP en Castilla y len en Atencin Primaria

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II Jornadas de Investigación de la redIAPP en
Castilla y león en Atención Primaria
Valladolid. 18 de Diciembre 2004
Centro de Salud La Alamedilla.Salamanca
Luis García Ortiz.
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Proyecto ESCAP

• Efectividad del Ejercicio Supervisado para
  pacientes Coronarios en Atención Primaria
  (ESCAP) un ensayo clínico aleatorio

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Introducción
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Resultados de las estrategias de reducción del
riesgo en un paciente con ECV establecida
(Smith SC. Am Fam Phys 1997 55491-500)
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• Los programas especializados de rehabilitación
  cardiaca han mostrado su capacidad para reducir
  la mortalidad de los pacientes que han sufrido
  un episodio de cardiopatía isquémica, pero hasta
  ahora no se ha estimado la efectividad de estas
  intervenciones a nivel de atención primaria.

Este ensayo clínico investiga el grado en que una
nueva intervención de Ejercicio Supervisado para
los pacientes Coronarios de bajo riesgo en
Atención Primaria (ESCAP) es superior a los
cuidados estandarizados de prevención secundaria,
que no incluyan el ejercicio físico supervisado
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Eficacia del ESCAP

• Comparar dos tratamientos rehabilitadores
• ejercicio supervisado
• ejercicio no supervisado

Un gran paso para el progreso de la
rehabilitación cardiaca y de nuestra atención
primaria
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OBJETIVOS

• Evaluar la efectividad del ESCAP, que añade un
  programa de ejercicio supervisado, respecto a las
  intervenciones de prevención secundaria
  recomendadas por la Guía de Prevención
  Cardiovascular del PAPPS, en pacientes con
  cardiopatía isquémica de bajo riesgo en el ámbito
  de atención primaria para
• Aumentar la capacidad funcional
  cardio-respiratoria
• Mejorar el control de los factores de riesgo
• Disminuir el riesgo de nuevos eventos coronarios,
  
• Incrementar la calidad de vida relacionada con la
  salud

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Para lograr estos objetivos, se pretende dar
respuesta a las siguientes preguntas

• 1. Cuál es la mejoría en la capacidad estimada
  de consumo de oxigeno sub-máximo, el control de
  los factores de riesgo, el riesgo estimado de
  nuevos eventos coronarios, y en la calidad de
  vida, observada en el grupo de pacientes
  expuestos al programa ESCAP?
• 2. En qué grado son estos resultados atribuibles
  al ESCAP, en comparación con lo ocurrido en el
  grupo de cuidados habituales estandarizados, que
  en lugar del ejercicio supervisado recibirá un
  consejo para caminar de forma no supervisada?
• 3. Son uniformes los resultados observados o
  varían en función de las características de los
  individuos? 
• 4. Cuáles son la seguridad y las razones de
  coste-efectividad y coste-utilidad incremental
  del ESCAP?

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METODOLOGIA
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• DISEÑO Ensayo clínico pragmático, controlado y
  aleatorizado en dos grupos paralelos.
• ÁMBITO DE ESTUDIO 13 centros de salud
  pertenecientes a la Red de Investigación de
  Actividades Preventivas y Promoción de la Salud
  (redIAPP).
• SUJETOS DE ESTUDIO Se captará una muestra de 264
  participantes, entre todos los pacientes con
  cardiopatía isquémica de riesgo bajo, captados en
  dos períodos de cuatro meses Diciembre 2004 a
  Marzo 2005 y Diciembre de 2005 a Marzo de 2006.

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Asignación al azar
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CENTROS PARTICIPANTES
Centros colaboradores IP proyecto coordinado
Servicio Cardiología Servicio de
Salud   CS Santa Bárbara (Toledo)
Ricardo Ortega H Virgen de la
salud (SESCAM) CS
Basauri (Bizkaia) Jesús Torcal
H Galdakao
(Osakidetza - SVS) CS Galdakao (Bizkaia
Pilar Echevarria H
Galdakao (Osakidetza -
SVS) CS Dalt Sant Joan (Mahón) Josep Mª
Masuet H Virgen de Montetoro
(IB-salut ) CS Cuenca III
(Cuenca) Fernando Salcedo
H Virgen de la Luz
(SESCAM) CS La Alamedilla (Salamanca) Luis
García Ortiz H Clinico Universitario de
Salamanca (SACyL) CS Serraparera (Barcelona)
Agusti Guiu CAP II
Serdanyola - Ripollet (ICS)
CS Guayaba (Madrid XI) Concepción
Vargas H 12 de Octubre
(Salud Madrid) CS Sárdoma (Vigo)
Luciano Casariego H
Meixoeiro
(SERGAS) CS Carranque (Málaga) José
Carlos Bravo H Clínico Universitario
Virgen de la Victoria (SAS) CS Casa del Barco
(Valldolid) Amparo Gómez H Rio
Ortega
(SACyL) CS Astillero (Cantabria)
Olga Peña H Valdecilla
(SCS)
CS Torrelavega (Cantabria) Juan Carlos
Vecin H Sierra LLana
(SCS)
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CENTROS PARTICIPANTES
CS Basauri (Bizkaia)
CS Torrelavega (Cantabria)
CS Astillero (Cantabria)
CS Galdakao (Bizkaia
CS Sárdoma (Vigo)
CS Casa del Barco (Valladolid)
CS Serraparera (Barcelona)
CS La Alamedilla (Salamanca)
CS Guayaba (Madrid XI)
CS Dalt Sant Joan (Mahón)
CS Cuenca III (Cuenca)
CS Santa Bárbara (Toledo)
CS Carranque (Málaga)
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Estimación de pacientes captados en 17
semanas   Centro de Atención Primaria
Hospital de Referencia Población 14-79
años Captación _____________________________
__________________________________________________
_ Basauri H Galdakao (Osakidetza -
SVS) 27830
32   Galdakano H Galdakao
(Osakidetza - SVS) 22947
29   Toledo H Virgen de la salud
(SESCAM) 10595
13   Baleares H Virgen de Montetoro
(IB-salut ) 23985
31   Cuenca H Virgen de la Luz
(SESCAM) 18980
24   Salamanca H Clinico de
Salamanca (SACYL) 16300
21   Barcelona CAP II Cerdanyola -
Ripollet (ICS) 12317
16   Madrid XI H 12
de Octubre (Salud Madrid)
37097 32   Vigo
H Meixoeiro (SERGAS)
9196 12   Málaga
H C.Universitario Virgen de la
Victoria (SAS) 326000
32 Valladolid H Rio Ortega (SACYL)
14315
18   Astillero H Valdecilla (SCS)
146700
32   Torrelavega H Sierra LLana
(SCS) 44010
32     TOTAL
710272 324
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Procesos incluidos como episodio de cardiopatía
coronaria

• Infarto de miocardio
• Bypass con injerto de arterias coronarias
• Angioplastia coronaria transluminal percutanea
• Angor pectoris estable
• Arteriopatia coronaria definida por angiografia

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Criterios para clasificar al paciente con
pronostico de riesgo bajo

• Curso hospitalario sin complicaciones
• Ausencia de signos de isquemia miocardica
• Capacidad funcional gt 7 METs
• Fracción de eyección gt 50
• Ausencia de arritmias ventriculares severas
• Defectos reversibles con talio de esfuerzo
• No aparición de angina

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Criterios de exclusión

• Pacientes de 80 años y mas
• Pacientes en programas de rehabilitación cardiaca
• Pacientes de riesgo alto y moderado
• Pacientes con enfermedad o defecto que le impida
  realizar ejercicio físico
• Pacientes con contraindicación para realizar
  ejercicio

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Contraindicaciones absolutas

• Arritmia inestable
• Arritmia ventricular no controlada
• Arritmia auricular no controlada que compromete
  la función cardiaca
• Bloqueo auriculo-ventricular de 3º grado sin
  marcapasos
• Insuficiencia cardiaca congestiva aguda
• Estenosis aortica severa
• Aneurisma disecante sospechado o conocido
• Miocarditis o pericarditis activa sospechada
• Tromboflebitis o trombos intracardiacos
• Embolo pulmonar o sistémico reciente
• Infecciones agudas
• Distress emocional significativo (psicosis)

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Contraindicaciones relativas (problemas no
controlados)

• Presión arterial gt de 200/115 mmHg en reposo
• Valvulopatia moderada
• Alteración electrolítica conocida (Na, K)
• Marcapasos de frecuencia fija
• Ectopia ventricular frecuente o compleja
• Aneurisma ventricular
• Enfermedad metabólica descontrolada
• Enfermedad infecciosa crónica
• Afección neuromuscular o musculoesqueletica o
  reumatoidea que se exacerba con el ejercicio
• Embarazo avanzado o complicado

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INTERVENCIÓN

• Ambos grupos de comparación recibirán diversos
  elementos comunes de prevención secundaria de
  cardiopatía isquémica.
• Además, el grupo de control recibirá un consejo
  estandarizado para caminar, mientras que el grupo
  ESCAP realizará un programa de ejercicio
  supervisado en el centro de salud/consultorio
  local.

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INTERVENCIÓN

• Ambos grupos
• Video de educación sanitaria y aclaración de
  dudas
• Técnica de relajación
• Asesoramiento actividades sociolaborales y
  actividad sexual
• Intervención sobre resultados de escala de
  ansiedad/depresión
• Intervención para el control de factores de
  riesgo cardiovascular

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INTERVENCIÓN

• Grupo ESCAP (Ejercicio físico supervisado)
• En el laboratorio de ejercicio físico se
  realizará un programa de entrenamiento físico
  supervisado
• Duración de las sesiones
• Aproximadamente 1 hora, con 36 minutos de
  ejercicio.

• Frecuencia de las sesiones
• 1ª a 8ª semana Lunes, Miércoles y Viernes
• 9ª a 16 semana Lunes Martes Jueves y Viernes
• 17ª a 24ª semana Lunes a Viernes.

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INTERVENCIÓN

• Grupo control
• El Medico entregará un plan de ejercicio por
  escrito consistente en caminar progresivamente
  mas distancia y con mas frecuencia junto con las
  instrucciones necesarias para llevarlo a cabo

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MEDICIONES

• La medida principal de resultado será el
  incremento en la capacidad de consumo de oxígeno
  medido en prueba de esfuerzo máxima limitada por
  la sintomatología, entre la medición basal y la
  realizada tras las 24 semanas, una vez
  finalizado el programa de ejercicio supervisado.
• Otras mediciones cambios en el control de los
  factores de riesgo cardiovasculares, el riesgo de
  subsecuentes eventos coronario estimado según
  D'Agostino RB et al. y la calidad de vida medida
  con el SF-36 y el cuestionario de Velasco-Del
  Barrio.
• Se analizarán variables predictoras y de
  confusión sexo, edad, problemas de salud activos
  y clase social.

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Pacientes elegibles
Sistema de Captación
Visita de inclusión
Medición basal en consulta de enfermería
Aleatorización
Grupo ejercicio NO supervisado
Grupo ESCAP
Visitas de seguimiento 4,10,16 y 25 semanas
Visitas de seguimiento 4,10,16 y 25 semanas
Medición de resultados en semana 24 por
Cardiología Prueba de esfuerzo
Medición de resultados en semana 24 por
enfermería Factores de riesgo, riesgo CV y
calidad de vida
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ANÁLISIS

• Se compararán los cambios promedio de los grupos
  en base a la intención de tratar, mediante
  análisis de la covarianza de niveles multiples,
  ajustando por el nivel basal y la variabilidad
  entre centros.

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Cronograma ESCAP
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CRONOGRAMA

• 1ª ANUALIDAD
  2ª ANUALIDAD 3ª ANUALIDAD
• (Oct 04 - Sep 05)
  (Oct 05 - Sep 06) (Oct 06 -
  Sep 07)
• ACCIONES Trimestres 1º 2º 3º
  4º 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º
  4º
• Diseño estudio XXXXXXX
• Aplicac.informática XXXX
• Estudio piloto X X
• Diseño intervención XX
• Material intervención XX
• Estandariz.mediciones X
• Formación médicos X
  X X X
• Formación Enfermeras
  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
• Sistema de vigilancia XXX XXX
• Captación de pacientes XXXXX
  XXXXX (2 tandas 2005 y 2006)
• Intervención
  XXXXXX XXXXXX
• Mediciones
  XXXXXXXXX XXXXXXXXXX
• Control calidad proceso
  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
• Análisis estadísticos XX
  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
• Difusión de resultados
  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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Ejercicio Supervisado para pacientes Coronarios
(Rehabilitación cardiaca) en Atención Primaria
Un nuevo servicio para la cartera?
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(No Transcript)
31
(No Transcript)