Diapositiva 1

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Qué hacer y que no hacer con las terapias
biológicas en la Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Guillermo Bastida Hospital Universitario La
Fe Valencia
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Terapias biológicas

• Las terapias biológicas han supuesto el mayor
  avance en el campo de la EII en los últimos 30
  años.

• Las terapias biológicas reducen síntomas,
  consiguen la remisión clínica, inducen la
  curación mucosa y reducen el uso de esteroides
  tanto en la Enfermedad de Crohn como en la
  Colitis Ulcerosa.

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Terapias biológicas
Anticuerpo Monoclonal Quimérico
Proteína de fusión (receptor/Fc) Humana
Anticuerpo Monoclonal Humano
Fragmento Fab pegilado Humanizado
Certolizumab pegol
Adalimumab
Etanercept
Infliximab
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Terapias biológicas
5
Un ejemplo
6
Un ejemplo
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Indicaciones de tratamiento
INDICACIONES DE INFLIXIMAB EN INDUCCION Y
MANTENIMIENTO DE LA REMISIÓN
Domenech E. Gastroenterol Hepatol 2005
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Conclusiones

• Las terapias biológicas deben de ser una opción
  terapéutica para TODOS los pacientes con EII en
  los que han fracasado los inmunomoduladores
  clásicos.

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Indicaciones de tratamiento
CONTRAINDICACIONES DE INFLIXIMAB
Domenech E. Gastroenterol Hepatol 2005
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Conclusiones
Administrar en Infecciones activas Estenosis
no inflamatoria Insuficiencia cardiaca
congestiva Neoplasia en los años
previos Fracaso previo de Infliximab Enfermedade
s desmielinizantes
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Indicaciones de tratamiento
10 mujeres
Todos los partos de niños vivos (8 cesáreas). NO
malformaciones congénitas. NO retraso en el
crecimiento intrauterino. Ninguno con pequeño
tamaño para la edad gestacional. 3 niños
prematuros. 1 niño con bajo peso al nacer.
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Indicaciones de tratamiento
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Indicaciones de tratamiento
CONTRAINDICACIONES MODIFICADAS DE INFLIXIMAB
Domenech E. Gastroenterol Hepatol 2005
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Conclusiones
Administrar en Inmunodeficiencias
congénitas Infección por VIH Gestación
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Prevenir infecciones
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Prevenir infecciones
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Prevenir infecciones

• Debe iniciarse el tratamiento con Infliximab
  extremando el diagnóstico diferencial entre
  Enfermedad de Crohn y TBC intestinal.
• Debe realizarse una anamnesis detallada sobre
  factores de riesgo para la infección tuberculosa
  (viajes, contactos familiares, inmunodeficiencias
  ).
• Obtener e interpretar una radiografía de tórax.
• Realizar una intradermoreaccion tuberculínica. Se
  considerará positiva una induración de 10 mm e
  incluso de 5 mm en caso de tratamiento
  inmunosupresor (incluyendo dosis gt de 15 mg de
  prednisona un mes o más).

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Prevenir infecciones
5) Si la PPD inicial es negativa se recomienda
una segunda determinación booster con la misma
interpretación. 6) Si los datos de contactos son
positivos, se puede valorar en casos
seleccionados la toma de cultivos previa a la
administración. 7) Si existe indicación de
tratamiento de la TBC debe iniciarse antes de
comenzar con biológicos. 8) Incluir entre la
información que se suministra a los pacientes y a
sus médicos la posibilidad de TBC. 9) Tener en
cuenta la posibilidad de TBC durante el primer
año de tratamiento.
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Prevenir infecciones
10) En caso de diagnosticar TBC durante el
tratamiento se debe interrumpir el tratamiento y
notificarlo a las administraciones. 11) En caso
de diagnosticar infección tuberculosa tras el
inicio del tratamiento (cuando se piense que está
actuando) se puede tratar al paciente con
anti-TNF.
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Prevenir infecciones
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Conclusiones
Descartar la infección tuberculosa en la primera
visita.
Descartar la infección por VHB y en caso de
descartarse, aconsejar la vacunación al paciente.
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Inducción de la remisión
Esquema general del ACCENT I.
Hanauer SB. Lancet 2002.
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Inducción de la remisión
Respuesta en función al número de infusiones.
Hanauer SB. Lancet 2002.
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Inducción de la remisión
Administrar más dosis de Infliximab en caso de
ausencia de respuesta a las tres primeras
infusiones.
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Tratamiento de mantenimiento
Todo paciente con respuesta inicial debe llevar
tratamiento de mantenimiento con biológicos.
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Tratamiento de mantenimiento
45 PACIENTES CDAI gt150 Resistencia a cortis
IFX 5 mg/kg N20
AZA INFX 5 mg/Kg N25
Mantzaris GJ, DDW 2004
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Tratamiento de mantenimiento
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Tratamiento de mantenimiento
Todo paciente con respuesta inicial debe llevar
tratamiento de mantenimiento con biológicos.
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Tratamiento de mantenimiento
En caso de decidir tratamiento de mantenimiento
con infliximab se debe mantener cotratamiento con
tiopurinas y pautar una infusión cada 8 semanas.
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Tratamiento de mantenimiento
31
Tratamiento de mantenimiento
573 PACIENTES 5mg/Kg INFX
188 placebo
192 INFX 10 mg/Kg
193 INFX 5 mg/Kg
Semana 72
ATI 51/188 (30)
ATI 17/193 (10)
ATI 12/192 (7)
Hannauer SB et al.Clin Gastroenterol Hepatol
20042542
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Tratamiento de mantenimiento
573 PACIENTES 5mg/Kg INFX
188 placebo
192 INFX 10 mg/Kg
193 INFX 5 mg/Kg
Resultados según tratamiento concomitante con IS
Hannauer SB et al.Clin Gastroenterol Hepatol
20042542
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Tratamiento de mantenimiento
En caso de decidir tratamiento de mantenimiento
con infliximab se debe mantener cotratamiento con
tiopurinas y pautar una infusión cada 8 semanas.
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Tratamiento de mantenimiento

• Infliximab (ACCENT 1)
• 14,5 de los pacientes desarrollaron AAI

• Adalimumab (Estudios AR)
• 5 de los pacientes desarrollaron AAA al menos
  una vez durante el tratamiento

• Consecuencias Potenciales
• Reacciones post-infusión
• Pérdida secundaria de respuesta

• Certolizumab (PRECiSE)
• 8,7 de los pacientes desarrollaron AAC

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Tratamiento de mantenimiento
En caso de decidir tratamiento de mantenimiento
con infliximab se debe mantener cotratamiento con
tiopurinas y pautar una infusión cada 8
semanas.pero esta situación puede cambiar con
los nuevos tratamientos biológicos
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Pérdida de respuesta
En caso de pérdida de respuesta a infliximab se
puede administrar una dosis de rescate de 10
mg/Kg.
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Pérdida de respuesta
En caso de pérdida de respuesta a infliximab se
puede administrar una dosis de rescate de 10
mg/Kg.
En caso de pérdida de respuesta se puede utilizar
otro agente biológico
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Pérdida de respuesta
GAIN. Diseño del estudio
CDAI 220-450 IFX abandonado ?8 sem por EA o
pérdida respuesta (n325)
n166
Placebo
Placebo
Objetivo primario CDAIlt150 en la semana 4
ADM 160 mg
ADM 80 mg
n159
DosIs
SEMANAS
Rutgeers, et al. EUGW 2006
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Pérdida de respuesta
GAIN. Resultados



52
34
21
7
38
25
p0,001 p0,01
Rutgeers, et al. EUGW 2006
40
Pérdida de respuesta
Administrar una dosis de rescate de 10 mg/Kg de
infliximab en caso de pérdida de respuesta.
Adalimumab es una buena opción en aquellos
pacientes que presentan pérdida de respuesta a
infliximab.
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Tratamiento prolongado vs CIR
Debe de considerarse la cirugía en aquellos
pacientes con infliximab-dependencia y con
afectación en un tramo corto de intestino.
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Tratamiento prolongado vs CIR
Bongart T, JAMA 2006
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Tratamiento prolongado vs CIR
Debe de considerarse la cirugía en aquellos
pacientes con infliximab-dependencia y con
afectación en un tramo corto de intestino.
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Pérdida de respuesta
CHARM. Diseño del estudio
Respondedores (n495) 58
Adalimumab 40 mg semanal
CDAI 220450 n854
Adalimumab 40 mg cada 2 semanas
DosIs
SEMANAS
0
2
4
56
6
26
Objetivo primario CDAIlt150 en las semanas 26 y 56
Colombel JF et al. Gastroenterology 2007
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Pérdida de respuesta
CHARM. Eficacia según uso previo anti-TNF
26 semanas
56 semanas
42
33
50
47
34
30
48
42
Colombel JF et al. Gastroenterology 2007