INSUFICIENCIA HEPATICA

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INSUFICIENCIA HEPATICA

• Dr. RONALD RICARDO ESTRADA S.
• Profesor Adjunto Cátedra de Semiología
• Gastroenterólogo

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INSUFICIENCIA HEPATICA

• Es la consecuencia mas grave de la enfermedad
  hepática.
• La insuficiencia hepática indica la existencia de
  daño hepatocelular o hepatocirculatorio que se
  acompaña de alteraciones morfológicas Necrosis
  hepática masiva, enfermedad hepática crónica,
  disfunción hepática sin necrosis manifiesta.
• El higado posee gran reserva funcional por lo
  que se requiere un daño severo entre el 80 y 90
  para que este se traduzca en alteración de las
  pruebas de función hepática.

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INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA O FULMINANTE

• Rápido desarrollo de una disfunción
  hepatocelular, por ej. La falla de la función
  sintética del higado lleva un descenso de la
  actividad de los factores de coagulación
  (Tprotombina menor a 40) lo que determina
  tendencia hemorragípara.
• La presencia de encefalopatía hepática en un
  período variable que puede abarcar hasta las
  ocho semanas del inicio del cuadro.
• Ausencia de enfermedad hepática previa.

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INSUFICIENCIA HEPATICAETIOLOGIA

• 1 Virus -Virus de hepatitis (A,B,C,D,E?)
• - Otros virus
• 2 Toxicos -Tetracloruro de carbono
• - Compuestos fosforados
• - Hongos(Amanita Falloides)
• 3 Fármacos - Paracetamol
• - Isoniacida
• - Halotano
• -Tetraciclinas
• - Inhibidores de la MAO
  
• - AINES
• -Antitiroideos

• 4 Vascular - Hepatitis isquémica
• - Budd Chiari agudo
• -Ligadura de arteria hepática
  más trombosis de vena porta
• 5 Esteatosis aguda del embarazo
• 6 Miscelánea - Enfermedades de Wilson
• - Sindrome de Reye
• - Hepatitis autoinmune
• - Infecciones bacterianas
  sistémicas
• - Invasion tumoral
  hepática masiva.

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INFUCIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA

• La busqueda del agente causal, es importante,
  tanto por el pronóstico, que depende en parte de
  dicho factor, como por el tratamiento, que en el
  caso del paracetamol, si es suficientemente
  precoz, puede modificar el curso de la
  enfermedad.
• Hepatitis Viral Aguda es la causa más frecuente
  de IHAG, seguida a gran distancia en orden de
  frecuencia por tóxicos y fármacos, lesiones
  vasculares e inflitraciones grasas de tipo
  microvesicular. Los virus más frecuentemente
  responsables son los virus de la hepatitis A, B,
  C y D.

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INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA

• Historia clínica detallada
• - Antecedentes
  Epidemiologicos
• - Nocion de foco positiva
  para hepatitis
• - Transfusiones
• - Punciones accidentales de
  personal sanitario
• - Hemodialisis
• - Intervenciones
  odontológicas recientes
• - Contacto sexuales
• - Antecedentes de intento
  de suicidio
• - Adiccion a drogas por vía
  parenteral

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INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA

• Examen Físico
• - Ictericia
• - Hepatomegalia
• - Deshidratación
• - Signos de
  hipoglicemia
• - Rush Cutáneo
• - Signos de
  encelofatía hepática
• - Signos de
  insuficiencia renal

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INSUFICIENCIA HEPATICAETIOLOGIA

• 1 Virus -Virus de hepatitis (A,B,C,D,E?)
• - Otros virus
• 2 Toxicos -Tetracloruro de carbono
• - Compuestos fosforados
• - Hongos(Amanita Falloides)
• 3 Fármacos - Paracetamol
• - Isoniacida
• - Halotano
• -Tetraciclinas
• - Inhibidores de la MAO
  
• - AINES
• -Antitiroideos

• 4 Vascular - Hepatitis isquémica
• - Budd Chiari agudo
• -Ligadura de arteria hepática
  más trombosis de vena porta
• 5 Esteatosis aguda del embarazo
• 6 Miscelánea - Enfermedades de Wilson
• - Sindrome de Reye
• - Hepatitis autoinmune
• - Infecciones bacterianas
  sistémicas
• - Invasion tumoral
  hepática masiva.

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INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA
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INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA
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INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA
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INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA
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INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA
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INSUFICIENCIA HEPATICAETIOLOGIA

• 1 Virus -Virus de hepatitis (A,B,C,D,E?)
• - Otros virus
• 2 Toxicos -Tetracloruro de carbono
• - Compuestos fosforados
• - Hongos(Amanita Falloides)
• 3 Fármacos - Paracetamol
• - Isoniacida
• - Halotano
• -Tetraciclinas
• - Inhibidores de la MAO
  
• - AINES
• -Antitiroideos

• 4 Vascular - Hepatitis isquémica
• - Budd Chiari agudo
• -Ligadura de arteria hepática
  más trombosis de vena porta
• 5 Esteatosis aguda del embarazo
• 6 Miscelánea - Enfermedades de Wilson
• - Sindrome de Reye
• - Hepatitis autoinmune
• - Infecciones bacterianas
  sistémicas
• - Invasion tumoral
  hepática masiva.

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XENOBIOTICOS

• Moléculas ajenas al medio interno que ejercen su
  accion sobre èste modificando algunas funciones o
  el comportamiento biológicos de organelos y que
  no pueden ser incorporados como estructura ni
  usados como fuente energètica por lo que deben
  ser eliminados.
• Estos compuestos exògenos sufren cambios
  estructurales mediante procesos de
  biotransformaciòn estos cambios pueden provocar
  nuevas enfermedades.

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(No Transcript)
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CLASIFICACION DE HEPATOTÒXICIDAD

• Intrìnsica al xenobiotico es predecible, dosis
  dependiente y reproducible en el animal de
  experimentaciòn, ejemplo paracetamol.
• Por idiosincracia del huesped no es predecible,
  dosis independiente y produce alteracionesde
  hipersensibilidad, ejemplo halotano

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INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA

• Daño hepático por drogas

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INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA
Daño hepático por drogas
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INSUFICIENCIA HEPATICA CLASIFICACION

• Fulminante la encefalopatía hepática aparece
  dentro de las dos primeras semanas del inicio del
  cuadro clínico.
• Subfulminante la aparicion de la encefalopatía
  hepática ocurre entre la 2ª y 8ª semana del
  inicio de cuadro.

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INSUFICIENCIA HEPATICA CLASIFICACION

• Hiperaguda comienzo de la encefalopatia en la
  semana siguiente a la aparicion de la ictericia.
• Aguda desarrollo del encefalopatia de 1 a 4
  semanas despues de la aparicion de la ictericia.
• Subaguda desarrollo del encefalopatia dentro de
  las 5 a 12 semanas posteriores a la aparicion de
  la ictericia.

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INSUFICIENCIA HEPATICA ENCEFALOPATIA HEPATICA

• Es el resultado de una grave alteración
  metabolica en la que la insuficiencia
  hepatocelular es el fenómeno fundamental.
• Ausencia o deficit de metabolización de productos
  tóxicos en el hígado y la producción de
  metabolitos anormales (amonio, mercantanos, ácido
  gama aminobutírico, fenoles ) que atraviesan la
  barrera hematoencéfalica los cuales perturban la
  actividad cerebral.
• Favorecen la encefalopatía los transtornos del
  equilibrio ácido base, la hipoglicemia, la
  insuficiencia renal y el edema cerebral.

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INSUFICIENCIA HEPATICA ENCEFALOPATIA HEPATICA

• La encefalopatía es clínicamente indistinguible
  de la que presentan los pacientes con daño
  hepático crónico, la diferencia esta que en la
  crónica los cortos circuitos de sangre portal
  juegan un papel fundamental en el desarrollo de
  los síntomas (daño hepatocirculatorio).
• El grado de encefalopatía se relaciona tambien
  con la mortalidad sólo el 20 de aquellos que
  llegan a un nivel de encefalopatía grado III-IV,
  sobreviven y lo hacen más del 65 de los que sólo
  alcanzan a un grado I-II.
• La encefalopatìa hepàtica en la IHF es progresiva
  a menos que se revierta la insuficiencia hepàtica.

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INSUFICIENCIA HEPATICA ENCEFALOPATIA HEPATICA
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INSUFICIENCIA HEPATICA HIPOGLICEMIA

• Resulta de la combinacion del ayuno, exceso de
  insulina por menos catabolización hepática de
  ésta y desaparición de las reservas de glicógeno
  en un hígado incapaz de almacenarlo. Puede
  manifestarse por sudoración profusa, agravar el
  coma y producir crisis convulsivas. El uso de
  suero glucosado hipertónico, muchas veces no
  logra enmendarla.
• Se presenta en el 40 de las IHAG y también se
  encuentra en el curso de una hepatitis viral
  habitual por el ayuno, producto de la anorexia y
  la presencia de vómitos.

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INSUFICIENCIA HEPATICAINSUFICIENCIA RENAL

• Esta presente en un 55 de los pacientes con IHAG
  y su existencia esta asociada a una elevada
  mortalidad.
• La concentración plasmática de urea no es un buen
  parametro de insuficiencia renal ya que la
  sintesis hepática de urea esta dificultada por la
  insuficiencia hepática por lo que los niveles
  sericos de creatinina es el indicador ideal en
  estos pacientes.

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INSUFICIENCIA HEPATICAINSUFICIENCIA RENAL

• El desiquilibrio entre los sistemas
  vasoconstrictores (renina-angiotensina y sistema
  nervioso simpático) activados como consecuencia
  de los cambios hemodinámicos sistématicos
  (vasodilatación sistématica) y la disminución de
  los sistemas vasodilatadores renales
  (prostaglandinas renales y sistema
  kalikreinakinina renal) con la consiguiente
  disminución del flujo plasmático renal.
• Probablemente participen además como factores
  coadyuvantes la sepsis y la endotoxina
  bacteriana, potente vasoconstrictor cuyo
  clearence hepático está disminuído en estos
  pacientes.

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INSUFICIENCIA HEPATICAEDEMA CEREBRAL

• El edema cerebral es una complicación frecuente
  que se detecta clinicamente en el 50 de los
  casos.
• El aumento del tamaño cerebral provoca una
  hipertension endocraneana y juntos son
  responsables de la muerte por enclavamiento
  amigdalar en el 25 de los pacientes.
• La patogenea no esta definida con certeza,
  existen teorias vasogenética (alteración de los
  mecanismos de vasoregulación regular con
  transtornos en el paso de agua y solutos al
  espacio extracelular cerebral), citotóxica
  (lesión celular y acúmulo intracelular de agua),
  alteraciones en la BHE (favorece paso de agua y
  soluto al interior del cerebro).

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INSUFICIENCIA HEPATICAEDEMA CEREBRAL

• Aumento del tono muscular con espasticidad.
• Rigidez de descerebración
• Posturas de descerebración espontáneas o tras
  estímulos nociceptivos (extensión de extremidades
  inferiores con hiperpronación y extensión de
  extremidades superiores)
• Episodios de hiperventilación seguidos de
  respiración irregular.
• Cambios en el tamaño y reactividad pupilar uni o
  bilateral con pérdida de reflejos pupilares y
  movimientos desconjugados de los globosoculares.
  Puede llegarse a la apnea con midriasis bilateral
  arreactica y ausencia de reflejos oculocefálicos
  y oculovestibulares.

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INSUFICIENCIA HEPATICAAGUDA

• LABORATORIO DE INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
• Hemograma con formúla.
• Amonio plasmatico basal y su evolución.
• Protombina.
• Transaminasas.
• Glicemia.
• Creatinina.
• Gases sangre arterial.
• Electrolitos plasmáticos y urinarios.

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INSUFICIENCIA HEPATICATRATAMIENTO

• Tratamiento de la encefalopatía hepática
• Edema cerebral evitar hipoxia, hipercapnia,
  hipoglicemia, hipotensión arterial. Uso de
  Manitol.
• Tratar infecciones con esquema antibiótico
  adecuado.
• Prevenir hipoglicemia uso de glucosa al 10 .
  Mantener glicemia gt 100mg/dl.
• Coagulopatías y hemorragias uso de plasma fresco
  y concentrado de plaquetas. Vitamina K
  parenteral. Profilaxis de HDA (antiácidos,
  Ranitidina y Sucralfato).

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INSUFICIENCIA HEPATICATRATAMIENTO

• Soporte Nutricional Aportar 40-80
  calorías/kg/día (nutricion enteral o parenteral)
  corregir hipocalcemia, hiponatremia, acidosis
  metabólica. Déficit de ácido fólico, tiamina,
  vitamina C.
• Prevenir Falla Renal evitar hipotensión.
  hipovolemia,. Uso cuidadoso de drogas
  nefrotóxicas.
• Manejo hemodiálisis (respuesta depende de
  la función hepática)
• Transplante hepático considerarlo en casos
  severos.
• Medidas específicas en sobredosis de
  paracetamol n-acetil-cisteína por vía
  e.v.o.S.N.G.(muy efectiva si se usa en las
  primeras horas)
  
  

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INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
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INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

• Es la consecuencia de un daño hepático crónico,
  independiente de su etiologìa y del tipo de
  lesión existente.
• Aparece sólo en afecciones intensasy difusas del
  hígado, en especial la cirrosis y hepatitis
  crónicos.
• Es un proceso irreversible, que cursa con
  remisiones y reagudizaciones.
• Se caracteriza por variadas manifestaciones
  clinicas que se expresan con diferente intensidad.

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CAUSAS MAS FRECUENTES DE INSUFICIENCIA
HEPATICA CRONICA

• Enfermedad hepàtica alcohólica (cirrosis
  hepática).
• Hepatitis crónica viral virus C y B.
• Hepatitis crónica autoinmune.
• Hepatitis crónica por drogas.
• Cirrosis Biliar Primaria.
• Cirrosis biliar secundaria.

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OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

• Enfermedad de Wilson
• Hemocromatosis
• Deficit de alfa 1 antitripsina.
• Diabetes y obesidad
• Porfirias
• Congestion hepàtica pasiva

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FORMAS DE PRESENTACION DE INSUFICNECIA
HEPÁTICA CRÓNICA

• Enfermedad Subclìnica diagnostico por autopsia,
  laparotomía o hallazgo de examenes.
• Formas asintomàticas no motivan consulta pero
  hay signos fisicos y de laboratorio.
• Formas clìnicas combinas manifestaciones que
  derivan de la insuficienca hepàticam hipertensiòn
  portal y sintomas generales producidos por el
  agente etiològico o mecanismo patogénico.

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SINTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA HEPATICA

• ICTERICIA.
• ASCITIS-EDEMAS.
• ENCEFALOPATÌA PORTAL.
• ALTERACIONES CUTÀNEAS Y ENDOCRINAS.
• COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL.
• ATERACIONES CIRCULATORIAS.
• FETOR HEPATICO.
• HEMORRAGIAS Y ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
  SANGUÍNEA.
• HIPOALBUMINEMIA.
• SINDROME HEPATORRENAL.

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ICTERICIA
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SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

• Hiperbilirrubinemia de tipo conjugado por falla
  en la funcion excretora del hepatocito a los
  canañìculos biliares.
• Se acompañan de coluria, ya que predomina la
  bilirrubina directa.
• Su intensidad indica mal pronòstico.

41
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
42
(No Transcript)
43
DIAGNOSTICO DIFERENCIL DE ICTERICIAS
44
Pre- Hepatica
BD
BD
BI
BD
BI
Urobili

• Br. I. Aumentada
• Orina clara con
• Urobilina positiva
• Heces Hipercolia
• Anemia
• Esplenomegalia
• Transaminasas normales

Esterco

45
(No Transcript)
46
Post- Hepatica
Pre- Hepatica
BD
BD
BI
BD
BI
Urobili

• Br. I. Aumentada
• Orina clara con
• Urobilina positiva
• Heces Hipercolia
• Anemia
• Esplenomegalia
• Transaminasas normales

• BrD.
• BrI.
• Acolia- Hipocolia
• Coluria
• Prurito
• Bradicardia
• Transaminasas

Esterco

47
(No Transcript)
48
Hepatica

• Pre- Hepatica

Post- Hepatica
BD
BD
BI
BD
BI
Urobili

• Br. I. Aumentada
• Orina clara con Urobilina positiva
• Heces Hipercolia
• Anemia
• Esplenomegalia
• Transaminasas normales

• BrD.
• BrI.
• Acolia- Hipocolia
• Coluria
• Prurito
• Bradicardia
• Transaminasas

• BrD.
• BrI.
• Acolia- Hipocolia
• Coluria
• Prurito
• Bradicardia
• Transaminasas

Esterco

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Hepatica
BD
BD
BI
BD
BI
Urobili

• Enf. Gilbert
• BrI. en ayunas
• Bazo no palpable
• C. Najjar
• I GT 0
• II GT dism.
• Rotor D. Jonhson
• BrD.

• Br. I. Aumentada
• Orina clara con
• Urobilina positiva
• Heces Hipercolia
• Anemia
• Esplenomegalia
• Transaminasas normales

• BrD.
• BrI.
• Acolia- Hipocolia
• Coluria
• Prurito
• Bradicardia
• Transaminasas

Esterco

50
(No Transcript)
51
SINTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA HEPATICA

• ICTERICIA.
• ASCITIS-EDEMAS.
• ENCEFALOPATÌA PORTAL.
• ALTERACIONES CUTÀNEAS Y ENDOCRINAS.
• COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL.
• ATERACIONES CIRCULATORIAS.
• FETOR HEPATICO.
• HEMORRAGIAS Y ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
  SANGUÍNEA.
• HIPOALBUMINEMIA.
• SINDROME HEPATORRENAL.

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SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

• ASCITIS
• Producto de la hipertensiòn portal e
  hipoalbuminemia.
• El liquido ascìtico tiene caracteristicas de
  transudado.
• EDEMAS
• Por la hipoalbuminemia y ayudado por factores
  mecànicos compresivos.

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ASCITIS
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SINTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA HEPATICA

• ICTERICIA.
• ASCITIS-EDEMAS.
• ENCEFALOPATÌA PORTAL.
• ALTERACIONES CUTÀNEAS Y ENDOCRINAS.
• COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL.
• ATERACIONES CIRCULATORIAS.
• FETOR HEPATICO.
• HEMORRAGIAS Y ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
  SANGUÍNEA.
• HIPOALBUMINEMIA.
• SINDROME HEPATORRENAL.

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SINTOMAS DE ENCEFALOPATIA PORTAL

• Irritabilidad insomnio.
• Trastornos conductuales.
• Perdida de memoria.
• Confusion de objetos y personas.
• Desorientacion tèmporo-espacial.
• dislalia. disgrafia.
• Flapping tremor (asterixis).
• Incontinencia de esfìnteres.
• Hiperventilaciòn.
• Sopor y coma.

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SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

• ALTERACIONES CUTÁNEAS
• Piel seca e hiperpigmentada.
• Arañas vasculares.
• Telangiectasias.
• Eritema palmar (palma hepática)
• Disminucion del vello corporal.
• Contractura palmar de Dupuytren.

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SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

• ALTERACIONES ENDOCRINAS
• Exite un hipogonadismo que se manifiesta como
• Ginecomastia, atrofia testicular e impotencia en
  el hombre.
• Irregularidad mestrual, amenorrea y esterilidad
  en la mujer.

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SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

• COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL
• Astenia, adinamia, anorexia.
• Baja de peso.
• Disminucion del panìculo adiposo y atrofia
  muscular.
• ALTERACIONES CIRCULATORIAS
• Estado hiperkinètico (aumento del dèbito cardìado
  y disminusion de resistencia vascular
  perifèrica) taquicardia, pulso saltòn, S.S.E del
  apex, manos calientes.

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SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

• FETOR HEPATICUS
• Olor caracteristico por la eliminacion por el
  aliento de compuesto volàtiles derivados de la
  metionina (mercaptanos), cuya desmetilaciòn
  hepàtica esta alterada.
• HIPOALBUMINEMIA (e hipoproteinemia)
• Por sintesis hepàtica disminuida.
• Contribuye a la produccion de ascitis y edemas y
  altera el metabolismo de fàrmacos.

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SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

• HEMORRAGIAS Y ALTERACIONES DE LA COAGULACIÒN
• Producto de la menor sintesis hepàtica de
  protombina, fibrinògeno y otros factores de la
  coagulaciòn.
• Hay hemorragias de piel, mucosas y aparato
  digestivo.
• Existe una marcada disminucion de la protombina
  (hipoprotombinemia) generalmente bajo 50
  (V.N.70-100)

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SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

• SINDROME HEPATORRENAL
• Insuficiencia renal funcional que aparece en
  casos de insuficiencia hepàtica grave.
• Aparece oliguria u oligoanuria y baja
  concentracion de Na en la orina(menos de 10
  mEq/lt)

62
DESCOMPENSACIÒN DE IHC

• ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS (ASCITIS).
• ALTERACIONES PIGMENTARIAS (ICTERICIA).
• ALTERACIONES NEUROLOGICAS (ENCEFALOPATÌA)