HIPERTENSION RESISTENTE

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HIPERTENSION RESISTENTE

• ENTIDAD DIFERENTE A LA HTA SEVERA NO CONTROLADA?

1.Resistant Hypertension Diagnosis, Evaluation,
and Treatment. Hypertension 2008511403-1419. 2.R
esistant Hypertension. State of art paper. JACC
Nov 2008521749-1758.
Dr. Pablo E Hurtado N Cardiólogo pacardiol2_at_gma
il.com
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HTA RESISTENTE

• Objetivo General
• Dar a conocer que existe esta entidad y debe ser
  tratada como tal.
• Específicos
• Dar a conocer los lineamientos de la
  identificación, estudio y tratamiento de estos
  pacientes.

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ANTECEDENTES

• La HTA es una de las enfermedades crónicas mas
  frecuentemente asociadas a enfermedad cardio y
  cerebrovascular.
• La HTA continua siendo tratada inadecuadamente
  muchas veces por utilizar dosis inferiores a las
  requeridas.
• En la practica diaria encontramos pacientes que a
  pesar del tratamiento adecuado su PA no se
  controla.

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INTRODUCCIÓN

• Hay que saber diferenciar HTAR de
  Seudoresistencia
• Mal control por poca adherencia.
• La HTAR es de etiología multifactorial.
• Las recomendaciones para el control son
  empíricas.
• No hay estudios con 3 ó 4 drogas.
• Son pacientes de alto riesgo por los valores
  persistentemente elevados de la PA y por las
  comorbilidades.
• Para que el tratamiento sea efectivo hay que
• Combatir Factores de Riesgo reversibles del
  estilo de vida.
• Diagnóstico y tratamiento apropiado de HTA
  secundaria.
• Uso de tto multiregimén

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HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE. CONCEPTO

• PA mayor de lo establecido a pesar de utilizar 3
  drogas diferentes y una de ellas debe ser un
  diurético.
• Las drogas a dosis plenas y horario.
• Si el paciente requiere de 4 drogas para
  controlarse, también presenta HTAR

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Cuál es la relevancia del diagnóstico o
categorizar a un paciente de esta forma?

• Identificación de pacientes de alto riesgo.
• Identificar pacientes que probablemente se pueden
  controlar pero requieren de tto médico especial.

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PREVALENCIA

• Al menos el 50 de los pacientes con HTA no están
  controlados.
• Examen del NHANES solo el 53 controlados (1)
• Framingham 48 ptes controlados.
• Ptes gt 75ª solo el 40 PAlt140/90(2)
• Si la metalt130/80 mmHg
• NHANES 37 ok de los ptes con Nefropatía.
• Solo el 25 de los diabéticos.

PERO HTA NO CONTROLADA NO ES SINONIMO DE HTAR
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Estudios con tres drogas

• ALLHATgt 33 000 ptes (gt5 años de sgto)
• 34 sin control con 2 drogas.
• 27 llegaron a tomar 3 o drogas.
• 50 controlados con 1 ó 2 fármacos.

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PRONOSTICOSi los controlamos se beneficiaran
igual que el resto de los ptes hipertensos?

• Ptes con HTAR vs ptes con control mas
  sencillo. No se sabe pero
• Si HTA aumenta la mortalidad entonces.
• Recordar que en la HTAR hay mas comorbilidades
  HVI, DM, apnea del sueño, IRC.
• Sin embargo tratar vs no tratar!!!!
• Estudio de veteranos tto con 3 drogas x 18 m a
  ptes PAD115-129 mmHg produjo una reducción del
  96 de eventos cardiovasculares.

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!LA PAS es la que cuesta controlar!

• Cuando hablamos de HTAR nos referimos en gral a
  la PAS gt140 mmHg PADgt90 mmHg
• Framingham 49 de ptes PAS ok y 90 de PAD.
• Estudio ALLHAT PAS ok 67 y PAD ok92.

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Factores de riesgo para no control de PAS
ESTUDIOS FRAMINGHAM Y ALLHAT
Creat 1.5 mg/dl
Sería lógico pensar que con el envejecimiento de
la población y el incremento de La Obesidad,
Diabetes e IRC, la presencia de HTAR se
incrementará.
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GENETICA

• La HTAR podría representar el fenotipo extremo de
  la HTA.
• Hay estudios pero no concluyentes de identificar
  el gen responsable.
• Al parecer el gen CYP3A5 puede ser el responsable
  en los afroamericanos.

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CAUSAS DE SEUDORESISTENCIA

• Toma inadecuada de PA
• Poca adherencia al tratamiento.
• Un 40 de los nuevos hipertensos dejaran de tomar
  el tto en el primer año.
• Ptes vistos por especialistas abandonan menos el
  tto.
• HTA de bata blanca 20-30 en ptes con HTAR
  (realizar MAPA).

Si identificamos a los seudoresistentes nos
ahorraremos exámenes innecesarios Cambios de ttos
y remisiones inadecuadas.
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Principales factores del estilo de vida que
influyen en la HTAR

• OBESIDAD
• SODIO EN LA DIETA
• CONSUMO EXESIVO DE OH.
• USO DE DROGAS

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1.OBESIDAD como factor relevante en la HTAR

• Se asocia a
• Tendencia gt valores de PA.
• Necesidad de gt de antihipertensivos.
• probable no alcanzar las metas.
• Causas
• Act. Del SRAA
• gt act simpática
• Deterioro de la excreción de Na.

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2.Consumo de sal en la dieta

• Mas relevante en los pacientes sal-sensitivos.
• En los ancianos
• En afroamericanos
• En ptes con IRC.
• En ptes con HTARgtconsumo de sal en la dieta.
• Se debe reforzar educación.

Mina de sal en Polonia, subterranea Museo de
Wieliczka
La sal provoca incremento en los valores de la PA
y disminuye el efecto del tto.
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3.Consumo excesivo de alcohol

• Incrementa el riesgo de HTA.
• Favorece resistencia al tto.
• Estudio chino tomar mas de 30 tragos x sem gt
  presencia de HTA 12-14.
• Dejar de tomar disminuye prevalencia desde el 42
  al 12

Lo recomendable es dejar de tomar
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4. Relacionadas con drogas
Los AINES contrarestan el Efecto de todos los
antihta, Aumentan retención de fluídos Y pueden
causar refractariedad. Pacientes mas
sensibles Ancianos, Diabéticos y ptes con IRC.
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Otros factores.Causas secundarias
Sospechar HTA secundaria en pacientes con HTA
Severas, con crisis frecuentes, sin control a
pesar del tto adecuado y con múltiples drogas y
mas si son jóvenes
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En quienes sospechar estenosis de arterias
renales por ateroesclerosis?

• En ptes mayores de 70 años.
• Fumadores
• Insuficiencia arterial periférica
• Ptes con IRC de causa desconocida

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Diabetes e HTA

• ALLHAT la DM predispone al descontrol de la
  PA.
• Meta de PA en el diabético lt 130/80 mmHg.
• Estudios en ptes con DM el de drogas promedio
  2.8-4.2.

Por qué? Insulino resistencia, actividad
simpática exagerada, proliferación de
fibras Musculares lisas y retencion de
Sodio..TODOS INFLUYEN!
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Evaluación inicial

• Dirigida a
• Confirmar la verdadera resistencia.
• Identificación de factores que contribuyen a la
  resistencia, incluyendo las secundarias.
• Determinar daño a órgano diana.
• En gral la Resistencia es multifactorial,
  teniendo en cuenta los FR de riesgo explicados.
• La presencia de HVI, IRC asegura un mal control
  de forma crónica y dificulta a la vez el control.

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Antecedentes

• Interrogatorio
• Tiempo de evolución, severidad, si ha progresado.
• Adherencia respuesta a ttos previos, efectos
  adversos.
• Buscar síntomas de HTA secundaria o bien de DOD.

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Continuación de evaluación..

• Valoración de adherencia al tto
• Individual o con el familiar (costos, etc)
• Toma adecuada de la PA.
• Examen físico buscar soplos, pulsos y algún
  estigma periférico en caso de sospechar HTA
  Secundaria.
• Monitoreo de Presión arterial ambulatorio.

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Continuación de evaluación..

• 5. Evaluación bioquímica
• Los generales y especiales para DC causa
  secundaria
• Nivel plasmático de aldosterona y renina (DC
  Aldosteronismo primario)
• 6.Estudios imagenológicos no invasivos.
• Doppler renal
• TAC
• RNM

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TRATAMIENTO

• RECOMENDACIONES
• GENERALES

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Objetivos principales del Tto

• Identificación y reversión de factores del estilo
  de vida que favorecen HTAR.
• Diagnóstico y tto de HTA secundaria.
• Uso de terapia multidroga y maximizar la
  adherencia.
• Entre mas tab mas las dejan de tomar.
• Entre mas comorbilidades también.
• Entre mas horarios BID,TID..ojo tabletas
  Retard,mejor Combinacioes fijas.
• Tratar de que nos visite mas seguido.
• Involucrarlo en tomarse la PA y a su familia.

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Medidas no farmacológicas

• Perdida de peso.
• Restricción de sal en la dieta.
• Limitar el consumo de alcohol.
• Incrementar la actividad física del paciente.
• Incrementar el consumo de cereales y frutas en la
  alimentación.

En general cada medida pudiera disminuir la PAS
5 10 mmHg.
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Tratamiento farmacológico

• Suspender cualquier fármaco que descompense al
  paciente.
• Terapia combinada.
• Uso de diuréticos.
• Uso de espironolactona/esplerone.
• Dosis

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Diuréticos. Base del tto

• Hay evidencia en en la HTAR hay un sub uso de
  diuréticos.
• Tienen en gral una expansión del volumen
  inapropiada (varios estudios).
• Recomendaciones
• Agregarlo
• Aumentar la dosis o cambiarlo.
• Parece que la Clortalidona es superior a la HCT.
• Si creatgt1.5 mg/dlFurosemida o Torasemida.

Grifo mágico
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Combinación de fármacos

• Principios
• Hay beneficios aditivos en la terapia combinada.
• El diurético potencializa el efecto de todos los
  antihipertensivos.
• Combinar agentes de diferentes mecanismos de
  acción.
• Triple combinación IECA/ATII Anti Ca
  Diurético.

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Posibles combinaciones entre los grupos de
antihipertensivos. ESH/ESC 2007 (Eur Heart J)
Diuréticos Tiazídicos
Bloqueadores de Receptores de ATII
Beta bloqueadores
Nebivolol, Carvedilol, Bisoprolol
!NUEVA TERAPIA!
Bloqueadores de Receptores de Renina(
ALISKERIN) Bloqueadores de endolelinas
Anticálcicos
IECAs
En línea continua las combinaciones
preferenciales. En los ángulos los Fármacos
que han demostrado beneficios en los estudios
clínicos.
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Si la triple terapia falla

• Espironolactona
• Se plantea que existe alta prevalencia de
  aldosteronismo en ptes con HTAR.
• Hay estudios consistentes en mejor control al
  agregar al tto en ptes múltiples drogas.
• Dosis 12.5 -50mg al día.(tiene que estar tomando
  tto full)

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(No Transcript)
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Importancia de la dosis

• La dosis debe ser la máxima indicada para evitar
  mal diagnóstico de HTAR.
• Preferiblemente indicar el tto en am y pm pues
  estos pacientes tienden a ser non-depper y hay
  evidencia de un mejor control (MAPA)

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CONCLUSIONES

• La HTA Resistente (HTAR) es un problema frecuente
  que enfrentamos los MG y especialistas.
• Prevalencia? Pero por algunos estudios se piensa
  que oscile entre 20-30.
• La edad y la obesidad son los factores mas
  importantes para el descontrol de la HTA.
• El riesgo se incrementa sobretodo por presentar
  HTA elevada de larga evolución, pero también
  obesidad, apnea del sueño, Diabetes e
  Insuficiencia Renal (IRC)

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CONCLUSIONES

• Las bases para el tto de un pte con HTAR son
• Uso de diuréticos a dosis plenas o furosemida BID
  si Creatinina mayor de 1.5 mg/dl.
• Eliminar fármacos nocivos.
• Terapia combinada de diferentes mecanismos de
  acción 3 fármacos y al menos uno es diurético.
• Espironolactona o Betabloqueador con propiedades
  de vasodilatación si no hay control pero si Apnea
  del sueño u obesidad es preferible tratar con
  Espironolactona.
• Sino se controla en 6 meses remitir a
  especialista.