Conjunto de actividades requeridas para asegurar al paciente cardaco la mejor condicin posible fsica

1
Rehabilitación cardiovascular

• Conjunto de actividades requeridas para
  asegurar al paciente cardíaco la mejor condición
  posible física, mental y social, de modo tal que
  pueda por sus propios medios retornar a un lugar
  en la comunidad tan normal como sea posible y
  mantener un estilo de vida activo
• Organización Mundial de la Salud

2
Enfermedad Cardiovascular una epidemia mundial

• Las Enfermedades Cardiovasculares son la primer
  causa de muerte en el mundo occidental y países
  desarrollados 15 millones de muertes o el 30
  del total anual
• La Enfermedad Coronaria es la responsable de la
  mayoría de las muertes cardiovasculares 7,2
  millones de muertes en el mundo en 1996, 14 del
  total global de muertes, 1/3 de las muertes en
  los países industrializados
• HTA enfermedad cardiovascular más frecuente 690
  millones de personas en el mundo son hipertensas
  (20 de la población total)

World Health Report 1997.
3
(No Transcript)
4
Enfermedad VascularMagnitud del Problema

• Para el año 2020, la enfermedad cardiovascular
  será la primera causa de muerte en todo el mundo.
• Debido a la alta mortalidad inicial de la
  enfermedad vascular, el objetivo de la práctica
  médica debe ser un manejo intensivo de los
  factores de riesgo y la prevención.

American Heart Association?, 2000 Heart and
Stroke Statistical Update, 1999 Braunwald E, N
Engl J Med, 1997Kannel WB en Atherosclerosis
and Coronary Artery Disease, 1996.
5
Incidencia de las enfermedades cardiovasculares
6
Rehabilitación cardiovascular Importancia de la
prevención
Mortalidad por enfermedades relacionadas con el
tabaquismo
7
Rehabilitación pulmonarvs Rehabilitación
cardiovascular

• La rehabilitación CV tiene mayor riesgo.
• Los pacientes con patología pulmonar son más
  añosos y con peor condición física basal.
• Alta coexistencia de enfermedad pulmonar y
  cardiovascular.
• Fisiopatología más compleja de la enfermedad
  pulmonar.

8
REHABILITACIONCARDIOVASCULARFUNDACION FAVALORO
9
REHABILITACION EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
RESPIRATORIA AVANZADA CLASE FUNCIONAL III IV
10
Rehabilitación cardiovascular

• Objetivo lograr beneficios psicológicos,
  fisiológicos y sintomatológicos para el paciente,
  
• con un nivel de riesgo aceptable
• que debe ser lo más bajo posible.

11
Rehabilitación cardiovascular
BENEFICIOS
RIESGOS
12
Rehabilitación cardiovascular

• OBJETIVO
• MINIMIZAR RIESGOS
• MAXIMIZAR BENEFICIOS

13
Rehabilitación cardiovascular

• COMO SE LOGRA
• ESTRATIFICACION DE RIESGO
• PRESCRIPCION DE INTENSIDAD OPTIMA

14
Riesgos del ejercicioincidencia de evento en
población general

• Riesgo de Paro Cardíaco
• 1 111 966 personas / hora
• Riesgo de Muerte Súbita
• 1 783 972 personas / hora

Van Camp y Peterson , JAMA 1986
15
Riesgos del ejercicio incidencia de Muerte Súbita

• Riesgo de MS con ejercicio vigoroso (jogging) no
  controlado
• En aparentemente sanos
• 1 565 000 personas / hora
• En pacientes cardíacos
• 1 60 000 a 1 65 000 personas / hora

Fletcher, Circul 1990
16
Riesgo de IAM durante laactividad física

• 7 veces más frecuente que la MS
• 4 20 ocurre durante o post ejercicio inmediato
  (dentro de la 1 hora)
• gt riesgo en personas que no ejercitan en forma
  regular

17
Riesgo de IAM durante laactividad física

• Relación inversa entre actividad física regular y
  riesgo de IAM durante el ejercicio
• Sedentarios RR 10.7
• Activos (ex.5/sem) RR 2.4

18
RIESGOS ASOCIADOS AL ESFUERZO CON CARDIOPATAS
EN REHABILITACION

• TASA DE EVENTOS 1 / 112.000 PACIENTES/HORA
• TASA DE MUERTES 1 / 790.000 PACIENTES/HORA
• TASA DE INFARTO 1 / 300.000 PACIENTES/HORA
• RIESGO DE MUERTE 1 / 60.000 PACIENTES/HORA
• Cada 95 pacientes de tres horas semanales 1 MS/4
  años

19
Rehabilitación cardiovascular

• Riesgo de paro cardíaco o MS
• 1 cada 60 000 a 100 000 hs / hombre en pacientes
  cardíacos

20
Rehabilitación cardiovascular

• Programa de
• Ejercicios
• Seguro

EVALUACION MEDICA INICIAL
ESTRATIFICACION DE RIESGO
21
Rehabilitación cardiovascular

• Programa de
• Ejercicios
• Seguro

SUPERVISACION MEDICA ESTRECHA
MONITOREO CARDIACO
22
Rehabilitación cardiovascular

• Evaluación médica inicial
• Estratificación de riesgo
• Supervisación médica permanente
• Monitoreo cardíaco

23
Contraindicaciones para la rehabilitación

• Angina inestable
• HTA severa de reposo (gt180/110 mmHg)
• Hipotensión ortostática sintomática (gt20 mmHg)
• Estenosis aórtica severa sintomática
• Arritmias no controladas
• Insuficiencia cardíaca descompensada
• Bloqueo AV de 3ª grado
• Infradesnivel del ST de reposo
• Miocarditis o pericarditis activa
• Embolismo reciente
• Tromboflebitis
• Diabetes no controlada (glucemia basal gt 400
  mg/dl)
• Limitaciones ortopédicas severas
• Trastornos metabólicos no controlados
• Fiebre o enfermedades sistémicas agudas

24
Rehabilitación cardiovascular indicaciones

• 1) Cardiopatía isquémica crónica
• Infarto agudo de miocardio
• Cirugía de revascularización
• Angioplastia coronaria
• Angina crónica estable
• Isquemia silente
• 2) Transplante cardíaco y cardiopulmonar
• 3) Post cirugía valvular
• 4) Cardiopatías congénitas operadas
• 5) Arritmias ventriculares
• 6) Pacientes portadores de marcapasos y
  desfibriladores
• 7) Arteriopatías periféricas
• 8) Insuficiencia cardiaca compensada
• 9) Miocardiopatías 

25
EJERCICIOS PROGRAMADOS INDICACIONES

• TODOS LOS CUADROS
• CORONARIOS CRÓNICOS
• (a excepción de las contraindicaciones
• específicas)

26
Evaluación médica inicial

• Historia clínica
• Electrocardiograma de reposo de 12
  derivaciones
• Ergometría

27
Historia clínica

• Antecedentes cardiovasculares
• Factores de riesgo coronario
• Síntomatología actual y CF
• Medicación actual
• Historia deportiva
• Otros antecedentes pulmonares, endócrinos,
  neurológicos, osteoarticulomusculares
• Historia social, laboral, familiar, psicológica

28
Ergometría

• Capacidad de ejercicio basal o inicial
• Respuesta hemodinámica al ejercicio
• Síntomas de esfuerzo
• Arritmias de esfuerzo
• Isquemia de esfuerzo sintomática o silente
• Evaluación de la respuesta al tratamiento
• Objetivar mejoría o progresión
• Prescripción del ejercicio

29
Prescripción del ejercicio

• Datos ergométricos
• - FC máxima / límite
• - CF máxima / límite
• - Reserva de FC
• Consumo de O2 directo
• BORG
• Pacientes sin ergometría

30
Prescripción del ejercicio

• FC MAXIMA 60 85
• CF MAXIMA 60 85

31
Prescripción del ejercicio

• Método de Karvonen
• FC objetivo
• (FC máxima FC basal) x 60 80 FC basal

Reserva de FC
32
Fórmula para conversión a METS
METS (KGM/ min X 2) 300
Peso X 3.5
33
Escala de Borg

• 6 nada
• 7 extremadamente liviano
• 8
• 9 muy liviano
• 10
• 11 liviano
• 12
• 13 algo pesado
• 14
• 15 pesado
• 16
• 17 muy pesado
• 18
• 19 extremadamente pesado
• 20 esfuerzo máximo

• 0 nada
• 0.5 muy, muy liviano
• 1 muy liviano
• 2 liviano
• 3 moderado
• 4
• 5 pesado
• 6
• 7 muy pesado
• 8
• 9
• 10 muy, muy pesado

60 80
UA
34
Prescripción del ejercicio

• Pacientes sin ergometría
• Supervisación médica estrecha
• Monitoreo cardiaco, signos, síntomas, control de
  TA, Borg
• Intensidad inicial 2 a 3 METS
• cinta 1 a 3 mph
  / 0
• bicicleta 25 a
  50 watts
• Incrementos graduales de 0.5 a 1 MET según
  tolerancia

ACSM
35
Prescripción del ejercicio
Test de ejercicio cardiopulmonar
VO2 máx 60 80
lt VO2 UA
36
Prescripción del ejercicio
FUERZA Y RESISTENCIA MUSCULAR
TEST DE 1 RM 30 - 50
37
Test de marcha de 6 minutos

• Test submáximo
• Capacidad funcional
• Valor pronóstico
• Respuesta a tratamiento y Rehabilitación

38
TM6M Indicaciones

• ICC
• TX cardíaco
• TX pulmón
• EPOC
• HTTP
• Rehabilitación cardiopulmonar

Am J Respir Crit Care Med 166 111 117 ,
2002 ATS statement guidelines for six minute
walk test
39
TM6M valor pronóstico
A lt distancia peor pronóstico (gt mortalidad)
40
Rehabilitación cardiovascular

• Evaluación médica inicial
• Estratificación de riesgo
• Supervisación médica permanente
• Monitoreo cardíaco

41
Estratificación de riesgoUtilidad

• Determinar riesgo de morbimortalidad
• Determinar tipo y duración de la supervisación
  médica y del monitoreo cardíaco
• Determinar el tipo, nivel e intensidad del
  programa de ejercicios

42
Estratificación de riesgoVariables a considerar

• Capacidad funcional
• Función ventricular
• Arritmias ventriculares
• Isquemia de ejercicio
• Edad

43
Estratificación de riesgoAsociación Americana de
Rehabililtación Cardiopulmonar

• BAJO RIESGO
• Función ventricular normal (FE VI gt 50)
• Ausencia de arritmias complejas de reposo o de
  esfuerzo
• Infarto, cirugía coronaria o angioplastia
  coronaria no complicados ausencia de síntomas o
  signos indicadores de isquemia
• Respuesta hemodinámica normal al ejercicio
• Ausencia de síntomas incluyendo angina durante el
  esfuerzo y la recuperación
• Capacidad funcional ergométrica gt o 7 METS
• Ausencia de depresión clínica significativa
• El bajo riesgo se asume cuando todos los
  criterios de bajo riesgo están presentes

44
Estratificación de riesgoAsociación Americana de
Rehabilitación Cardiopulmonar

• RIESGO INTERMEDIO
• Disfunción ventricular izquierda moderada
• FE VI 40 49
• Signos o síntomas de isquemia (incluyendo angina)
  a niveles medianos de ejercicio (5 6.9 METS) o
  en la recuperación
• El riesgo moderado se asume para pacientes que no
  reúnen criterios de alto o bajo riesgo

45
Estratificación de riesgoAsociación Americana de
Rehabilitación Cardiopulmonar

• ALTO RIESGO
• Disfunción ventricular izquierda severa (FE VI lt
  40)
• Antecedente de paro cardiorrespiratorio o muerte
  súbita
• Arritmias ventriculares complejas de reposo o de
  esfuerzo
• Infarto o cirugía cardíaca complicados con shock
  cardiogénico, insuficiencia cardíaca o signos y/o
  síntomas de isquemia
• Respuesta hemodinámica anormal al ejercicio
  (caída de la presión sistólica o incompetencia
  cronotrópica)
• Signos o síntomas de isquemia (incluyendo angina)
  a bajos niveles de ejercicio (lt 5 METS) o en la
  recuperación
• Capacidad funcional ergométrica lt 5 METS
• Depresión clínica significativa
• El riesgo alto se asume cuando está presente al
  menos uno de los criterios de alto riesgo

46
Rehabilitación cardiovascular

• Evaluación médica inicial
• Estratificación de riesgo
• Supervisación médica permanente
• Monitoreo cardíaco

47
Monitoreo cardíaco

• Tipos
• Monitoreo por cable
• Telemetría

48
Monitoreo cardíacoUtilidad (I)

• Aumenta la seguridad del programa
• Relación inversa entre monitoreo y riesgo
• Evitar tempranamente situaciones que ponen en
  peligro la vida

49
Monitoreo cardíacoUtilidad (II)

• Detección de arritmias graves o cambios ECG
  significativos
• Cumplimiento más exacto de la prescripción del
  ejercicio
• Aumento de la confianza y seguridad del paciente

50
Monitoreo cardíaco

• Keteyian y col (Chest 1995)
• 289 p
• Tasa de eventos 26.6 (angina, ST, arritmias)
  mayor en el grupo de alto riesgo
• Tasa de eventos nuevos asintomáticos 3.8
• 1.4 tuvieron cambios en el tratamiento
• Conclusión la incidencia de eventos menores en
  RHCV es frecuente. La estratificación de riesgo
  es útil para identificar pacientes con riesgo
  elevado de eventos.

51
Monitoreo cardíaco

• Galante y col. (Arch Phys Med Rehabil 2000)
• 260 p post CRM
• 33.5 arritmias
• gt frecuencia en HTA, DBT, DLP, gt de 70 años
• 5 suspendieron la rehabilitación
• 1 p murió
• Conclusión el monitoreo permitió la detección
  precoz de arritmias y la implementación del
  tratamiento

52
Estratificación de riesgoIndicaciones de
monitoreo Asociación
Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar

• Bajo riesgo
• Monitoreo durante 8 - 18 sesiones
• Monitoreo continuo y supervisación médica clínica
  permanente durante las 8 a 12 primeras sesiones
• Monitoreo intemitente durante las siguientes
  sesiones
• El control clínico estrecho, que debe incluír la
  supervisación médica directa del ejercicio, debe
  continuar por lo menos hasta los 30 días post
  evento

53
Estratificación de riesgoIndicaciones de
monitoreo Asociación
Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar

• Riesgo moderado
• Monitoreo durante 12 24 sesiones
• Monitoreo continuo y supervisación médica clínica
  permanente las 12 - 18 primeras sesiones
• Monitoreo intermitente durante las siguientes
  sesiones
• El control clínico estrecho, que debe incluir la
  supervisación médica directa del ejercicio, debe
  continuar hasta los 60 90 días post evento.

54
Estratificación de riesgoIndicaciones de
monitoreo Asociación
Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar

• Alto riesgo
• Monitoreo durante 18 24 sesiones o más
• Inicialmente con monitoreo continuo y
  supervisación médica clínica permanente
• Monitoreo intermitente durante las siguientes
  sesiones
• El control clínico estrecho, que debe incluir la
  supervisación médica directa del ejercicio, debe
  continuar hasta 90 días post evento o más.

55
Monitoreo telemétrico durante la rehabilitación
cardiovascular. Utilidad de la aplicación de un
programa computarizado de estratificación de
riesgo.

• Dres. Brión G, Angelino A, Kerbage S, Mendoza O,
  Huberman A, Levy R, Cuello A, Eizaguirre V,
  Peidro R
• División Prevención y Rehabilitación
  Cardiovascular. Fundación Favaloro. Buenos Aires.
  

56
Objetivo

• Evaluar la utilidad de una estratificación de
  riesgo, desarrollada en un software confeccionado
  para la categorización inicial de los pacientes
  derivados a RHCV, mediante la comparación de la
  incidencia de eventos durante las sesiones de
  ejercicio.

57
Estratificación de riesgoFundación Favaloro
58
Incidencia de eventos por grupos según
estratificación de riesgo
59
Conclusiones

• 1)La ER fue útil para identificar pacientes con
  riesgo de eventos
• 2)La principal utilidad radicó en la detección de
  arritmias ventriculares complejas
• 3)El infradesnivel del ST sólo apareció en los
  grupos I y II (alto y mediano riesgo)

60

• Beneficios del
• ejercicio físico
• en pacientes con
• enfermedad
• coronaria

61
Beneficios de los ejercicios programados

• Aumento de la capacidad de ejercicio
• Mejoría de los síntomas
• Control de factores de riesgo
• Mejoría de calidad de vida
• Reducción de mortalidad
• Reducción de costos

62
Entrenamiento y aparato cardiovascular

• Reducción de FC reposo y submáximas
• Reducción de TA de reposo y en ejercicios
  submáximos
• Menor gasto cardíaco en ejercicios submáximos
• Disminución de las concentraciones plasmáticas de
  catecolaminas en reposo y ejercicios submáximos
• Reducción del tono simpático y aumento del tono
  vagal

63
Entrenamiento y aparato cardiovascular

• 1) Incremento de la capacidad aeróbica
• 2) Aumento del umbral isquémico
• 3) Aumento del umbral fibrilatorio
• 4) Aumento de circulación colateral

64
Entrenamiento y modificaciones musculares
periféricas

• gt número y tamaño de mitocondrias
• gt actividad de enzimas oxidativas (gtcapacidad
  oxidativa de H de C)
• gt actividad de la carnitín transferasa
  (gtcapacidad oxidativa de a.grasos)
• gt concentración de mioglobina
• gt depósitos de glucógeno
• gt reservas de ATP y PCr
• gt actividad de fosfofructoquinasa (glucólisis
  anaerobia)
• gt densidad capilar

65
Modificaciones en enzimas oxidativas con el
entrenamiento
de aumento
Semanas de entrenamiento
Henriksson ycol 1977
66
Rehabilitación post IAM

• Metaanálisis Oldridge y col
• 10 estudios con 4347 p
• Grupo RHCV 2202 y grupo control 2145
• Inicio entre 8 y 36 semanas post IAM
• Duración entre 6 y 48 meses
• Grupo RHCV RR mortalidad 0.76
• (0.63 - 0.92), p
  0.004
  
• RR mortalidad CV 0.75
  
• (0.62 - 0.93), p
  0.006
• 
  JAMA 1988

67
Rehabilitación y riesgo relativo de
eventosOldrige y col Metaanálisis
68
Rehabilitación post IAM

• Metaanálisis OConnor y col
• 22 estudios, con 4554 p post IAM, randomizados a
  RHCV vs control
• 3 años de seguimiento promedio
• Mortalidad total 20 de reducción en el grupo
  intervención
• Mortalidad CV 22 de reducción en el grupo
  intervención
• Reinfarto no letal reducción de 25 en el grupo
  intervención

Circulation 1989
69
Rehabilitación y riesgo relativo de
eventosOConnor y col. Metaanálisis
70
Regresión de enfermedad coronariaSchuler y col
1992
71
EJERCICIOS FISICOSModificación de factores de
riesgo coronario
72
EJERCICIO Y LÍPIDOS

• METAANALISIS DE 95 TRABAJOS
• 6 COL TOTAL
• 10 LDL
  15 HDL
• 15 40 TRIGLICERIDOS

73
EJERCICIO Y LÍPIDOS

• AUMENTO DE ACTIVIDAD DE LIPOPROTEI N-LIPASA

MÚSCULO ESTRIADO (70) TEJIDO ADIPOSO (50)

• DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA LIPASA HEPÁTICA

• AUMENTO DE ACTIVIDAD DE LCAT
• (LECITIN-COLESTEROL-ACIL-TRANSFERASA)

74
EJERCICIO Y LÍPIDOS

• Relación directa entre intensidad de ejercicio y
  mejoría del perfil lipídico
• Ejercicio regular de intensidad moderada-alta es
  más efectivo
• Gasto calórico semanal de 1200 2200 kcal
  (caminata rápida o trote 24 a 32 km/semana)

75
HIPERTENSION ARTERIAL Y EJERCICIO

• Reducción de 10 mmHg en TA sistólica
• Reducción de 7,5 mmHg en TA diastólica
• Ejercicios de leve a moderada intensidad

76
HTA Y EJERCICIO MECANISMOS DE PROTECCIÓN

• Disminución de la resistencia vascular sistémica
• Descenso de la actividad simpática
• Reducción de niveles de catecolaminas en reposo y
  ejercicios submáximos
• Acción sobre el endotelio vascular
• Modificación del eje renina-angiotensina-aldostero
  na, con disminución de los niveles de renina
  circulantes

77
DIABETES Y RESISTENCIA A LA INSULINA

• Incremento del transporte de glucosa al músculo
• Aumento de la sensibilidad a la insulina
• Post depleción de glucógeno muscular la
  sensibilidad a la insulina permanece alta 48 Hs.
• Asociación negativa entre incremento de actividad
  física y aparición de diabetes tipo II (35 de
  reducción de riesgo)

78
EJERCICIO Y OBESIDAD

• Descenso del peso corporal
• Reducción del porcentaje graso
• Aumento o mantenimiento de la masa magra
• Los individuos obesos que realizan actividad
  física tienen una morbimortalidad un 30 menor
  que sus pares sedentarios

79
EJERCICIO Y TABAQUISMO

• Programas con planes de ejercicio solamente no
  tienen impacto en la cesación del tabaquismo
• Programas multidisciplinarios con intervenciones
  especificas tienen mayor éxito en el abandono del
  habito

80
EFECTOS PSICOLOGICOS

• Reducción de factores de riesgo psicológicos
  depresión, ansiedad, ira y hostilidad
• Mejoría de la calidad de vida
• Programas intensivos con 3 sesiones por semana de
  
• ejercicios supervisados y monitoreados clases
  
• educativas interdisciplinarias se asocian a
  mejoría
• significativa en calidad de vida
• (Sledge, J cardiopulm Rehabil 2000)

81
Rehabilitación Cardiovascular

• EJERCICIO
• Y
• ENDOTELIO

82
Función endotelial sustancias que libera la
célula endotelial

• Vasodilatadoras
• Óxido nítrico
• Prostaciclina
• F.hiperpolarizante derivado del endotelio
• Bradiquinina
• Péptido natriurétco tipoC

• Vasoconstrictoras
• Endotelina
• Angiotensina II
• Tromboxano A 2
• Postaglandina H2

83
Mediadores del crecimiento del músculo liso
vascular

• Inhibidores
• Óxido nítrico
• Prostaciclina
• Péptido natriurético tipo C
• Factor de transformación de crecimiento b
• Bradiquinina

• Promotores
• Angiotensina II
• Endotelina
• Radicales superóxido
• Tromboxano A2
• Factor de crecimiento de fibroblastos
• Interleukina L 1

84
Mediciones de la actividad endotelial

• Test de vasodilatación post isquémica arteria
  braquial 5 minutos insuflación con desinflado
  del manguito. Hiperemia reactiva y vasodilatación
  por aumento de ON por shear stress (medición de
  flujo con doppler)

85
Función endotelial y pronóstico

• Schachinger y col. Circulation 1999
• Seguimiento de 82 meses
• Respuesta vasodilatadora mayor 5 eventos
• Respuesta vasodilatadora menor 14 eventos
• Neunteufl y col. Am J Cardiol 2000
• La respuesta vsodilatadora deprimida es predictor
  de
• eventos cardiovasculares a 5 años
• Sensibilidad 86
• Especificidad 51
• Valor predictivo negativo 93

86
Función endotelial y pronóstico

• Al Suwaidi y col. Circulation 2000
• Pac. con lesiones coronarias leves. Seguimiento
  8 meses. CCG con Ach.
• Disfunción endotelial severa 14
  eventos
• Respuesta vasodilatadora normal 0 eventos
• Estudio CARE Am Heart J 2000
• Respuesta vasodilatadora humeral con ultrasonido
  post IAM
• Relación inversa entre la respuesta
  vasodilatadora y los niveles de LDL col.
  (estatinas)

87
Fuerzas que actúan sobre los vasos sanguíneos

• Pulsatilidad determinada por la presión arterial
  actuando en forma perpendicular al vaso
• Shear stress Presión de rozamiento Fuerza
  tangencial determinada por el aumento de flujo
  actuando en forma paralela al vaso

88

Ejercicio y función endotelial

• El estímulo físico de mayor envergadura para la
  liberación de óxido nítrico es la presión de
  rozamiento o fuerza tangencial sobre la pared del
  vaso
• (shear stress)

89
Ejercicio y función endotelial
SHEAR STRESS
ON sintetasa
OXIDO NITRICO
L-arginina
90
Ejercicio y función endotelial
SHEAR STRESS

• Aumenta la captación endotelial de
• L- Aginina
• Aumenta la expresión y la actividad
• de la ON sintetasa
• Estimula la producción extracelular de
• superóxido dismutasa, que previene la
• descomposición precoz del ON

Reducción de RVP Reducción de poscarga Mejoría
de síntomas y tolerancia al ejercicio
Exercise training and endothelial dysfunction
in coronary arterydisease and chronic heart
failure. From molecular biology to clinical
benefits.Gielen S, Erbs S, Schuler G, Hambrecht
R.Minerva Cardioangiol 2002 Apr50(2)95-106
91
Ejercicio y función endotelial

• El nivel de shear stress arterial mayor de 15
  dinas/cm2 genera un fenotipo ateroprotector
  mientras que valores inferiores a 4 dinas/cm2
  estimulan un fenotipo aterogénico en el endotelio
  

Vita y col Exercise toning up the
endothelium. N Engl J Med 2000 342 503-504
92
Función endotelial y ejercicio en insuficiencia
cardíaca

• Mejoría en la vasodilatación dependiente del
  endotelio en miembros inferiores y superiores
• Incremento de la reserva de flujo coronario
• Hambrecht y col New Engl J Med 2000

93
Ejercicio y endotelio

• Incremento en shear stress

Vasodilatación mediada por flujo
Óxido nítrico sintetasa
Óxido nítrico
Mediada por liberación de oxido
nítrico
94
Ejercicio y endotelio

• Aumento del shear stress
• Aumento de la óxido nítrico sintetasa
• Incremento de liberación de óxido nítrico
• Inhibición del crecimiento de la íntima
• Inhibición de la agregación plaquetaria

95
Endothelial dysfunction in patients with chronic
heart failure systemic effects of lower-limb
exercise training.Linke A, Hambrecht R et al
JACC , 2001