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REFIEREN DEFENSA ABDOMINAL VOLUNTARIA, BLUMBERG POSITIVO. SE HIDRATA Y SE VALORA ... como una complicaci n del trauma cuando existe avulsi n de las fascias que ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Diapositiva 1


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REVISION DE CASOS PEDIATRIA CALIDAD 2004
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CRUZ KASSNER JORGE ALEJANDRO- HC 886129-HSI
  • FINGRESO (URG)03-01-04 (0953)
  • M. CONSULTA DOLOR ABDOMINAL DE 2 HORAS DE
    EVOLUCIÓN. TIPO COLICO. REFIEREN DEFENSA
    ABDOMINAL VOLUNTARIA, BLUMBERG POSITIVO
  • SE HIDRATA Y SE VALORA CON CIRUGIA PED. A LAS
    1200 H
  • CON Dx DE APENDICITIS AGUDA SE LLEVA A CIRUGIA.
  • NOTA OPERATORIA APENDICE RETROCECAL EDEMATOSO
    CONGESTIVO. (1400H)
  • HISTORIA DE INGRESO A PEDIATRIA
  • EDAD. 13 AÑOS 11M
  • FN 07-01-90
  • ANTECEDENTES DE EMBARAZO Y PARTO NORMAL. FAMILIA
    DISFUNCIONAL
  • PESO 64 KG TALLA 166 CM AFEBRIL.
  • RUIDOS INTESTINALES PRESENTES. DEFENSA VOLUNTARIA
    MUSCULAR, Y DOLOR A LA PALPACIÓN EN FOSA ILIACA
    DERECHA.
  • NEUROLOGICO SIN DEFICIT.
  • Dx APENDICITIS AGUDA.

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CRUZ KASSNER JORGE HC 886129-HSI
  • 04-01-04(0720)
  • Ped. EVOLUCIÓN NORMAL. DOLOR EN HERIDA
    QUIRURGICA. TIENE ANALGESIA CON DIPIRONA 1 GM
    (IV) C/ 6 HORAS
  • Cirugía ped. Lo valora y da salida a las 1100
    horas.
  • (1530) Ped.
  • Poca tolerancia a la via oral, dolor en la herida
    quirurgica. SS dieta blanda se disminuyen
    líquidos (iV)
  • Se suspende salida.
  • 05-01-04 evolución Ped.(1000)
  • Edema e induración de escroto derecho aumentado
    de tamaño el testículo. Se inició antibiótico por
    cuadro de orquiepididimitis Se comentara en
    revista para dar salida..
  • 05-01-04 (1100) revista con el docente de
    Pediatria
  • Edema de escroto y aumento de tamaño del
    testículo derecho se refiere que fue valorado por
    Urología el dia anterior. Se solicita nuevo
    concepto de urología y Ecografía testicular para
    verificar perfusión urgente.
  • De inmediato se habla con los urólogos quienes
    reafirman la Eco-Doppler urgente y programan para
    exploración.
  • (1245) Eco-Doppler ausencia de flujo,
    Disminución de la Ecogenicidad.
  • (1600) Exploración Testículo derecho Necrotico.
    Orquidectomia por torsión testicular.Se fija
    testículo izquierdo.

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Síntomas y Definiciones
  • El término orquialgia, implica algún grado de
    confusión, puesto que sugiere un origen
    testicular y es bien sabido que el dolor de
    origen intraescrotal, puede percibirse en la
    parte inferior del abdomen, el anillo inguinal
    interno, el pene o incluso en la parte superior
    del muslo y no necesariamente en el cuerpo
    testicular, mientras que otras patologías extra
    escrotales, irradian la sensación dolorosa
    directamente al escroto y su contenido.

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Denominación de dolor
  • orquidinia, testalgia, escrotalgia o angina
    testicular, pero todos parecen igual de incapaces
    para abarcar el fenómeno doloroso.

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Etiología
  • La etiología infecciosa debe sospecharse, cuando
    el paciente se presenta con un cuadro de dolor
    gradual, acompañado de disuria, secreción
    uretral, instrumentación reciente o cateterismo
    uretral, fiebre, antecedentes de infección o
    malformación urinaria

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Etiología
  • Los tumores del testículo y de las estructuras
    paratesticulares, pueden presentarse como un
    escroto agudo en un 10-15 de los casos.
  • cuando exista una lesión mayor, luego de un
    trauma menor, se debe descartar un tumor

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Etiología
  • El trauma debe considerarse en todas las edades
    como causa de dolor agudo priman las agresiones,
    seguidas por accidentes de tránsito, los traumas
    deportivos, en especial la caída a horcajadas y
    los accidentes ocupacionales. La severidad oscila
    entre la simple contusión, hasta el aplastamiento
    testicular (shinkring testis).
  • Como causas del dolor el paciente desarrolla una
    epididimitis traumática clásicamente hiperémica,
    pero adicionalmente pueden existir otras lesiones
    que agravan el dolor, desde hematoceles o
    hematomas intratesticulares, hasta desgarros de
    la albugínea, laceraciones del testículo o
    fracturas que implican una exploración quirúrgica

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Etiología (trauma)
  • una condición de mayor severidad que es la
    Dislocación del testículo como una complicación
    del trauma cuando existe avulsión de las fascias
    que rodean el testículo y/o del gobernaculum
    testis, lo que determinará la severidad y el
    área cuyo radio sería la longitud del cordón
    espermático.

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Etiología (torsión)
  • Torsiones
  • Las torsiones de elementos intraescrotales son el
    grupo etiológico que exige la mayor habilidad del
    clínico y cuando la torsión es testicular, una
    rápida intervención del UROLOGO.
  • El dolor es típicamente visceral con
    manifestaciones autonómicas asociadas.
  • Torsión de testículos
  • La torsión de testículo se presenta en dos
    formas Intravaginal y extravaginal. Se ha
    encontrado una incidencia global de torsiones 1
    en 4000 hombres menores de 25 años y como causa
    de escroto agudo, en 27, en un metanálisis de 13
    estudios, con un total de 1327 pacientes.

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Etioplogía (torsión)
  • Torsión de apéndices
  • La torsión de apéndices testiculares es un
    diagnóstico diferencial obligado en el dolor
    agudo con o sin inflamación. Ocurre según un
    metanálisis de 1327 pacientes, en un 32 como
    causa de escroto agudo generalmente es
    unilateral aunque están descritos casos de
    torsiones sincrónicas, es más frecuente entre 7 y
    12 años pero puede ocurrir en adultos

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(No Transcript)
13
Etiología (otras)
  • Las entidades vasculares, inmunes o autoimunes
    producen dolor de tipo visceral predominante.
  • Aneurismas Los aneurismas de la aorta abdominal,
    de la arteria iliaca o de la arteria testicular
    pueden manifestarse inicialmente como cuadros
    dolorosos. El hallazgo de una masa pulsátil
    orientará el diagnóstico, que puede ser
    confirmado mediante ecografía doppler. También
    está reportado dolor testicular severo durante
    episodios de disección de aneurisma aórtico.
  • Purpura de Hënoch-Schonlein Es una vasculitis
    sistémica en menores de 10 años. Este síndrome
    puede cursar con engrosamiento testicular y
    dolor. El diagnóstico se complica cuando las
    manifestaciones cutáneas preceden a las
    manifestaciones abdominales.

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Etiología (otras)
  • Vasculitis testicular Se trata de una entidad de
    difícil diagnóstico. Por lo general hace parte de
    un cuadro sistémico de una enfermedad autoinmune,
    como la poliarteritis, que compromete arterias
    medianas y pequeñas del testículo y más raramente
    de un síndrome de Goodpasteure a menudo se
    confunde con una epididimitis y que puede cursar
    con un intenso dolor agudo. El único examen que
    permite un diagnóstico certero es la resonancia
    magnética nuclear
  • Tromboflebitis del plexo pampiniforme Es un
    cuadro agudo con dolor intenso que semeja una
    torsión de testículo o de apéndice testicular. Es
    más frecuente en pacientes con varicocele

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Etiología (Neurológica)
  • Neurólogicas
  • Como regla general las causas neurológicas
    producen cuadros de orquialgia que terminan por
    convertirse en crónicos. El dolor neuropático se
    acompaña de una cascada bioquímica particular que
    alteran las terminales nerviosas y la percepción
    del dolor.
  • La epilepsia, sin embargo, puede causar un dolor
    testicular agudo paroxístico como manifestación
    principal. Las convulsiones se expresan como
    dolor genital intenso y ceden al uso de
    anticonvulsivantes comunes

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Etiologia (variantes)
  • Torsiones
  • Una torsión testicular puede ser sub-aguda o
    intermitente. Una historia de dolor recurrente
    agudo, con cambio en los ejes verticales o
    posición horizontal del testículo observados por
    el paciente o sus padres, con ausencia de dolor
    al momento del examen, deben hacer pensar en este
    diagnóstico. Estudios en perros han demostrado
    que las torsiones intermitentes, implican giros
    de 270º o menos con 90º de giro la isquemia
    lleva a necrosis en siete días, mientras que con
    1440º la necrosis ocurre en dos horas.

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Ex. Física (torsión vs. Inflamación)
  • Exploración física
  • En todos los casos existe en mayor o menor grado
    y dependiendo del tiempo de evolución, edema y
    enrojecimiento del hemiescroto afectado. Debe
    observarse la posición del contenido escrotal
    intentando detectar elevación, cambios del eje
    testicular o de la relación epidídimo-testicular,
    así como la presencia de una masa azulada
    patognomónica de la torsión de los apéndices
    testiculares.
  • La palpación revelará aumentos de consistencia
    del contenido escrotal y cambios de la relación
    entre testículo y epidídimo. El signo de Prenh
    consiste en la elevación manual del testículo
    hacia el canal inguinal, lo que incrementa el
    dolor en los procesos isquémicos (torsión
    testicular) y lo alivia en los procesos
    inflamatorios-infecciosos (orquiepididimitis).

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Dx.
  • Clínico
  • Ecografía. Eco-Doppler testicular
  • La ecografía con escala de grises no es
    específica. En las fases iniciales la exploración
    es habitualmente normal. La ecografía doppler es
    la modalidad con mayor valor diagnóstico,
    presenta una especificidad del 100 por ciento y
    una sensibilidad en torno al 80 por ciento para
    el diagnóstico de torsión testicular.

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Dx/
  • Gammagrafía isotópica
  • Consiste en la realización de una angiografía
    isotópica que emplea Tc 99. Presenta unas
    elevadas sensibilidad (80 por ciento) y
    especificidad (95 por ciento) cuando se realiza
    en las primeras 24 horas
  • No usualmente disponible de forma rápida.

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Definición y plan
  • Torsión testicular
  • Es una urgencia quirúrgica. La posibilidad de
    recuperar un testículo torsionado en las primeras
    6 horas tras su inicio alcanza la práctica
    totalidad.
  • Disminuye hasta el 70 por ciento entre 6 y 12
    horas y a un 20 por ciento cuando se opera
    después de 12 horas.
  • La exploración quirúrgica después de 24 horas de
    instaurado el cuadro hace prácticamente inviable
    su recuperación

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Definición
  • El término torsión testicular hace referencia
    normalmente, en realidad, a la torsión del cordón
    espermático o torsión funicular. La torsión
    testicular verdadera, que ocurre a nivel del
    mesorquio entre testículo y epidídimo, es muy
    rara.

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Tipos de torsión testicular
  • Torsión intravaginal. La edad de presentación más
    frecuente es la adolescencia (8-15 años).
  • El paciente presenta dolor en el hemiescroto
    afectado, típicamente de inicio brusco, intenso y
    que puede irradiarse a la región inguinal o
    hemiabdomen inferior. El dolor se puede acompañar
    de náuseas o vómitos.

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Dx diferencial
  • Epididimitis. Orquitis
  • La patología infecciosa es la causa más frecuente
    de escroto agudo en el adulto.
  • Etiología
  • Los microorganismos responsables varían en
    función de la edad del paciente. En varones
    menores de 35 años predominan las enfermedades de
    transmisión sexual (ETS) fundamentalmente por
    Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoae. Por
    el contrario en las edades extremas, niños y
    varones de mayor edad el microorganismo más
    prevalente será Escherichia coli. La patogenia es
    comúnmente ascendente y con excepción de la
    orquitis en la parotiditis, la inflamación
    testicular se suele asociar a epididimitis

24
(No Transcript)
25
Otras clasificaciones de ESCROTO AGUDO
  • CLASIFICACION ETIOLOGICA
  • 1.Torsión testicular o funicular. 2.Torsión de
    apéndices testiculares. 3.Orquitis y/o
    epidimitis. 4.Traumatismos. 5.Otras causas
    que producen dolor testicular pero en los que la
    aparición del dolor no es de forma brusca y es
    menos intenso pero que también pueden plantear el
    diagnóstico diferencial tumores testiculares,
    hidrocele y varicocele

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OTROS AUTORES (definición)
  • TORSION TESTICULAR
  • Se pueden producir desde el período neonatal
    hasta los 40 años aunque es raro que se produzca
    más allá de los 20 años, con 2 picos de máxima
    frecuencia, uno en el período neonatal y otro
    sobre los 14 años.

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Signos
  • En la exploración física destaca que el testículo
    afecto está más alto que el contralateral y
    horizontalizado, es el signo de Gouverneur
    positivo, que al elevar el testículo no mejora el
    dolor o incluso duele más, es el signo de Prehn,
    que es negativo y el reflejo cremastérico, que
    consiste en la estimulación de la cara interna
    del muslo provocando de forma refleja la
    contracción del músculo cremastérico y ascenso
    del testículo, este reflejo está abolido.

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Estadísticas
  • las posibilidades de recuperación del testículo
    están entre un 85 a un 97, entre las 6 y las 12
    horas las posibilidades bajan a un 70, a un 20
    más allá de las 12 horas y a un 10 si sobrepasa
    las 24 horas.

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  • TITULO "Análisis de los Resultados Clínicos
    Obtenidos con la Ecografía Doppler Color
    Testicular para la Torsión Testicular."
  • AUTOR Baker LA, Sigman D, et al.
  • CITA Pediatrics 105(3)604-607, Mar 2000
  • REVISTA An Analysis of Clinical Outcomes Using
    Color Doppler Testicular Ultrasound for
    Testicular Torsion
  • MICRO La ecografía Doppler color es un
    excelente estudio auxiliar frente a la
    posibilidad de torsión testicular, con una
    sensibilidad del 88.9 y una especificidad del
    98.8

30
(No Transcript)
31
Bibliografía
  • Rabinowitz R, Hulbert WC Jr.Department of
    Urology, University of Rochester Medical Center,
    New York.Acute scrotal swelling is a potential
    emergency. The differential diagnosis includes
    torsion of the testis or one of the testicular
    appendages, hydrocele, varicocele, trauma, tumor,
    idiopathic scrotal edema, and Henoch-Schonlein
    purpura. Imaging studies, such as radionuclide
    scanning and color Doppler ultrasonography, are
    helpful in equivocal cases.PMID 7855946
    PubMed - indexed for MEDLINE

32
CRUZ JORGE ADECUADO
BIEN HECHO MAL
HECHO
  • EL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LOS SINTOMAS Y LA
    SOLICITUD DE LOS EXAMENES.
  • VALORACIÓN DE UROLOGIA, PEDIATRIA, Y CIRUGIA
    SOBRE DOLOR TESTICULAR.
  • ACTITUD PASIVA DE PEDIATRIA FRENTE A LA OPINION
    DE UROLOGIA.
  • NO APARECE LA VALORACIÓN DE UROLOGIA EN LA
    HISTORIA.
  • LA INFORMACIÓN INCOMPLETA Y/O TARDÍA DEL DOLOR
    TESTICULAR POR LA FAMILIA Y EL PACIENTE.
  • ORQUIDECTOMIA Y EXPLORACIÓN ANTE LA SOSPECHA DE
    TORSIÓN.
  • ECODOPPLER ANTE LA SOSPECHA DE TORSIÓN

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CRUZ JORGE INADECUADO
BIEN HECHO MAL
HECHO
  • HISTORIA DE URGENCIAAS INCOMPLETA. (No tiene
    examen de genitales).
  • Historia de ingreso a piso incompleta ( no tiene
    examen de genitales)
  • Historia de cirugía Pediátrica Incompleta. No
    tiene examen físico.
  • No aparece la valoración por Urología si referida
    por enfermería el día 04-01-04.
  • No fue consultado el Profesor de Urología de
    turno.
  • Consentimiento informado incompleto.
  • En escroto agudo no se valoró el paciente durante
    mas de 16 horas.
  • No se solicitaron exámenes específicos.
  • No anotan signos en que se apoyaron para pensar
    en orquiepididimitis.
  • Doppler tardio
  • Diagnostico tardio
  • Valoración tardia
  • Actitud pasiva de tres especialidades y
    Enfermería.

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RESUMEN
  • Paciente adolescente con cuadro de dolor
    abdominal y signos de abdomen agudo que es
    llevado a cirugía con Dx. De Apendicitis aguda.
    Se encuentra apéndice retrocecal con signos de
    inflamación y patología comprueba el diagnostico.
    A las 24 horas de la Cirugía enfermería encuentra
    edema escrotal siendo informado el Departamento
    de Pediatría quienes solicitan interconsulta con
    Urología. El Residente de urología considera que
    por historia y los hallazgos clínicos se trata de
    una orquiepididimitis e inicia antibiótico
    terapia. En la evaluación Pediátrica del día
    siguiente se solicita nueva valoración de
    Urología y un Eco-doppler por sospecha de Escroto
    agudo realizándose la valoración y el Doppler y
    por los hallazgos de disminución en la
    ecogenicidad y el flujo vascular, se explora,
    encontrando torsión testicular con necrosis,
    realizando Orquidectomía y fijación del otro
    testiculo.

35
CONCLUSIONES
  • Paciente con Apendicitis aguda quien presenta
    además torsión testicular derecha que se inicio
    con dolor escrotal moderado y edema antes del
    ingreso al hospital y no referido como síntoma al
    interrogatorio.
  • La torsión se pudo presentar dentro del hospital
    en el post-operatorio inmediato y tanto por la
    cirugía como por los analgésicos no presentó
    síntomas evidentes lo que indujo a una
    valoración equivocada del residente de urología y
    a un diagnostico tardío de la torsión. Establecer
    el momento de la torsión y si esta valoración
    hubiera determinado su viabilidad no se puede
    verificar.

36
Aspecto legal
  • Evaluación por
  • Reunión de Calidad Pediatría(16-01-04)
  • Comité de Calidad HSI
  • Comité de Calidad EPS
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