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Trastorno de personalidad l

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A menudo tienen dificultades para calmarse a s mismos y volver a la l nea base ... muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas f sicas recurrentes) ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Trastorno de personalidad l


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Trastorno de personalidad límite
  • Dr. J. Tomas
  • Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
  • UAB
  • A. Rafael
  • FAMILIANOVA SCHOLA

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Qué es?
  • La clave para reconocer el trastorno es la
    inestabilidad
  • En el afecto
  • Muestran excesiva vulnerabilidad, intensidad y
    pobre regulación del mismo
  • En las relaciones interpersonales
  • En el autoconcepto
  • Las emociones son rápidas y más intensas que para
    el resto de personas
  • A menudo tienen dificultades para calmarse a sí
    mismos y volver a la línea base
  • Son particularmente vulnerables a percibir o
    padecer un abandono
  • Y reaccionan con rabia, pánico o desesperación

3
Qué es?
  • Debido a sus dificultades de autoregulación
    emocional suelen practicar conductas de riesgo
  • Abuso de sustancias
  • Robos
  • Atracones
  • Automutilaciones
  • Pueden llegar a realizar lo que se denomina
    conductas parasuicidas
  • Las cuales a menudo requieren asistencia
    hospitalaria o ingreso

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Cuáles son los criterios diagnósticos?
  • Un patrón general de inestabilidad en las
    relaciones interpersonales, la autoimagen y la
    efectividad, y una notable impulsividad, que
    comienzan al principio de la edad adulta y se dan
    en diversos contextos, como lo indican cinco (o
    más) de los siguientes ítems
  • (1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono
    real o imaginado
  • Nota No incluir los comportamientos suicidas o
    de automutilación que se
  • recogen en el Criterio 5
  • (2) un patrón de relaciones interpersonales
    inestables e intensas caracterizado por la
    alternancia entre los extremos de idealización y
    devaluación

Fuente DSM-IV
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Criterios
  • (3) Alteración de la identidad autoimagen o
    sentido de sí mismo acusada y persistentemente
    inestable
  • (4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es
    potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
    gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción
    temeraria, atracones de comida)
  • Nota No incluir los comportamientos suicidas o
    de automutilación que se recogen en el Criterio 5
  • (5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas
    recurrentes, o comportamiento de automutilación

Fuente DSM-IV
6
Criterios
  • (6) Inestabilidad afectiva debida a una notable
    reactividad del estado de ánimo (p. ej.,
    episodios de intensa disforia, irritabilidad o
    ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez
    unos días)
  • (7) Sentimientos crónicos de vacío
  • (8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para
    controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de
    mal genio, enfado constante, peleas físicas
    recurrentes)
  • (9) Ideación paranoide transitoria relacionada
    con el estrés o síntomas disociativos graves

Fuente DSM-IV
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Cómo es la labilidad emocional en el TPL?
  • La labilidad emocional se asocia a un estilo
    cognitivo caracterizado por el todo o nada
  • Este estilo cognitivo contribuye a un
    autoconcepto y unas relaciones personales
    inestables
  • Las relaciones varían desde una idealización de
    la persona hasta una rápida e importante
    devaluación
  • La cual se caracteriza por una irritabilidad
    crónica y a menudo abuso físico y emocional en la
    relación

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Labilidad emocional
  • La labilidad junto a un autoconcepto inestable
    conlleva una severa dificultad para mantener
    objetivos a largo plazo
  • El compromiso con el trabajo, escuela, amigos es
    variable
  • También con el plan de tratamiento
  • La conducta es impulsiva, impredecible
  • Esto convierte las relaciones en inestables
  • Buscan la compañía y atención de otros para no
    sentirse solos, vacíos o inútiles

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Cuál es la causa del TPL?
Existe una gran variedad de paradigmas teóricos
respecto a la etiología del TPL
  • Paradigma psicodinámico
  • Paradigma biológico
  • Modelo transaccional

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Etiología
Teoría psicodinámica
  • El TPL es resultado de un pobre cuidado maternal
  • La relación materno-filial es la reguladora de
    posteriores relaciones interpersonales
  • Es importante que sea lo suficientemente correcta
  • Esto permite que la madre responda a las
    necesidades del niño y que haya un correcto
    equilibrio entre dependencia / independencia

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Etiología
Teoría psicodinámica
  • Sin una madre que responda adecuadamente,
  • El niño que más tarde desarrolla un TPL está
    incapacitado para desarrollar un autoconcepto
    fuerte, cohesionado y bueno
  • Esto le incapacita para separar y diferenciar su
    self del de su madre
  • Y luego se extiende a otras relaciones
  • En algunos casos la persona busca su autoconcepto
    y seguridad en sí mismo a través del otro

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Etiología
Teoría biológica
  • Sugiere que el TPL es el resultado de una
    incapacidad innata para modular o tolerar la
    emoción
  • La regulación de la emoción es compleja e incluye
    múltiples áreas cerebrales
  • La investigación no sugiere un único factor común
    neurológico o genético en todos los pacientes con
    TPL
  • Sugieren que la causa de la disregulación
    emocional se halla en alteraciones en la
    reactividad del sistema límbico
  • Estas pueden ser debidas a influencias genéticas
  • Eventos intrauterinos
  • Efectos negativos en el desarrollo cerebral
    debidos a infecciones de la primera infancia

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Etiología
Teoría biológica
  • Algunos investigadores sugieren que el abuso
    sexual crónico u otros eventos severos, lesiones
    recurrentes
  • Pueden alterar fisiológicamente el sistema
    límbico y ser la causa permanente de estos
    efectos sobre el arousal emocional, la
    sensibilidad y su modulación
  • Algunos estudios sugieren una vulnerabilidad
    biológica adicional
  • Familiares de primer grado de pacientes con TPL
    tienen una alta prevalencia de trastornos del
    humor con respecto a los grupos control

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Etiología
Modelo transaccional
  • Mantiene que se da una transacción entre la
    vulnerabilidad biológica a la intensidad
    emocional y dificultad para modularlas
  • Y un ambiente invalidante, castigador o
    imprevisible
  • En un ambiente invalidante la percepción de un
    individuo y su experiencia personal se
    trivializa, castiga, desatiende, o anula
  • Un ejemplo es el ambiente entorno un abuso físico
    o sexual
  • Este ambiente potencia aun más la vulnerabilidad
    del niño
  • Volviéndolo aún más ineficaz en la regulación de
    sus emociones

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Cuál es el diagnóstico diferencial y la
comorbilidad del TPL?
  • Depresión mayor y trastorno bipolar
  • EL 50 de los TPL presentan un diagnóstico
    comórbido de depresión mayor o de trastorno
    bipolar
  • El diagnóstico de depresión mayor requiere
    estabilidad en los síntomas afectivos
  • El paciente experimenta humor depresivo o
    anhedonia todos los días durante al menos dos
    semanas
  • El TPL en cambio se caracteriza por la
    inestabilidad en el autoconcepto y el humor
  • Los cambios de humor en el TPL duran horas o días
    mientras que en trastorno bipolar duran semanas o
    meses

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DD y Comorbilidad
  • Abuso de sustancias
  • Entre un 10 y un 50 de los hospitalizados por
    abuso cumplen criterios de TLP
  • Debemos tener en cuenta
  • Que el abuso de sustancias a menudo genera
    impulsividad, labilidad emocional y conductual, y
    relaciones interpersonales inestables
  • La impulsividad asociada al TLP puede generar un
    abuso de sustancias o dependencia

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DD y Comorbilidad
  • Trastorno por estrés postraumático
  • La alta prevalencia de abusos físicos o sexuales
    en pacientes con TLP conlleva un diagnóstico
    diferencial del TEP
  • Las tasas de abuso y TLP en la población general
    son altas, mientras que las tasas de TEP sólo son
    bajas (1)
  • Los pacientes con TEP y TLP tienen historias de
    abuso y experiencias emocionales muy intensas
  • Los pacientes con TEP evitan los estímulos
    temidos y reviven el trauma en sueños, flashbacks
    o pensamientos intrusivos

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Cuáles son los principales riesgos del
tratamiento del TLP?
  • Existe un alto riesgo de suicidio
  • Si se combinan los síntomas del TPL
    (impulsividad, ansiedad y hostilidad) junto a un
    trastorno por abuso de sustancias o un trastorno
    afectivo
  • Entre un 70 y 75 de los pacientes con TLP han
    hecho al menos un acto de autoagresión
  • Las tasas de suicidio en el TLP son de un 9
  • Vs el 1 de la población general

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Riesgos
  • Los rasgos suicidas han de considerarse y
    evaluarse cuidadosamente
  • A menudo es difícil diferenciar si existe un
    riesgo real o es una manipulación del paciente
  • Consideramos factores de riesgo inminente
  • Ideación suicida recurrente
  • Rasgos suicidas recientes o recurrentes
  • Plan de suicidio completo o recurrente
  • Intento de suicidio en el último año
  • Referencias indirectas sobre la propia muerte
  • Reciente interrupción o pérdida de una relación
    de pareja
  • Cuidados médicos recientes
  • Ansiedad o pánico severos
  • Sentimientos de desesperación

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Riesgos
  • Indicadores de riesgo a largo plazo
  • Encarcelamiento
  • Historia familiar de suicidio
  • Historia de abuso sexual en la infancia
  • Diagnóstico de TLP
  • Diagnóstico de abuso de sustancias
  • Ser mayor de 45 años
  • Pobre salud física
  • Desempleo

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Qué sentimientos generan estos pacientes en el
profesional?
  • Son pacientes que a menudo viven en un estado de
    caos
  • Pueden presentar unas habilidades cognitivas
    normales o un juicio muy pobre
  • Dramatizan los síntomas o al contrario, son
    inconsistentes en los mismos
  • Pueden mantener muy buena relación con el
    terapeuta y repentinamente mostrarse enfadados,
    hostiles y críticos

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El profesional
  • Entienden y comprenden los beneficios y riesgos
    del tratamiento, pero no lo cumplen
  • Pese a ello, pueden demandar atención inmediata o
    llamar a todas horas para manifestar nuevos
    síntomas
  • Sus conductas pueden generar sentimientos de
    enfado, irritabilidad, confusión, impotencia y
    desesperación en el profesional

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El profesional
  • Esto puede conllevar al profesional
  • A culpar al paciente de no mejorar
  • No devolver las llamadas
  • No evaluar la prescripción de medicación
    cuidadosamente
  • Considerar la motivación del paciente como causa
    del fallo en el tratamiento
  • Discutir con el paciente
  • Discutir con otro profesional del equipo respecto
    al paciente

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El profesional
  • También pueden generar sentimientos positivos en
    el profesional
  • Los cuales pueden hacer que éste inicie
    tratamientos no adecuados
  • Creencias y conductas omnipotentes
  • Fantasías (Sólo yo puedo ayudarlo)
  • Fantasías o conductas románticas o sexuales
  • Guardar secretos
  • Realizar llamadas a su casa
  • Violar límites usuales hablar sobre sus
    problemas personales, tomar café

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El profesional
  • Si el profesional se deja llevar por esto, puede
    perder su habilidad o el equilibrio emocional
    necesario
  • Pese a que esta experiencia puede ayudar al mismo
    a reconocer al paciente con TLP
  • Las técnicas cognitivas o conductuales que
    utilice para reestablecer el equilibrio pueden
    ser claves en el tratamiento y manejo del
    paciente
  • Es útil en estos casos
  • La supervisión y consulta al resto del equipo
  • Poner límites al contacto con el paciente
  • Ser consciente de los sentimientos propios

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El profesional
  • La relación está en peligro cuando
  • Mantiene las fantasías (Sólo yo puedo
    tratarle)
  • Defiende su postura ante colegas, familia
  • Mantiene conductas especiales
  • Guardar secretos ante supervisores, el equipo
  • Llama al paciente a su casa
  • Proporciona información personal al paciente
  • Habla con el paciente de una manera más amigable
    o íntima
  • El problema está en la pérdida del equilibrio y
    la objetividad en el pensamiento, sentimiento o
    conducta del profesional en relación al paciente

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Cómo ha de ser el tratamiento del TLP?
  • Existen tres áreas básicas en las que trabajar
  • Manejo del control emocional
  • Manejo de los límites interpersonales
  • Otras áreas

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Tratamiento
El control emocional...
  • Se les ha de enseñar a estructurar las emociones
  • Experimentan muy intensamente las emociones pero
    tienen una pobre comprensión de las mismas
  • Su pensamiento es difuso y desorganizado
  • Tienen dificultades para ordenar de forma
    consistente todas sus experiencias
  • Las conductas autolesivas son su manera de
    conectar con sus estados emocionales
  • Necesitan un ambiente estructurado y unos roles y
    expectativas claramente definidos

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Tratamiento
El control emocional...
  • Ser realistas
  • A menudo el paciente se agobia ante sus emociones
  • Se tranquiliza si el profesional aborda de una
    forma serena los problemas que le abruman
  • Evita la expresión de emociones extremas
  • Ayudar al paciente a validar su propia
    experiencia
  • A través del reconocimiento de sus sentimientos
  • Mientras se le informa también de la conducta
    esperada como respuesta a estos

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Tratamiento
El control emocional...
  • Mantener contactos estructurados, frecuentes y
    breves
  • Para las necesidades, demandas o somatizaciones
    del paciente
  • Estar alerta al riesgo de suicidio
  • Discutir el riesgo abiertamente con el paciente
  • Al prescribir medicación valorar el riesgo
    potencial

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Tratamiento
El control emocional...
  • Darle facilidades para buscar la consulta
    psiquiátrica o psicológica
  • Considerarse una referencia para el paciente
  • Sin caer en el rechazo
  • Pero definiendo los roles de médico y
    profesionales de la psicoterapia muy claramente

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Tratamiento
Límites interpersonales...
  • Actuar de una manera sincera y poniendo los
    límites profesionales adecuados
  • Evitar interacciones que llevan a la
    irresponsabilidad profesional o a la
    sobreprotección del paciente
  • Mantener una conducta de competencia profesional
  • Abierta y reconociendo los errores
  • Presentarse a sí mismo como infalible o en un rol
    omnipotente genera en el paciente límite una
    idealización del terapeuta
  • La cual más tarde conduce a una devaluación y
    rabia dado que no mantiene la fantasía de la
    perfección
  • Un modelo no perfecto disminuye la intensidad de
    la expresión de la rabia en respuesta a la
    desilusión

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Tratamiento
Límites interpersonales...
  • Realizar los exámenes físicos con un ayudante
    presente
  • Sin tener en cuenta el género de doctor o
    paciente
  • Los pacientes con TLP pueden malinterpretar el
    significado de los reconocimientos médicos u
    otros procedimientos
  • Por sus dificultades en poner límites
    interpersonales
  • Si el paciente se enfada, puede consciente o
    inconscientemente boicotear el reconocimiento

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Tratamiento
Otras áreas...
  • Estar pendientes del alto riesgo de consumo de
    sustancias y depresión mayor
  • Evitar la prescripción de medicaciones adictivas
  • Considerar la administración a través de nosotros
    mismos o de un referente en los pacientes de
    riesgo
  • Confrontar el no cumplimiento del tratamiento
  • Directamente, de forma abierta y no juzgar
  • Considerar el uso de contratos

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Tratamiento
Otras áreas...
  • Evitar pensamientos globales ni extremos
  • Darle al paciente elecciones
  • Mantener los límites del encuadre terapéutico en
    la calma, la no hostilidad y el no juicio
  • Buscar el equilibrio

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Los pacientes con TLP son competentes para tomar
decisiones médicas?
Generalmente, si
  • Pese a que tienen tendencia a distorsionar el
    pensamiento
  • Especialmente bajo estrés
  • Esto puede interferir en su competencia
  • Dando información sobre riesgos y beneficios
  • En una situación estructurada y tranquila
  • A menudo es suficiente para restablecer su
    capacidad de participar en decisiones médicas
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