INTOXICACI

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INTOXICACIÓN POR LITIO

• 22 DE NOVIEMBRE 2005
• MARIANA ENCINA
• BARBARA VASQUEZ

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OBJETIVO

• El objetivo de nuestro trabajo es presentar
• las posibles formas de intoxicación que se
  pueden producir a través de la utilización de
  este elemento como fármaco en el tratamiento de
  la Depresión Bipolar .

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Estructura Química

• Metales Alcalinos
• Disponible en el comercio en forma de sales
  Citrato y Carbonato.
• Sustancia extremadamente activa
• Forma Activa Li
• Efecto Farmacológico
• (Peter S. Spenser, Herbert H. Schaumburg (2000)
  Experimental and Clinical Neurotoxicology, Second
  Edition,737)

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UTILIZACIÓN FARMACOLOGICA

• Agentes Antimaníacos, utilizados para la
  profilaxis y tratamiento del trastorno bipolar (
  psicosis maniaco depresivas).
• Prevención de la cefalea acuminada crónica, como
  también en sus formas episódicas o periódicas.
• (John Bernard Henry, M.D. (1993), Diagnostico y
  Tratamiento Clinicos por el Laboratorio, 9º
  Edición,383)

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Chile

• Carboron Royal Pharma
• Carbonato de Litio 300 mg
• Carbonato de Litio - Andromaco
• Carbonato de Litio 300 mg
• Psicosis Farmaco Quìmica del Pacìfico S.A.
• Carbonato de Litio 300 mg

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MECANISMO DE ACCIÓN

• Función fisiológica no conocida.
• Compite con otros cationes monovalentes y
  bivalentes en distintos sitios incluyendo la
  membrana celular, donde el Litio cruza a través
  de los canales de Sodio y en altas
  concentraciones bloquea los canales de potasio.
• Actúa a nivel de sitios de unión celular que son
  sensibles a cambios de concentración de cationes.
• (John Bernard Henry, M.D. (1993), Diagnostico y
  Tratamiento por el Laboratorio, 9º Edición,
  página 384
• Carboron Royal Pharma)

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• Actúa a nivel se sitios celulares de unión a
  transportadores para cationes monovalentes y
  bivalentes.
• Sobre el Ritmo Circadiano Lentifica el ciclo
  sueño-vigilia en sujetos sanos.
• Sistema Colinergico Según algunos autores,
  existe un incremento en la concentración,
  sintesis y turn-over de la acetilcolina en el
  cerebro.
• Sistema Catecolaminergico Disminuye la
  concentración, almacenamiento y liberación de
  Dopamina y Noradrenalina en el SNC.

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• Disminuye los niveles de Testosterona.
• Disminuye los niveles séricos de las hormonas
  Tiroideas.
• Actúa a nivel de la glandula Pineal,
  produciendose una Hiperplasia Parenquimatosa con
  aumento de los niveles de Melatonina.
• Inhibe la adenilciclasa, con lo que se disminuye
  la síntesis de AMP cíclico.
• Inhibe a la enzima inositol-monofosfato-fosfatasa
  que hidroliza los fosfatidilinositoles y
  disminuye la formación de inositol libre.
• (Hipótesis de Depleción de Inositol).

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POSOLOGÍA

• Manía Aguda
• Dosis de 600 mg dos o tres
• veces por día.
• Nivel Sérico 1 a 1.5 mEq/L
• Primera Litemia 5 T1/2 ( Ajuste de Dosis)
• La sangre para las Litemias debe extraerse 12
  hrs. Después de la última toma nocturna y antes
  de la primera toma de la mañana.
• Se debe tomar la Litemia dos veces por semana
  hasta la estabilización de los niveles séricos y
  las condiciones clínicas. Una vez estabilizado es
  suficiente un control trimestral.
• (Carbonato de Litio Andromaco
• Carboron Royal Pharma)

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• Terapia de Mantenimiento
• La Litemia mínima eficaz es de 0.5 a 0.8 mEq/L.
• Litemia deseable está entre 0.6 y 1.2 mEq/L la
  que usualmente se alcanza con el suministro de
  300 mg 3 a 4 veces por día.
• Los pacientes anormalmente sensibles al Litio
  pueden exhibir signos de toxicidad con niveles
  séricos de 1 a 1.5 mEq/L. Deben evitarse niveles
  mayores a 2 mEq/L.

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• En pacientes ancianos o con algún grado de
  patología renal que altere la excreción de la
  droga deben emplearse dosis menores que las
  habituales.
• En estos pacientes la T1/2 del Litio está
  aumentada por lo que la Litemia deberá
  solicitarse luego de 5 T1/2.
• Rango Terapéutico
• Dosis mínima 450 mg/día
• Dosis máxima 1800 mg/día.

( Carbonato de Litio Andromaco Carboron
Royal Pharma)
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FARMACOCINÉTICA

• Vía Oral
• Absorción en mucosa digestiva (8 hrs.)
• BD 100
• Concentración Plasmática se alcanza entre 1 a 4
  hrs.
• No se une a proteínas Plasmáticas.
• El pasaje por la barrera hematoencefálica es
  lenta y por difusión pasiva.
• T1/2 (adulto)24 hrs. T1/2 (anciano)36 hrs.

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• Equilibrio en la distribución entre 5 a 7 días.
• Eliminación en dos fases a) 6-12 hrs. (30-60)
• b) 10-14 días
• Eliminación Renal 95.
• El Litio pasa a la leche materna entre un
  30-100.
• No posee metabolitos activos.
• Un aumento de carga de Sodio incrementa la
  eliminación de Litio.
• ( Carbonato de Litio Andromaco Carboron
  Royal Pharma)

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Contraindicaciones

• Insuficiencia Renal Aguda
• Daño Cerebral Severo
• Enfermedad Cardiovascular (Enf. del Nòdulo
  Sinusal)
• Debilitamiento Severo
• Diabetes Mellitus
• Hiper o Hipotiroidismo
• Enfermedades Infecciosas Severas
• Psoriasis
• Debilidad o Deshidratación Severa o Depleción de
  Sodio
• Embarazo
• Lactancia
• Niños menores de 12 años
• (Psicolit, ANFA Anuario Farmacologico de Chile
  (2005),
• 9º Edición, pàg. 950)

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EFECTOS ADVERSOS

• RENALES
• Cambios en el balance de Sodio.
• Atrofia Glomerular y Fibrosis Interticial.
• Poliuria.
• Nicturia
• Inhibición de la hormona Antidiuretica.
• Polidipsia

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• CARDIOVASCULARES
• Alteraciones Electrocardiográficas.
• Cambios reversibles en la función del nódulo
  sinusal, taquicardia sinusal, bradicardia,
  bloqueo auriculo-ventriculres, fibrilación
  ventricular, etc.
• Disminución de la hormona Tiroidea. (hipotiroidi
  smo subclínico )
• Bocio
• Hipotiroidismo clínico

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• NEUROLÓGICOS
• A) Comienzo del tratamiento
• Letargo
• Disforia
• Disminución de la espontaneidad
• B) Efecto 2º caracteristico
• Temblor fino en las manos, que se agrava con el
  cansancio, ansiedad y cafeina.
• Ondas lentas en EEG

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• AUMENTO DE PESO
• Es un índice de mejoría clínica del enfermo
• Especialmente por ingesta de hidrocarbonos
• Modificación del metabolismo hidrocarbonado
• Tolerancia a la glucosa de tipo diabetico.
• DERMATOLÓGICAS
• Lesiones esporádicas y reversibles
• Las erupciones eritematosas, maculopapulares y
  acneiformes pueden aparecer en pacientes
  predispuestos a reacciones dermatológicas.
• Reactivaciones de procesos psoriásicos.
• Pérdida del cabello, cambio de textura, color,
  etc.

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• GASTROINTESTINALES
• Náuseas
• Vómitos
• Deposiciones blandas
• Dolor Abdominal
• METABOLISMO MINERAL
• Reemplazo del sodio en algunos mecanismos de
  transporte activo.
• Aumento de Potasio corporal en maniacos y
  descenso en depresivos.
• Aumento sérico de magnesio
• Aumento del calcio sérico se observa después del
  tratamiento, por aumento de la reabsorción renal,
  pero sin manifestaciones clinicas.

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• EN EL EMBARAZO Y RECIÉN NACIDO
• Acción teratogénica en el primer mes de embarazo.
• (Peter S. Spenser, Herbert H. Schaumburg (2000),
  Experimental and clinical Neurotoxicology, Second
  Edition, page 60,63-66,71-72 Carboron Royal
  Pharma)

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INTERACCIONES

• Diuréticos tipo tiazida
• Elevan los niveles plasmáticos de litio entre un
  30 y 50.
• Diurético de asa
• Pareciera no tener efecto directo sobre el nivel
  de litio.(ej Furosemida)
• Diurético Ahorrador de Potasio
• No interactúa de manera importante (ej
  Amilorida)
• Antinflamatorios no Esteroidales
• Ej ac.mefenámico, piroxicam e ibuprofeno
• IECA
• ej Enalapril
• Antibióticos Li
• Ej Ampicilina, Tetraciclina, Espectinomicina

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• Aminofilina y Teofilina ? Li
• Litio Clozapina ? Agranulocitosis
• Litio Verapamilo ? Cardiotoxicidad
• Asoc.Antidepresivos Litio ? Efecto
  antidepresivo sinérgico
• Litio Neurolèpticos Neurotoxicidad (
  destrucciòn neuronal y disquinesia
  tardia)

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• Inhividores de la Recaptación de Serotonina ?
  Li
• Ej Fluoxetina, Sertralina y Fluvoxamina
• Litio Carbamazepina o ? Efecto Sinergico en
  la Ac. Valproico estabilización del
  ánimo.
• ( Carboron Royal Pharma)

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INTOXICACIÒN

• Ligera a moderada 1.5 a 2.5 mEq/L
• Severa 2.5 a 3.5 mEq/L
• Potencialmente Letal mayor a 3.5 mEq/L
• La gravedad de la intoxicaciòn va a depender del
  lapso de tiempo en que las concentraciones en
  suero permanecen tòxicas.

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• Intoxicaciòn Leve a Moderada
• Nauseas
• Malestar
• Diarrea
• Fino temblor en las manos
• Sed
• Polidipsia
• Poliuria
• Amodorramiento
• Debilidad Muscular
• Ataxia
• Lenguaje Tituviante

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• Toxicidad Moderada a Grave
• Reflejos Tendinosos profundos e hiperactivos
• Movimientos Coreoatetòticos
• Nàuseas
• Vòmitos persistentes
• Fasciculaciones
• Convulsiones generalizadas
• Movimientos clònicos
• Oliguria
• Insuficiencia circulatoria (mayor a 3.5 mEq/L)
• (John Bernard Henry, M.D. (1993),Diagnostico y
  Tratamiento Clinicos por el Laboratorio, 9º
  Ediciòn, 384)

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TRATAMIENTO FRENTE A UNA INTOXICACIÓN

• No existe Antídoto
• Tratamiento de Mantención
• Electrólitos Plasmáticos
• Función Renal
• Litemia
• Ante una sobredosis Aguda se comienza con la
  evacuación gástrica.(El carbon activado solo se
  utiliza en ingestión simultanea con otros
  fármacos).
• La irrigación intestinal total con una solución
  de lavado de polietilenglicol electrolitos ha
  demostrado reducir la absorción de un preparado
  de Litio de Liberación lenta.

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• Para corregir la deshidrataciòn se debe usar la
  hidrataciòn parenteral.
• Si la funciòn renal es adecuada la excreciòn
  puede acelerarse levemente con diuresis osmòtica
  y bicarbonato de sodio IV.
• Se debe realizar una monitorizaciòn cardiaca para
  detectar la presencia de arritmias.
• Para la Hipotensiòn se puede usar un inotropo
  como la Dopamina.
• Las convulsiones pueden controlarse con
  anticonvulsivantes.

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• Se debe administrar suero fisiologico intravenoso
  o solución salina al 0.45.
• La hemodiálisis es el tratamiento de elección y
  se debe realizar cuando el nivel sérico pico (6
  hrs. despues de la ingestión) es mayor de 3.5
  mEq/L o cuando supera los 2.5 mEq/L con síntomas
  en un paciente con sobredosis crónica.
• En pacientes con IR estaria indicada la
  hemodialisis.
• (Carboron Royal Pharma (2004) John Bernard
  Henry, M.D. (1993), Diagnostico y Tratamiento
  Clinicos por el Laboratorio, 9º Edición. Pág.384
  Capítulo 10.3, Intoxicación por Psicofármacos,
  Principios de Urgencia, Emergencias y Cuidados
  Críticos )

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CASOS CLíNICOS DE INTOXICACION POR LITIO
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Intoxicación aguda por comprimidos de lib.
sostenida de carbonato de litio.

• Hombre de 32 años con diagnóstico de transtorno
  afectivo bipolar.
• Anamnesis farmacológica
• Clonazepam 0.5 mg/12 h v.o.
• Risperidona 9 mg/24 h v.o.
• Lamotrigina 300 mg/24 h v.o.
• Carbonato de litio 400 mg/12h v.o.

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• Paciente en control de niveles plásmaticos de
  litio, los cuales caen dentro del margen
  terapeútico (0.5-1.3 mEq/L).
• Creatinina sérica 1.07 mg/dL, normal.
• Sin antecedentes de alergia a medicamentos, no
  toma otros medicamentos ni plantas medicinales.

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• Paciente ingiere 50 comprimidos de carbonato de
  litio de lib.sostenida.
• En urgencia se realiza lavado gástrico y se
  administra carbón activado.
• Exploración física
• Buen estado general.
• Afebril
• P.A. 160/90 mmHg
• Sin edema.
• Exploración neurológica, pulmonar y cardiaca
  normales

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• Abdomen blando y depresible, sin masas ni
  visceromegalias
• Hemograma plaquetas y coagulación normales.
  Bioquímica sanguínea glucosa, urea, creatinina,
  Na, K, amilasemia, CPK, enz.hepáticas, colesterol
  total, triglicéridos y gasometría dentro de la
  normalidad.
• Radiografía de tórax y ECG normales.

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• Farmacia Hospitalaria Vol. 29, Nº2, pág. 140-143,
  2005.

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Proceso febril desencadenado por una intoxicación
con litio

• Hombre 69 años.
• Antecedentes de HTA
• Trastorno bipolar desde hacía 12 años.

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Anamnesis farmacológica

• Carbonato de litio 400 mg c/12 h.
• Atenolol 100 mg c/24 h.
• Enalapril 20 mg c/24 h.
• Hidroclorotiazida 12.5 mg c/24 h.

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• Presento malestar general, fiebre y hematuria.
• Dg. Infección urinaria y fue tratado con
  amoxicilina-ác. Clavulánico 500 mg c/8h x 10
  días.
• A los 5 días de finalizado el tratamiento el
  paciente volvió a tener fiebre (sin evidencia de
  foco infeccioso), torpeza en al marcha,
  desorientación y temblores.

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Exploración neurológica

• Glasgow 10, bradipsiquia, trastorno del lenguaje,
  sin signos de afección piramidal, mioclonías sin
  fasciculaciones, reflejo palpebral hiperexaltado,
  reflejo osteotendinoso y cutaneoplantar en
  flexión.

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Exámenes alterados
Exámenes Valor   V.N.
CPK 278 u/L lt171
Creatinemia 1,5 mg/dL 0,70-1,20
Proteina C reactiva 37   lt5
LDH 543 u/L 100-225
Litemia 2,15 mmol/L 0,7-1,4
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• Hemograma, coagulación y hormonas tiroideas
  normales.
• Urocultivo, hemocultivo y estudio liquído
  cefalorraquideo normales.
• ECG alargamiento del QT.
• Hipotensión tratado con dopamina.
• Se retiro el litio y se observo mejoría del
  estado general y neurológico.
• Atención primaria 2005 Vol 36, pág 344.

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CONCLUSIÓN

• Se debe realizar siempre un análisis exhaustivo
  de las condiciones fìsicas y funcionamiento de
  los diferentes organos como corazón, riñon , etc.
• Realizar luego de llegar a una concentración de
  Litio adecuada, una Litemia trimestral.
• La dosis indicada para cada paciente es
  individualizada nunca olvidar que existen
  individuos que presentan toxicidad a
  concentraciones normales de Litio.

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CONCLUSIÓN

• A pesar de todas las reacciones adversas que
  presenta este medicamento nunca olvidar de que
  existen signos caracteristicos.
• Tomar en cuenta que tipo de medicamentos el
  paciente esta ingiriendo.

44

• Gracias