Y DE LAS AGUJAS QU

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Y DE LAS AGUJAS QUÉ?
VII Jornadas de Vacunas en Atención Primaria 19
de Octubre de 2006 Valencia
Montserrat Ruiz García Centro de Salud Pública de
Castellón
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LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO

• La relación existente entre reactogenicidad e
  inmunogenicidad y la vía y lugar de inyección
  está ampliamente documentada por numerosos
  estudios.

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LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO

• La vía intramuscular es de elección para
• Vacunas fraccionadas o con adyuvantes. Su
  administración superficial aumenta las reacciones
  locales.
• Aquellas en las que produce mejor respuesta
  inmunitaria que la vía subcutánea.

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LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO

• El tejido subcutáneo
• Tiene una pobre vascularización que puede
  conducir a un lento procesamiento del antígeno.
• No contiene fagocitos y células presentadoras del
  antígeno necesarias para iniciar la respuesta
  inmune.

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LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO

• El tejido subcutáneo
• El antígeno administrado en él tarda más tiempo
  en alcanzar el torrente sanguíneo y en ser
  procesado por los macrófagos y células T y B.
• El antígeno puede ser desnaturalizado por enzimas
  que permanecen en la grasa.

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LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO

• El tejido subcutáneo
• Tiene menos canales de drenaje y retiene el
  material inyectado por más tiempo, siendo más
  susceptible de presentar efectos adversos.

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LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO

• Por tanto, la técnica de inyección y tamaño de
  la aguja son importantes para asegurar la
  administración de las vacunas en la capa de
  tejido deseado y de esta manera aumentar su
  seguridad e inmunogenicidad.

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EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

• Las técnicas de vacunación han sido
  modificadas según van apareciendo estudios sobre
  esta materia en la literatura médica
• Sauer fue pionero en 1950 (en el glúteo y
  terminando con 0,1ml de aire).
• Talbert et al. en 1967 (angulación de la aguja
  para evitar lesiones neurovasculares).
• Macdonald y Marcuse en 1996 (abandono del glúteo
  por riesgo de lesión del nervio ciático).

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EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

• Las técnicas de vacunación han sido
  modificadas según van apareciendo estudios sobre
  esta materia en la literatura médica
• Ipp et al. en 1989 (deltoides a los 18 meses ,
  aguja 25mm versus 16mm).
• Hick et al. En 1989 (aguja de 25mm).

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TÉCNICAS DE INYECCIÓN INTRAMUSCULAR

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TAMAÑO DE AGUJAS RECOMENDADOS

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TAMAÑO DE AGUJAS RECOMENDADOS

• Las guías clínicas dejan, en ocasiones, la
  decisión sobre el tamaño de la aguja en manos del
  profesional sanitario, en función de
• Edad
• Volumen del material a administrar
• Tamaño del músculo

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TAMAÑO DE AGUJAS RECOMENDADOS

• En 1999, Cook y Murtagh realizaron una
  encuesta a 150 médicos de cabecera de una zona
  rural de Australia sobre el tamaño de aguja
  utilizado en la vacunación .....

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TAMAÑO DE AGUJAS RECOMENDADOS

• Las autoridades sanitarias australianas
  recomendaban el uso de la aguja de cono azul para
  la inyección intramuscular. De entre los
  encuestados
• La aguja más utilizada fue la de cono naranja con
  un 48,7.
• Sólo un 3,5 utilizaban la de cono azul.

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LA TÉCNICA INFLUYE SOBRE LA AGUJA?

• Groswasser et al. midieron el grosor del
  tejido subcutáneo y muscular en muslo y deltoides
  con ultrasonidos.

Pediatrics 1997 100400-3
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Groswasser et al.Pediatrics 1997 100400-3

• Deseaban establecer una relación entre longitud
  de aguja y técnica de inyección.
• Estudio observacional descriptivo .
• Examinaron el grosor del tejido subcutáneo y
  muscular en muslo y deltoides de 58 niños con
  edades desde 9 semanas a 79 semanas.

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Groswasser et al.Pediatrics 1997 100400-3
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Groswasser et al.Pediatrics 1997 100400-3

• Con la técnica de la WHO y la aguja de 16 mm se
  alcanza perfectamente el tejido muscular.
• Usar la aguja de 25 mm con la técnica de la WHO
  puede causar lesiones neurovasculares y óseas.

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Groswasser et al.Pediatrics 1997 100400-3

• Con las técnicas Australiana y USA emplear la
  aguja de 25 mm y no la de 16 mm para evitar la
  administración subcutánea.
• La técnica de inyección determina el tamaño de la
  aguja a utilizar.

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LA TÉCNICA INFLUYE SOBRE LA AGUJA?

• Cook y Murtagh midieron el grosor del tejido
  subcutáneo y muscular en el muslo de niños de
  2,4, 6 y 18 meses con ultrasonidos.

Aust Fam Physician 2002 31295-7
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Cook et al.Aust Fam Physician 2002 31295-7

• El tamaño óptimo de aguja depende de la
  técnica empleada
• WHO 16 mm
• Australiana 25mm
• USA 25 mm

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QUÉ AGUJA ES LA ÓPTIMA?

• Diggle et al. contrastaron la incidencia de
  reacciones locales con dos tipos de agujas la de
  cono azul y cono naranja

BMJ 2000 321931-3
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Diggle et al.BMJ 2000 321931-3

• Ensayo clínico randomizado con 119 niños de 16
  semanas.
• Se utilizó la técnica de la WHO.
• Administraron DTPHib con las siguientes agujas
• 23 G x 25 mm
• 25 G x 16 mm

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Diggle et al.BMJ 2000 321931-3

• Los padres registraron el enrojecimiento,
  inflamación y dolor aparecido durante los tres
  días posteriores a la vacunación.

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Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
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Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
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Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
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Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
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Diggle et al.BMJ 2000 321931-3

• El enrojecimiento y la inflamación son
  significativamente reducidos con la aguja de cono
  azul con respecto a la naranja.
• Por cada cinco niños vacunados con la aguja de
  cono azul frente a la naranja, un caso de
  enrojecimiento e inflamación es evitado.

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Diggle et al.BMJ 2000 321931-3

• Compara agujas de diferentes calibres (variable
  de confusión).
• Falta de objetividad de los observadores
  (padres).
• No hay cegamiento en el estudio.
• No se recoge el uso de analgésicos.
• No se estudia la presencia de reacciones locales
  severas ni reacciones sistémicas.
• Los efectos adversos raros no son detectados por
  el tamaño del estudio.

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CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA DE INYECCIÓN?

• Cook y Murtagh compararon las tres técnicas
  de inyección intramuscular
• Australiana
• WHO
• USA

MJA 2005 18360-63
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Cook et al.MJA 2005 183 60-63

• Evaluaron la reactogenicidad y aceptación
  paternal de las tres técnicas para vacunación
  intramuscular
• Australiana (aguja de 25mm)
• WHO (aguja de 16mm)
• USA (aguja de 25mm)

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Cook et al.MJA 2005 183 60-63

• Realizaron un ensayo clínico aleatorio con 375
  niños de 2, 4, 6 y 18 meses.
• Administraron
• DTPaHepB 2, 4, 6 meses
• DTPa 18 meses

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Cook et al.MJA 2005 183 60-63

• Analizaron
• Reactogenicidad local enrojecimiento,
  inflamación, hematoma.
• Reactogenicidad sistémica irritabilidad, fiebre,
  llanto o gritos persistentes, somnolencia,
  vómitos o falta de apetito.
• Aceptación paternal.

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CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA DE INYECCIÓN?
TÉCNICA WHO
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Cook et al.MJA 2005 183 60-63

• La Técnica de la WHO produjo menos
  irritabilidad y hematomas con diferencias
  estadísticamente significativas.

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Cook et al.MJA 2005 183 60-63

• La técnica de la WHO es la más óptima
• Garantiza la administración intramuscular.
• Provoca menos efectos adversos.
• Más fácil de ejecutar.
• El estudio compara agujas de diferente
  tamaño
• (variable de confusión)

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CADA PACIENTE NECESITA UN TAMAÑO DE AGUJA?

• Cook et al. relacionaron el IMC con el tamaño
  de aguja a utilizar en el deltoides

Vaccine 2006 24937-40
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Cook et al.Vaccine 2006 24937-40

• Estudio descriptivo con 256 pacientes de 65 o más
  años de edad.
• Medición con ultrasonidos del grosor del tejido
  subcutáneo y muscular en la zona de inyección del
  deltoides.

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Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
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Cook et al.Vaccine 2006 24937-40

• No hubo diferencias entre el brazo dominante y el
  no dominante.
• Las mujeres tuvieron más grosor de tejido
  subcutáneo y menos de tejido muscular que los
  hombres.

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Cook et al.Vaccine 2006 24937-40

• La correlación entre peso e IMC con tejido
  subcutáneo fue similar en ambos sexos y brazos.
• La correlación entre IMC (por grupos) y tejido
  subcutáneo es más fuerte que la hallada con el
  peso en el estudio de Poland et al.

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Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
Porcentaje de personas en los que la aguja de
color naranja no alcanza el músculo
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Cook et al.Vaccine 2006 24937-40

• El IMC es un indicador preciso de la masa grasa y
  fácil de obtener.
• El IMC y el tejido subcutáneo están fuertemente
  correlacionados.

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Cook et al.Vaccine 2006 24937-40

• Las agujas recomendadas para la inyección
  intramuscular en el deltoides en pacientes
  mayores son
• Aguja 25mm IMClt35
• Aguja 32mm IMCgt35

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Cook et al.Vaccine 2006 24937-40

• Estos resultados son similares a los del
  estudio de Poland et al. que recomendaba
• Aguja 16mm lt60 Kg (mujer)
• Aguja 25mm 60-90 Kg
• Aguja 38mm gt90 Kg

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Cook et al.Vaccine 2006 24937-40

• Estudio reduccionista con los grupos de menor
  IMC.
• Es un estudio observacional.

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QUÉ EFECTO TIENE EL TAMAÑO DE LA AGUJA?

• Diggle et al. valoraron la inmunogenicidad y
  la incidencia de reacciones locales y generales
  usando agujas de varias longitudes y calibres.

BMJ Agosto 2006
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Diggle et al.BMJ Agosto 2006

• Ensayo clínico randomizado con 696 niños de 2, 3
  y 4 meses.
• Administraron DTPHib y Meningococo C con tres
  agujas diferentes
• 23 G x 25 mm
• 25 G x 16 mm
• 25 G x 25 mm

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Diggle et al.BMJ Agosto 2006

• Analizaron la inmunogenicidad y las reacciones
  locales y generales tras 6, 24, 48, 72 horas.
• Se utilizó la técnica de la WHO.
• A los 28-42 días se les extrajo muestra de sangre
  para determinación anticuerpos.
• Estudio cegado (padres, investigadores, y
  laboratorios)

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Diggle et al.BMJ Agosto 2006

• La respuesta media inmune fue mayor con la
  aguja de cono azul aunque las diferencias no son
  estadísticamente significativas.

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Diggle et al.BMJ Agosto 2006
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INCIDENCIA REACCIONES LOCALES CON DTPaHib
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
54
INCIDENCIA REACCIONES LOCALES CON DTPaHib
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
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INCIDENCIA REACCIONES LOCALES CON DTPaHib
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
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Diggle et al.BMJ Agosto 2006

• Con la aguja de cono azul experimentaron
  significativamente menos reacciones locales para
  las tres dosis en los días 1, 2 y 3 de
  seguimiento con reducciones relativas entre el
  22 y 54.

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Diggle et al.BMJ Agosto 2006

• Tras las primeras seis horas las reducciones
  eran menores, entre el 5 y 11 y no
  estadísticamente significativas.

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Diggle et al.BMJ Agosto 2006

• La aguja de cono azul reduce la severidad de las
  reacciones locales de los 11 niños con
  reacciones adversas locales importantes, 10
  fueron vacunados con la aguja de cono naranja y 1
  con la azul.
• No se encontraron diferencias significativas con
  el Meningococo C.

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Diggle et al.BMJ Agosto 2006

• A nivel de reactogenicidad sistémica no se han
  observado diferencias entre los grupos.
• Las reacciones locales parecen ligeramente
  inferior con la aguja de 25 G x 25 mm comparada
  con la de cono azul pero sin significación
  estadística. Tampoco a nivel de inmunogenicidad y
  reacciones sistémicas.

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Diggle et al.BMJ Agosto 2006

• La incidencia de reacciones locales se reduce
  significativamente con la aguja de cono azul.
• La inmunogenicidad de la aguja de cono azul es
  comparable sino superior a la de cono naranja.

61
Diggle et al.BMJ Agosto 2006

• Es la longitud de la aguja y no el calibre el
  factor relacionado con la reducción de la
  reactogenicidad.
• El tamaño de la aguja debe ser tenido en cuenta
  en el diseño y comparación de ensayos clínicos.

62
Diggle et al.BMJ Agosto 2006

• Seguirán habiendo diferencias significativas
  entre diferentes tamaños de agujas con el resto
  de vacunas del calendario de vacunación del niño?

63
CONCLUSIONES

• Aunque millones de vacunas son inyectadas cada
  año, las recomendaciones sobre la aguja a
  utilizar, basadas en la evidencia, escasean.

64
CONCLUSIONES

• Es una cuestión vigente en el panorama actual de
  las enfermedades inmunodeprimibles en el que el
  objetivo es alcanzar máximos beneficios
  inmunológicos con mínimos efectos.

65
CONCLUSIONES

• Los estudios realizados hasta la actualidad
  evidencian que
• La mejor técnica de inyección es la de la WHO.
• La aguja de cono azul es la recomendada para
  lactantes de 2, 4 y 6 meses.

66
CONCLUSIONES

• Los estudios realizados hasta la actualidad
  evidencian que
• Es la longitud y no el calibre de la aguja el
  factor relacionado con la reactogenicidad.
• El tamaño de la aguja debe considerarse en el
  diseño y comparación de ensayos clínicos.

67
CONCLUSIONES

• Los estudios realizados hasta la actualidad
  evidencian que
• El IMC puede relacionarse con la longitud de la
  aguja a utilizar aunque todavía son necesarios
  más estudios sobre el tema.

68
CONCLUSIONES

• Sería de interés realizar nuevas
  investigaciones
• Con otras vacunas.
• En cada una de las edades de inmunización.

69
CONCLUSIONES

• Es mejor estandarizar el tamaño de la aguja?
• Se cae en un reduccionismo con la
  estandarización?
• Se podría encontrar un indicador preciso que nos
  ayudase a determinar la aguja ideal para cada
  paciente?