M

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PACIENTE CON EDEMA GENITAL
TALLER PRÁCTICO IV JORNADAS IC 2008. Beatriz
Amores Arriaga., Susana Olivera, Mª Pilar Martin
Fortea, Beatriz Sierra Bergua.
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Varón de 62 años. Acude a urgencias por 6 días
de edema en genitales y en EEII.
Qué más datos necesitas?
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Antecedentes médicos

• Exfumador de 60 cig/día desde los 14 a los 52
  años.
• Meningitis a los 22 años.
• Laringuectomía total por adenocarcinoma a los 52
  años RT local.
• Diabetes melitus en tto con antidiabéticos orales
• Cardiopatia isquémica con angina a los 54 años
  con 4 stents. Revisión anual en Cardiología de
  Inocencio Jiménez (última en febrero de 2007).
• Ingresado hace un año por EPOC agudizado con
  fibrobroncoscopia y TC torácico sin datos de
  neoplasia.
• Ingresado en enero de 2008 por flemón dentario
  con el hallazgo de posible glomus yugular,
  pendiente de confirmar por radiología
  intervencionista.

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Tratamiento habitual

• Paracetamol (si cefalea),
• Bisoprolol 5 mg (1/2 cp/24h),
• Repaglinida 0.5 mg (1cp/8h),
• Enalapril 5 mg (1/2 cp/12h),
• Furosemida 40 mg (1cp en desayuno y comida),
• Alopurinol 300 mg (1/2 cp/24h),
• Salmeterol y fluticasona,
• Bromuro de ipatropio,
• Omeprazol.
• AAS (100 mg/24h) suspendido desde hacía 3 días
  para realización de arteriografía.

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Historia actual

• Desde hace 6 días edemas en genitales y aumento
  de sus edemas habituales en EE.II.
• Desde hace 2-3 meses la disnea habitual grado
  II-III ha aumentado hasta hacerse de mínimos
  esfuerzos. No disnea de reposo. Ortopnea ,
  disnea paroxística nocturna .
• Episodios de opresión torácica que él calma con
  nitritos sublinguales (está tomando 3-4
  comprimidos/día de cafinitrina desde hace 2
  meses).
• No cefalea ni palpitaciones.

Necesitas conocer algún dato más?
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Exploración física

• Consciente, obesidad, normocoloreado.
• IY no valorable. RHY .
• AC RsCsRs a 100 x.
• AP hipoventilación global, sin crepitantes.
• Abdomen globuloso, blando, depresible, no
  doloroso, edemas generalizados .
• EE.II. edemas, úlceras en EE.II. Fóvea .
• Genitales edematizados

Solicitarías alguna prueba complementaria?
En qué opciones diagnósticas estás pensando ?
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Pruebas complementarias en Urgencias

• Analítica Hb 11.4 g/dl, Hto 34.4 , VCM 74.5
  fl, leucocitos 6300/mm3 (N 72 , L 12.7 ),
  plaquetas 185.000/mm3. Glucosa 105 mg/dl, urea
  0.48 g/l, creatinina 1.3 mg/dl NA 134.8 mEq/L,
  K 4.24 mEq/L.
• Gasometria arterial pH 7.428, pO2 92.1 mmHg,
  pCO2 39 mmHg, sat O2 97.2
• Estudio de coagulación tiempo protrombina 15.6
  segundos, activ.protrombina 64, INR-TP 1.36,
  t.tromboplastina parcial activ 35.2 segundos

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Pruebas complementarias en Urgencias

• Rx de tórax
• Rx de abdomen no datos de interés
• ECG
• Ecografía abdominal abundante líquido libre
  perihepático, entre asas..., hígado, vías
  biliares, bazo, vesícula y riñones sin
  alteraciones.

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Radiografía
Prominenecia hiliar de origen vascular.
Cardiomegalia atelectasias izquierdas
subsegmentarias.
10
ECG
Ritmo sinusal a 90 lpm, con ausencia de primer
vector en precordiales derechas y ondas T
negativas en I y aVL.
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Tratamiento (Urgencias)

• Furosemida 20 mg/8 h iv. (paso a 40 mg/6h)
• Espironolactona 100 mg/24h (paso a 200 mg/24h)
• Enoxaparina 60 mg/24h
• Bisoprolol 2,5 mg/12h
• AAS 100 mg/24h
• Mononitrato de isosorbide 20 mg/8 h

• Enalapril 5 mg/24h
• Alopurinol 300 mg/24h
• Pantoprazol 20 mg/24h
• Salmeteroly fluticasona
• Bromuro de ipatropio
• Insulina rápida
• Repaglinida 0,5 mg /12h
• Cloruro potásico

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• Qué diagnósticos se plantean?
• Por qué se pauta este tratamiento?
• Debe ingresar? Dónde?

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Elegir un síntoma-signo guía.

• - EDEMAS
• - DISNEA
• - DOLOR TORÁCICO
• Llegaremos a un mismo problema médico?

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Edemas

• Qué son?
• Acúmulo de líquido en espacio intersticial con
  inflamación secundaria.

15
Edemas

• Cómo se producen?
• Por aumento de la P hidrostática
• Por disminución de P oncótica
• Por obstrucción linfática
• Por aumento de permeabilidad capilar

16
Edemas

• Qué tipos hay?
• Inflamatorio
• Venoso
• Linfático

17
Edemas

• A PENSAR UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL!!!!!!

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Edemas causas
Historia compatible, ascitis, hipoalbuminemia,
HTG, ?enz hepáticas. Hepatomegalia?
Hepatopatía (cirrosis)
Antag Ca(nifedipino), antag a-adrenérgicos,
AINEs, corticoides, ciclosporina
Fármacos
QUÉ PRUEBAS SOLICITAS?
Edema periorbitario, alteración ritmo
deposicional, anemia, HTA, hiperglucemia
Alteraciones metabólicas
Jóvenes, proteinuria, edema localizado,
hipoalbuminemia, infecciones
Síndrome nefrótico
Fetor urémico, HTA,?urea y creatinina, anemia,
hiperK
Insuficiencia renal
Síntomas acompañantes, Rx torax
Insuficiencia cardíaca
19
Edemas causas
X
Historia compatible, ascitis, hipoalbuminemia,
HTG, ?enz hepáticas. Hepatomegalia?
Ecografía abdominal, serologías, autoAC
Hepatopatía (cirrosis)
X
Antag Ca(nifedipino), antag a-adrenérgicos,
AINEs, corticoides, ciclosporina
Conozco los fármacos que producen edemas?
Fármacos
X
Edema periorbitario, alteración ritmo
deposicional, anemia, HTA, hiperglucemia
TSH, cortisoluria
Alteraciones metabólicas
X
Jóvenes, proteinuria, edema localizado,
hipoalbuminemia, infecciones
Función renal, ecografía abdominal
Síndrome nefrótico
X
Función renal, antecedentes personales
Fetor urémico, HTA,?urea y creatinina, anemia,
hiperK
Insuficiencia renal
Síntomas acompañantes, Rx torax
Lo dejamos para luego
Insuficiencia cardíaca
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Disnea

• Hay alguien que no sepa qué es disnea?
• Es la sensación subjetiva de falta de aire
• Los pacientes saben lo que es la disnea?

21
Disnea

• Tiene siempre el mismo origen?
• La historia clínica es fundamental para dirigir
  el origen de la disnea
• Qué prueba nos ayuda a diferenciarla y cuando se
  debe solicitar?

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Disnea causas
Insuficiencia respiratoria EPOC, infección
respiratoria
Dx previo de EPOC, expectoración, sibilantes
Tromboembolismo pulmonar
Antecedentes de TVP, inmovilización, ECG
QUÉ PRUEBAS SOLICITAS?
Jóvenes,instauración brusca, trauma o no.
Neumotorax
Acidosis metabólica CAD, insuf renal,
intoxicaciones
Antecedentes, síntomas acompañantes
Clínica compatible, síntomas neurológicos
Enfermedad neuromuscular
Grado de esfuerzo, DPN, ortopnea
Insuficiencia cardíaca
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Disnea causas
X
Insuficiencia respiratoria EPOC, infección
respiratoria
Dx previo de EPOC, expectoración, sibilantes
Cultivo de esputo, gasometría, Ag
X
DD, TAC, gammagrafía
Tromboembolismo pulmonar
Antecedentes de TVP, inmovilización, ECG
X
Jóvenes,instauración brusca, trauma o no.
Rx torax
Neumotorax
X
Acidosis metabólica CAD, insuf renal,
intoxicaciones
Antecedentes, síntomas acompañantes
Gasometría, BMtest, orina
X
Clínica compatible, síntomas neurológicos
PFR, gasometría, ENG-EMG
Enfermedad neuromuscular
Grado de esfuerzo, DPN, ortopnea
También lo dejamos para luego
Insuficiencia cardíaca
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Dolor torácico

• Nos debe interesar este síntoma?
• Puede decidir la actitud a seguir ante el
  diagnóstico?

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Dolor torácico causas
Patología digestiva espasmo esofágico, RGE,
h,hiato, ulcus, pancreatitis
Clínica, antecedentes, color heces
Dolor a la presión, aumenta con el movimiento
Patología osteomuscular
SON CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA?
Ansiedad previa, pruebas normales
Patología psicógena
Infección previa, tipo de dolor, auscultación
Patología pleura/pericardio
TEP / infarto pulmonar
Ant.TVP, inmovilización
Patología vascular aórtica
Estado general, TA, tipo dolor
Patología cardíaca (arritmia, valvulopatías,
c.isquémica)
Clínica, ECG, causa, tipo dolor
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Recordando la insuficiencia cardíaca

• Definición
• Incapacidad del corazón para proveer los
  requerimientos metabólicos del organismo y/o la
  necesidad de mantener unas presiones de llenado
  anormalmente elevadas para poder producir un
  gasto cardíaco adecuado.
• De forma práctica, la insuficiencia cardíaca
  sería el conjunto de signos y síntomas físicos
  secundarios a una alteración de la función
  ventricular.

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Recordando la Insuficiencia cardíaca

• Causas
• HTA, Cardiopatía isquémica, diabetes mellitus,
  tabaquismo, miocardiopatias, valvulopatías,
  alcohol,
• drogas
• Factores precipitantes serie de enfermedades o
  circunstancias que pueden agravar o provocar la
  aparición brusca o prematura de síntomas de IC en
  una persona predispuesta..
• Son infecciones, anemia, alteraciones
  metabólicas, TEP, cardiopatía isquémica,
  arritmias, excesos dietéticos, incumplimiento
  tto..

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Diagnóstico de la insuficiencia
cardíaca

• Mayores
• Disnea paroxística nocturnaIngurgitación
  yugularEstertoresCardiomegaliaEdema agudo de
  pulmónGalope por tercer ruidoReflujo
  hepato-yugularPérdida de gt 4,5 kg de peso con
  el tratamiento

• Menores()
• Edema de los miembros inferioresTos
  nocturnaDisnea de esfuerzoHepatomegaliaDerrame
  pleuralCapacidad vital 1/3 de la
  previstaTaquicardia gt 120 lat/min
• () Sólo válidos si se excluyen otras causas.

• Criterios de Framingham (2 mayores ó 1 mayor y 2
  menores diagnostican IC)

• Modificado de Mckee PA, Castelli WP, McNamara PM,
  et al. The natural history of congestive heart
  failure The Framingham study. N Engl J Med

29
Clasificación de la insuficiencia
cardíaca

• En función de la alteración inicial de la función
  del músculo cardiaco
• IC sistólica por disminución del gasto cardíaco
  por deterioro de la función contráctil. Se
  caracteriza, por el deterioro de la fracción de
  eyección (FE) y la dilatación de la cavidad
  (cardiomegalia).
• IC diastólica cuando se produce una dificultad
  en el llenado ventricular por deterioro de la
  relajación (o por obstrucción mecánica al flujo
  sanguíneo), con la función sistólica conservada.
  Esta situación se define por la existencia de
  congestión pulmonar (y/o sistémica) con FE
  normal.
• Disfunción ventricular sistólica asintomática
  (IC latente) que hace referencia a las etapas
  del proceso en que todavía no se producen
  síntomas.

30
Clasificación de la insuficiencia
cardíaca

• Según su situación funcional (NYHA) la New York
  Heart Association definió cuatro clases en base a
  la valoración subjetiva que hace el médico
  durante la anamnesis sobre la presencia y
  severidad de la disnea.
• Clase funcional I Actividad ordinaria sin
  síntomas. No hay limitación de la actividad
  física.
• Clase funcional II El paciente tolera la
  actividad ordinaria, pero existe una ligera
  limitación de la actividad física, apareciendo
  disnea con esfuerzos intensos.

31
Clasificación de la insuficiencia
cardíaca

• Clase funcional III La actividad física que el
  paciente puede realizar es inferior a la
  ordinaria, está notablemente limitado por la
  disnea.
• Clase funcional IV El paciente tiene disnea al
  menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de
  realizar cualquier actividad física.
• La clasificación funcional tiene un importante
  valor pronóstico y se utiliza como criterio
  decisivo en la elección de determinadas
  intervenciones terapéuticas, tanto médicas como
  quirúrgicas. La evaluación periódica de la clase
  funcional permite seguir la evolución y la
  respuesta al tratamiento.

32
Clasificación de la insuficiencia
cardíaca

• Clasificación AHA/ACC
• Estadío A paciente con alto riesgo de IC en el
  futuro pero sin trastorno cardíaco estructurales
  en el presente
• Estadío B trastornos cardíacos estructurales sin
  síntomas de ningún grado.
• Estadío C síntomas de IC en el presente o en
  algún momento en el pasado, en el contexto de un
  problema cardíaco estructural de base y tratado
  médicamente.
• Estadío D enfermedad en estado avanzado que
  requieren un apoyo hospitalario, un transplante o
  cuidados paliativos.

33
Clasificación de la insuficiencia
cardíaca

• Otros criterios utilizados para clasificar la IC
  
• Atendiendo al grado de expresión clínica de la
  enfermedad compensada, descompensada, inestable,
  refractaria y terminal.
• En función del circuito venoso que se
  congestiona izquierda, derecha o mixta.
• Según su etiología

34
Pruebas diagnósticas

• ECG
• Analítica
• Rx tórax
• Ecocardiograma
• Péptidos
• Cateterismo
• Otros

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Pruebas diagnósticas

• Hemograma (25/3/08) Hb 12.2 g/dl, Hto 38.1 ,
  VCM 75.6 fl, HCM 24.20 pg, RDW 22.70 ,
  leucocitos 6700/mm3 (N 78.90 , L 9.90 ),
  plaquetas 200000/mm3. VSG 49
• Bioquímica (25/3/08) glucosa 78 mg/dl, HbA1c
  6.1 , bilirrubina total 1.89 mg/dl, bilirrubina
  directa 1.01 mg/dl, ácido úrico 5.8 mg/dl,
  urea 48 mg/dl, creatinina 1 mg/dl, proteínas
  totales 8.50 g/dl, colesterol 93 mg/dl, TG 64
  mg/dl, HDL 21 mg/dl, LDL 59 mg/dl, GGT 113
  u/l, fosfatasa alcalina 169 u/l, LDH 485 u/l.
  Proteinograma albúmina 44.9 , globulinas beta
  13.9 , globulinas gamma 24.5

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Pruebas diagnósticas

• Hormonas TSH 8.580 ?U/ml, T4L 0.93 ng/dl
• TC torácico con CIV en la exploración realizada
  no apreciamos TEP. No apreciamos nódulo ni masa
  pulmonar. Cardiomegalia global a expensas
  fundamentalmente de VI. Diagnósticos
  radiológicos Cardiomegalia global. Muy
  especialmente a expensas de VI.

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Pruebas diagnósticas

• Ecocardiograma ventrículo izquierdo dilatado con
  disfunción sistólica severa e hipocontractilidada
  generalizada (acinesia y adelgazamiento septal y
  apical e hipocinesia de segmentos anteriores)
• AI no dilatada, insuficiencia mitral ligera.
• Ventriculo derecho no dilatado con contractilidad
  aceptable.
• AD dilatada . Regurgitación tricúspide.
  Hipertensión pulmonar al menos ligera.
• No derrame pericárdico.
• FE 25, AI 43 mm masa de VI 196g. PAP
  estimada 40 mmHg. T Aceleración pulmonar 54 ms.

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Diagnóstico final

• INSUFICIENCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA
• -Tipo sistólica.
• -Clase funcional III-IV NYHA/ C AHA.
• -Etiología isquémica.

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Evolución

• Tras su ingreso se inició tratamiento deplectivo
  primero intravenoso y posteriormente vía oral con
  una pérdida ponderal de 16 kilos y desaparición
  del edema genital, mejorando la clase funcional.
• Dados los episodios de dolor torácico se solicita
  coronariografía, que se postpone por no tolerar
  el decúbito el paciente, por lo que se le avisará
  para su ingreso.
• Al alta le paciente presenta disnea clase II y
  tolera la medicación. El sodio al alta es de 130
  meq y el potasio normal.

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Tratamiento al alta

• Bisoprolol 5 medio comp cada 12 horas
• Novonorm 0.5 1 comp antes de desayuno, comida y
  cena.
• Enalapril 5 mg medio comp en desayuno.
• Seguril 1 comp en desayuno, comida y merienda,
  en 2 semanas retirar el de la comida controlado
  por su médico de atención primaria.
• Zyloric 300 1 comp en comida
• Seretide 1 inhalación cada 12 h.
• Atrovent 2 inhalaciones cada 6 horas

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Tratamiento al alta

• Anagastra 40 mg 1 comp en desayuno
• Adiro 100 mg 1 comp en comida
• Iscover 1 comp en comida
• Aldactone 100 mg 1 comp en comida
• Boik 1 comp en comida y merienda.
• Distraneurine 1 comp al acostarse si insomnio
• Coronur 20 mg 1 comp cada 8 horas.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)