HISTORIA%20ANTIGUA

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TRASPLANTE DE CELULAS HEMATOPOYETICAS
DESARROLLO Y PERSPECTIVAS Dra. Elvira
Dorticós 2006
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HISTORIA ANTIGUA De 1959 a 1984

• En algunos centros hospitalarios de La Habana se
  hicieron alrededor de 15 intentos de TMO, todos
  en enfermos con aplasia medular. generalmente
  eran hermanos y en pocos casos se seleccionó a
  uno de los padres.
• El mayor número de estos ensayos clínicos se hizo
  en el Instituto de Hematología e Inmunología (Dr.
  Corral, Dr. Porfirio , Dra. Dorticós)
• Una niña tratada en el Hospital Pediátrico "Pedro
  Borrás" (caso de los Dres. Ballester, Bernal,
  Perello y Rojo),
• Un enfermo del Hospital Clínico quirúrgico
  "Comandante Manuel Fajardo" (caso de la Dra.
  Hortensia Fernández)

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Historia media

• En 1985 se hace el primer trasplante alogénico en
  el IHI a un paciente con aplasia medular grave
  politransfundido
• También en ese año se hace el primer trasplante
  autólogo en el HHA a un paciente con linfoma no
  Hodgkin, empleando médula conservada a 40C
• En 1991 inició sus actividades la unidad del
  Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas
  (CIMEQ) un trasplante autólogo a un paciente con
  una enfermedad de Hodgkin resistente.
• Posteriormente inicia sus actividades la unidad
  de Villa Clara, que realiza trasplantes
  autólogos.

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Historia moderna

• Antes de 1990
• Se trasplantaron pacientes en estadios avanzados
  de su enfermedad
• Resultados desfavorables

• Después de 1991
• Mejor selección de los pacientes, aplicando los
  criterios internacionales
• Mejoría de los resultados

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Atención a pacientes extranjeros
Méjico 1
Honduras 1
Chernobil 6
Argentina 1
El Salvador 1
Paraguay 1
Venezuela 5
Ecuador 1
Total 17
6
Sistema de colecta de la MO

• El procedimiento de extracción de médula que se
  utilizó inicialmente fue el de Thomas y Storb,
  que tiene el inconveniente de ser un sistema
  abierto
• Desde finales de 1988 se inició en el IHI el
  diseño de diferentes sistemas de filtración que
  llevaron a la construcción en 1989 de un filtro
  reutilizable de aluminio.
• De esta forma se logró crear un sistema cerrado
  que limita la exposición de la MO al medio
  ambiente, y con ello se pudo sustituir a otros
  sistemas cerrados que emplean equipos comerciales
  desechables que tienen un alto costo

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Historia contemporánea

• Introducción del trasplante con células
  movilizadas hacia la Sangre Periférica, mediante
  factores de crecimiento.
• Introducción de las técnicas de quimerismo.
• Introducción del trasplante no mieloablativo.
• Mejoría de las condiciones ambientales por la
  donación de una cama de flujo laminar.
• Aplicación de factores recombinantes en el manejo
  de los pacientes trasplantados.
• La experiencia obtenida con el trasplante ha sido
  de utilidad para el desarrollo de la medicina
  regenerativa

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REGIMEN DE ACONDICIONAMIENTO

• Convencional
• Ciclofosfamida ICT 10 GY en leucemias aguda y
  pacientes con linfoma.
• Busulfan Ciclofosfamida en LMC
• Globulina Ciclofosfamida Fludarabina en
  Aplasia medular grave
• Dosis bajas de Ciclofosfamida Irradiación
  abdominal y Globulina Anti-linfocítica en un
  paciende con Aplasia de Fanconi
• Trasplante no mieloablativo se introdujo en el
  año 2002
• FludarabinaGlobulina anti-timocítica Busulfán
  para un trasplante no mieloablativo a un paciente
  con hemoglobinopatía S

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Regímenes de toxicidad reducida , no
mieloablativos, mini-trasplante

• Pacientes con edad avanzada
• Con daño de otros órganos
• Se investiga su extensión a otro tipo de
  pacientes
• El 23 de los trasplantes alogénicos

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FUENTES DE CELULAS HEMATOPOYETICAS

• Médula ósea desde 1985
• Sangre periférica desde 2002

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INVESTIGACIONES DE LABORATORIO

• Valor pronostico de la TCII como indicador de el
  implante
• Valor de la transferrina en las complicaciones
  hepáticas del trasplante.
• La utilización de los granulados e hidroxiapatita
  porosa como sitio de proliferación y medio de
  transporte de la MO.
• Se realizaron estudios en animales desde 1970 a
  1972 para determinar la conservación de la médula
  ósea autóloga. Estos experimentos sentaron las
  bases para lla aplicación clínica de este tipo de
  TMO empleando médula conservada a 4 C .
  Experiencias extranjeras avalan también la
  utilidad de este sistema de conservación de la MO
  a 4 C durante 48 a 56 horas
• Con este proceder se han realizado hasta el
  momento todos los trasplantes autólogos en Cuba
• Determinación de antigenos HLA mediante
  aspiración medular.
• Monitoreo de elementos de la coagulación con
  valor predictivo de Enfermedad Veno-oclusiva
  Hepática y otras complicaciones.
• Aplicación de la biología molecular al
  trasplante.
• Aplicación de las técnicas de quimerismo en el
  trasplante

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Investigaciones, publicaciones y Material Docente

• Estudio de reactantes de valor pronostico en el
  trasplante
• Evaluación de la toxicidad del régimen de
  acondicionamiento
• Infecciones en el trasplante
• Correlación entre el numero de células infundidas
  y la toma del injerto
• Evaluación de las transfusiones en pacientes con
  trasplante
• Uso del factor de crecimiento para el tratamiento
  de la cistitis hemorrágica.
• Estudio comparativo entre trasplante con medula y
  sangre periférica
• Trasplante alogénico no mieloablativo de médula
  ósea.
• Principios del trasplante de celulas progenitoras
  hematopoyeticas I y II parte

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ESTUDIO DE QUIMERISMO EN EL TRASPLANTE

• Este estudio permite determinar si el trasplante
  fue exitoso
• Evalúa la evolución del injerto y las
  posibilidades de la pérdida del implante.
• Su gran sensibilidad, permite identificar
  pequeñas poblaciones de células del donante o del
  receptor y ha hecho posible realizar un estudio
  cinético del comportamiento del injerto e incluso
  conocer si el injerto se ha establecido o no,
  antes que las evidencias morfológicas aparezcan.
• Se realizó estudio de quimerismo a 7 pacientes
  pediátricos. (2 varones y 5 hembras)
  trasplantados en el IHI
• La edad promedio de 8 años y un rango de edad de
  2 a 15 años

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Caracteristicas generales, resultados del estudio
y evolución de los pacientes
Edad (años) Patología Acondicionamiento Tiempo de toma de muestra (días o meses)Resultado Tiempo de toma de muestra (días o meses)Resultado Tiempo de toma de muestra (días o meses)Resultado Tiempo de toma de muestra (días o meses)Resultado Evolución
8 LMC Mieloablativo 34 días QC nr nr nr Caso reciente con buena evolución.
15 LMC Mieloablativo 20 días QM 6 meses QC bcr-abl positivo 10 meses QC bcr-abl negativo nr EICH crónica en la boca.
3 LLA Mieloablativo 21 días nQ 33 días nQ 120 días nQ 9 meses nQ Rechazó el injerto No recaída Está sin tratamiento.
14 AD No mieloablativo 12 días nQ 21 días nQ 60 días nQ 6 meses nQ Fallo primario del injerto
8 AM Mieloablativo 86 días QC 8 meses QC nr nr Buena evolución
2 AM Mieloablativo 30 días QC 4 meses QC nr nr Buena evolución
6 LLA Mieloablativo 33 días QC nr nr nr Infección por citomegalovirus Fallecido
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TOTAL DE PACIENTES TRASPLANTADOS
Grupo de edad FUENTE DE CELULAS FUENTE DE CELULAS FUENTE DE CELULAS TIPO DE TRASPLANTE TIPO DE TRASPLANTE
MO MO Y SP SP AUTO ALO
Adultos 7 5 2 7
Niños 38 23 15 21 17
Sub-Total 28 2 15 21 24
Total 45 45 45 45 45 45
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Uso de Factores recombinantes

• Uso de la eritropoyetina recombinante
• Uso de factor de crecimiento granulocítico para
  la movilización y en el post-trasplante para
  acortar el periodo de pancitopenia
• Uso de factor de crecimiento epidérmico para la
  prevención de mucositis. Por via intravesical
  para el tratamiento de complicaciones como la
  cistitis hemorrágica y por vía endovenosa para
  otras complicaciones como la EICH aguda.

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DONANTES
18
ESTUDIOS DE COMPATIBILIDAD CLASE I

• En 1984 se comenzaron los estudios de HLA por
  metodos serológicos.
• En el año 2004 se introdujo una técnica
  serológica que permite la separación de
  linfocitos T y B mediante perlas magneticas y
  utilizando inmunoflurescencia, con la que se
  pueden estudiar antigenos de clase I y algunos de
  clase II. Se utilizan placas comerciales con
  antisueros especificos
• Hasta la fecha , con ambas tecnicas se han hecho
  650 estudios familiares.
• Se han realizado 18 estudios familiares de
  donantes para pacientes residentes en el
  extranjero o vice-versa
• Se debe destacar que TODOS los estudios de
  antigenos HLA de clase I que se han realizado en
  nuestro pais se han hecho en el IHI.

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REDMOCUBA.

• En 1992 se estableció la colaboración con el
  Instituto de Hematologia de Düsseldorf.
• En 1997 había mas de 500 muestras de HLA-
  tipificadas serologicamente y el IHI informó a la
  OPS de la existencia del registro cubano con
  vistas a su incorporación al Registro
  Latinoamericano de Donantes
• Actualmente hay estudiados 630 donantes por
  tecnicas de biologia molecular de baja resulución

20
REGISTRO INTERNACIONAL

• A partir de 1988, el IHI fue aceptado como
  miembro del Registro Internacional de TMO, con
  sede en EE.UU., al que se informan desde esa
  fecha todos los trasplantes alogénicos y desde
  1995 nos incorporamos también al Registro
  Internacional de TMO autólogo.

21
DONANTES NO FAMILIARES

• Expansión de los registros internacionales de
  donante no familiares (10 millones de donantes
  voluntarios registrados en el mundo)
• Actualmente más del 30 de los trasplantes
  alogénicos se hacen con donante no familiar y en
  las leucemias agudas alcanza el 40
• Establecimiento de bancos de cordón.
• Mejoría en los resultados con haploidénticos.

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BUSQUEDA DE DONANTES NO FAMILIARES

• Criterios muy estrictos.
• NO CREAR FALSAS ESPECTATIVAS
• Pacientes con condiciones de esperar el tiempo de
  búsqueda , que es alrededor de 6 mesesleucemias
  agudas!!!!
• Las posibilidades disminuyen según el tipo de
  HLA, la mezcla racial del paciente, y la
  población donde se realiza la búsqueda
• Costo de la búsqueda alrededor de 30,000

23
Trasplante de medula ósea y de sangre periférica
en pacientes pediátricos. Estudio comparativo

• 2006

24
OBJETIVOS
General Determinar la eficacia del TPH de SP y
comparar los resultados con los obtenidos cuando
se utiliza la MO. Especificos Comparar en
ambos grupos 1. El número de células
mononucleares (CMN) obtenidas. 2. El momento de
la recuperación hematológica. 3. Los
requerimientos transfusionales. 4. La frecuencia
de complicaciones infecciosas y la incidencia y
severidad de la enfermedad injerto contra huésped
(EICH) aguda y crónica. 5. La mortalidad precoz
relacionada con el trasplante.
25
MATERIAL Y METODO

• Se incluyeron en el trabajo todos los pacientes
  pediátricos que recibieron TPH en el Instituto de
  Hematología e Inmunología, desde junio de 1986
  hasta abril del 2006.
• Se establecieron 2 grupos uno con trasplante
  de MO y el otro con TPH de SP y en ellos se
  compararon diversas variables.
• Criterios de inclusión
• Pacientes trasplantados menores de 20 años en
  quienes ocurrió la toma del injerto.
• Criterios de exclusión
• Pacientes trasplantados fallecidos antes de la
  toma del injerto.

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MATERIAL Y METODO

• Fuentes de obtención
• Médula ósea
• Sangre periférica
• Movilización
• El régimen de movilización se efectuó con FEC-G
  (Neupogen) por vía subcutánea y fue diferente
  según el tipo de trasplante
• Autólogo FEC- G 10?/kg cada 12 horas diario por
  5 días.
• Alogénico FEC-G 5?/kg cada 12 horas diario por 5
  días.
• Momento de colección 4to y 5to día de
  tratamiento con FEC-G.
• Número de aféresis 2.
• Se utilizó el separador celular AS- TEC 204
  (Fresenius), con su programa Mononucleares.
• Se realizo la cuantificación de las células
  mononucleares al finalizar la colecta

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NUMERO DE CELULAS MONONUCLEARES

• Medula ósea 2,8 x108/Kg. DE 2,0
• Sangre periférica 9,2x108/Kg. DE 2,9
• Diferencia 0,00

28
Características generales de los pacientes según
la fuente de progenitores hematopoyéticos.
Variables Médula ósea Sangre periférica Total
Pacientes (Número) 23 14 37
Edad en años, media (rango) 10,4 (3-19) 12,3 (3-20)
Sexo Masculino Femenino 17 6 7 7 24 13
Raza Blanca Mestiza Negra 19 3 1 8 6 - 27 9 1
Tipo de trasplante Autólogo Alogénico 13 10 7 7 20 17
Enfermedad de base (No) Leucemia linfoide aguda Leucemia mieloide aguda Leucemia mieloide crónica Aplasia grave Enfermedad de Hodgkin Hemoglobinopatía SS 14 3 3 2 1 - - 7 3 3 - 1 14 10 6 5 1 1
.
29
Recuperación hematopoyética y requerimientos
transfusionales según la fuente de progenitores
Variables Médula ósea ? DE Sangre periférica ? DE P
Concentrado de eritrocitos transfundidos (ud) 6,1 5,7 2,3 2,1 0,07
Concentrado de plaquetas transfundidas (ud) 35,0 22,1 11,2 7,8 0,01
Tiempo de recuperación de neutrófilos (días) 18,1 5,2 11,1 1,5 0,00
Tiempo de recuperación de plaquetas (días) 33,5 20,1 13,5 3,7 0,02
30
Incidencia y severidad de la enfermedad injerto
contra huésped (EICH) según la fuente de
progenitores hematopoyéticos.
EICH Fuente Severidad Localización No. de Pacientes
AGUDA MO Grado I Piel Mucosa oral 2 1
AGUDA MO Grado II Piel hígado 2
AGUDA SP Grado I Piel 2
AGUDA SP Grado II Piel intestino 3
CRONICA MO Limitada Mucosa oral 2
CRONICA SP Extensa Mucosa oral trombocitopenia 1
CRONICA SP Extensa Piel pulmón hígado 1
31
Episodios febriles según la fuente de
progenitores hematopoyéticos
32

• CONCLUSIONES
• Se obtuvo un mayor número de células
  mononucleares cuando se utilizó la SP como
  fuente.
• La recuperación hematológica fue más rápida en
  el grupo de SP.
• Los requerimientos transfusionales fueron
  menores en los pacientes que se realizó TPH de
  SP.
• Las complicaciones infecciosas fueron menores en
  los pacientes que recibieron SP.
• La EICH aguda fue igual en ambos grupos, tanto
  en frecuencia como en severidad, mientras que la
  EICH crónica tuvo igual frecuencia pero mayor
  severidad en los pacientes que recibieron SP.
• La mortalidad precoz fue similar con ambas
  fuentes.

33
Comparación entre fuentes de celulas
hematopoyeticas
34
Comparacion entre fuente de células
hematopoyéticas
35
Perspectivas.Numero de trasplantes

• Las indicaciones del trasplante de células
  progenitoras hematopoyéticas y el número de casos
  que requerirán de este proceder terapéutico debe
  tener una tendencia a incrementarse. Según las
  tasas de TCH por millón de habitantes en algunos
  países europeos desarrollados, la aplicación de
  algunos modelos matemáticos para la predicción
  del número de trasplantes anuales para 11
  millones de habitantes, y contando con todos los
  medios modernos disponibles, en Cuba se puede
  calcular que las necesidades pueden ser las
  siguientes
• Para trasplantes pediátricos, 46 trasplantes por
  año lo que representa un 10 del total de
  trasplantes que debe realizar el país. Esta cifra
  puede y debe aumentar cuando se incorporen otras
  patologías a las necesidades de trasplante.

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PERSPECTIVAS INMEDIATAS

• Solucionar las dificultades existentes con el
  estudio de la pareja donante-receptor. Introducir
  de técnicas de biología molecular para antigenos
  de clase II
• Aumentar el numero de trasplantes que se realizan
  habilitando un cuarto mas en la unidad pediátrica
  y los dos cubículos de el Servicio de Adultos,
  creando las condiciones para que las unidades
  funcionen de forma estable
• Mejorar la calidad y cantidad de exámenes de
  laboratorio, especialmente los estudios
  virológicos e imagenologicos.
• Garantizar los equipos de aféresis para continuar
  con el trasplante de células obtenidas de la
  sangre periférica.
• Cuantificar las células que se trasplantan
  empleando marcadores CD34
• Mejorar la calidad de los hemoderivados,
  empleando plaquetas obtenidas por aféresis y uso
  de filtros para la depleción de leucocitos
• Mejoría de los métodos de irradiación de
  hemoderivados. Equipos de irradiación de banco de
  sangre
• Introducir las técnicas de Criopreservación, lo
  que permitirá mejorar los resultados del
  trasplante autólogo, ya que posibilitará el uso
  de regimenes de acondicionamiento mas efectivos y
  acordes con cada patología.

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Perspectivas inmediatas (cont)

• Mejorar los regimenes de acondicionamiento ,
  tanto los que emplean irradiación corporal total,
  al igual que con nuevos medicamentos.
• Mejoría de las condiciones ambientales de las
  unidades mediante la adquisión de camas de flujo
  laminar
• Continuar realizando trasplante no mieloablativos
  en los pacientes que así lo requieran y
  especialmente extender su uso en enfermos con
  hemoglobiopatia S
• Continuar brindando este servicio a los
  diferentes hospitales pediátricos del país que
  así lo soliciten
• Introducir los trasplantes no relacionados.
• Informar en tiempo y forma al registro,
  completando todos los datos que se soliciten.

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Perspectivas a mediano y largo plazo

• Continuar trabajando en la ampliación del
  Registro Nacional de Donantes, y posteriormente
  incorporarnos al Registro Internacional.
• Introducción de las técnicas de Biología
  Molecular de Alta Resolución.
• Creación de un Banco de Cordón Umbilical
• Empleo de las técnicas de Criopreservación para
  la congelación de plaquetas y eritrocitos
  irradiados que estén totalmente compatibilizaos y
  siempre disponible cuando el paciente lo requiera
• Introducción de nuevos medicamentos para los
  regimenes de acondicionamiento y tratamiento de
  las complicaciones
• Extender las aplicaciones de el trasplante a
  otras patologías, como enfermedades auto inmunes
  etc.
• La incorporación de nuevas drogas, para disminuir
  la posibilidad de recaída pos trasplante la
  reducción de la toxicidad
• La separación del efecto injerto con tra tumor
  del EICH son desafíos para los próximos años en
  este campo