Sesin Bibliogrfica 2554 Los pacientes con artritis reumatoide tratados con anticuerpos antifactor de

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Sesión Bibliográfica 2554 Los pacientes con
artritis reumatoide tratados con anticuerpos
anti-factor de necrosis tumoral experimentan un
mayor riesgo de neoplasias e infeccionesBongartz
T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan I, Matteson
EL, Montori V. Anti-TNF antibody therapy in
rheumatoid arthritis and the risk of serious
infections and malignancies. Systematic review
and meta-analysis of rare harmful effects in
randomized controlled trials. JAMA 2006 295
2275-2285. Revisado por Juan José Antón
Álvarez. (juanjoan_at_hotmail.com)Médico de
familia. Área Bàsica de Salut Barcelona-3B (Poble
Sec).
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• ANTECEDENTES
• El TNF es una citocina cuyo efecto
  proinflamatorio parece ser de gran importancia en
  la fisiopatología de la artritis reumatoide (1).
  En la actualidad se admiten dos tipos de Ac
  anti-TNF en el tratamiento de la artritis
  reumatoide el infliximab y el adalimumab. Ambos
  tipos neutralizan tanto el TNF extracelular como
  el de membrana celular.

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• ANTECEDENTES (cont.)
• Se ha planteado la posibilidad de que su
  empleo determine un aumento del riesgo de padecer
  infecciones graves o procesos neoplásicos (2,3),
  debido al hecho de que el TNF desempeña un papel
  importante como agente antiinfeccioso y en el
  estímulo de la acción de células natural killer
  que destruyen células tumorales (4).

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• PREGUNTA CLÍNICA
• El empleo de anticuerpos frente al factor de
  necrosis tumoral (TNF) en el tratamiento de la
  artritis reumatoide se asocia a un incremento del
  riesgo de desarrollo de complicaciones
  neoplásicas o infecciosas graves?

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• En el estudio se incluyen 3.493 pacientes
  con artritis reumatoide y tratados con
  anticuerpos anti-TNF, y 1.512 pacientes con
  artritis reumatoide que recibieron placebo. Todos
  estos pacientes correspondían a 9 ensayos
  clínicos aleatorizados.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Revisión sistemática y metaanálisis de
  ensayos clínicos aleatorios controlados que
  comparaban el tratamiento con anticuerpos
  anti-TNF frente a placebo. Se realizó una
  búsqueda sistemática en EMBASE, Medline, Cochrane
  Library y resúmenes electrónicos de la European
  League Against Rheumatism y el American College
  of Rheumatology.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
• También se recogieron informes y datos de
  los laboratorios que manufacturan los dos
  anticuerpos anti-TNF con licencia. Era preciso
  que el tratamiento se realizara con una duración
  de al menos 12 semanas. Se recogieron datos sobre
  aspectos de calidad de los estudios y efectos
  secundarios, infecciosos graves o neoplásicos.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
• Se calculó la odds ratio (OR) acumulada de
  neoplasias y de infecciones graves (definidas
  como aquellas que requerían tratamiento
  antimicrobiano u hospitalización) en el grupo
  anti-TNF y en el grupo placebo. Se calcularon los
  efectos por separado para dosis altas y bajas de
  anti-TNF.

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTE MEDIDOS
• Riesgo de infecciones graves o neoplasias
  asociado al uso de anticuerpos anti-TNF en
  pacientes con artritis reumatoide.

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• RESULTADOS PRINCIPALES
• La OR acumulada para procesos neoplásicos fue
  de 3,3 (intervalo de confianza IC del 95,
  1,2-9,1) y para infecciones graves fue de 2,0 (IC
  del 95, 1,3-3,1).
• Los procesos neoplásicos fueron
  significativamente más frecuentes en pacientes
  tratados con dosis altas con respecto a los
  tratados con dosis bajas de Ac anti-TNF.

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• En el grupo de pacientes tratados con
  anticuerpos anti-TNF, el número necesario de
  pacientes a tratar para que se desarrollara una
  neoplasia adicional fue de 154 pacientes (IC del
  95, 91-500) en un período de 6 a 12 meses.
• En el grupo de pacientes tratados con
  anticuerpos anti-TNF, el número necesario de
  pacientes a tratar para que se desarrollara una
  infección grave adicional fue de 59 pacientes (IC
  del 95, 39-125) en un período de 3 a 12 meses.

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• CONFLICTOS DE INTERÉS
• Algunos de los autores han recibido financiación
  en otros estudios sobre este tema de laboratorios
  Abbot y Centocor. Estos dos laboratorios no han
  participado en el diseño y desarrollo de este
  estudio, aunque aportaron datos. El manuscrito
  fue enviado a Abbot para revisión previa a su
  envío de cara a su posible publicación. JAMA, al
  apreciar datos incorrectos en relación con
  posibles conflictos de interés, ha requerido al
  Mayo Clinic College of Medicine una investigación
  sobre las fuentes de financiación y los datos
  aportados por los laboratorios citados y se
  compromete a publicar una corrección o
  clarificación al respecto una vez disponga de los
  resultados de dicha investigación.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• Los pacientes con artritis reumatoide
  tratados con anticuerpos anti-TNF tienen un
  riesgo aumentado de padecer neoplasias e
  infecciones .

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentarios
• Resulta evidente que, en la práctica clínica,
  el aumento del riesgo de desarrollar
  complicaciones graves en estos pacientes debe
  contraponerse a los efectos positivos que
  desarrollan en el tratamiento de la artritis
  reumatoide en individuos sin respuesta
  beneficiosa a otras alternativas terapéuticas
  previas y con afectación importante (destrucción
  articular, problemas de movilidad, deterioro
  global de la calidad de vida).

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Por otro lado, parece ser que tras los
  primeros meses de tratamiento no se produce una
  acumulación de procesos neoplásicos, por lo que
  se plantea la hipótesis de que la terapia con
  anticuerpos anti-TNF pudiera ser una aceleradora
  de neoplasias pre-existentes más que una
  inductora de las mismas. En este caso, la
  búsqueda previa de posibles neoplasias
  subclínicas pudiera mejorar la seguridad del
  tratamiento.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Finalmente, dado que las dosis más altas se
  relacionaron con más complicaciones, serían
  necesarios estudios dirigidos a calcular las
  dosis más efectivas y con mejor relación entre
  efectividad y seguridad.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.Choy EH, Panayi GS. Cytokine pathways and
  joint inflammation in rheumatoid arthritis. N
  Engl J Med. 2001344907-16.
• 2. Wallis RS, Broder MS, Wong JY, Hanson ME,
  Beenhouwer DO. Granulomatous infectious diseases
  associated with tumor necrosis factor
  antagonists. Clin Infect Dis. 2004381261-5.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 3. Wolfe F, Michaud K. Lymphoma in rheumatoid
  arthritis the effect of metotrexate and
  anti-tumor necrosis factor therapy in 18,572
  patients. Arthritis Rheum. 2004501740-51.
• 4. Balkwill F. Tumor necrosis factor or tumor
  promoting factor? Cytokine Growth Factor Rev.
  200213135-41.