Gua para el Anlisis Crtico de Estudios que evalan Exmenes Diagnsticos

1
Guía para el Análisis Crítico de Estudios que
evalúan Exámenes Diagnósticos

• Dr. Claudio Vera P-G.1,3
• Dra. Luz María Letelier S 2,3
• Dr. Jorge A. Carvajal C. PhD.1
• 1 Departamento de Obstetricia y Ginecología.
• Unidad de Medicina Materno-Fetal
• 2 Departamento de Medicina Interna.
• 3 Unidad de Medicina Basada en Evidencia
• Facultad de Medicina. Pontificia Universidad
  Católica de Chile

2
Caso clínico

• Rosa
• Edad 30 años
• Primigesta
• Embarazo único de 32 semanas
• Pre eclampsia en estudio
• Sin antecedentes mórbidos

3
(No Transcript)
4
Cuál es la probabilidad de que realmente tenga
una Restricción de Crecimiento Fetal?
0
100

• X

5
Duda diagnóstica?
6
Proceso diagnóstico

• Correcto y eficiente
• Mejora nuestra eficacia clínica
• Prevenir
• Curar
• Focalizar el tratamiento

• Incorrecto e ineficiente
• Someter a los pacientes a estudios diagnósticos
  y/o tratamientos innecesarios
• Riesgos y costos asociados

7
Proceso diagnóstico

• Etapa 1
• Diagnóstico diferencial
• Posibilistico
• Probabilístico
• Pronóstico
• Pragmático

• Etapa 2
• Incorporar nueva información para reordenar las
  probabilidades
• Confirmar o descartar un diagnóstico

8
Umbrales para la realización de un examen
diagnóstico
9
Qué características de un examen diagnóstico
necesitamos conocer?
10
(No Transcript)
11
Análisis crítico de estudios que evalúan exámenes
diagnósticos

• Son válidos los resultados?
• Cuáles son los resultados?
• Cómo aplicar los resultados al cuidado de mi
  paciente?

12
Paso 1Son válidos los resultados?

• Los clínicos enfrentaron incertidumbre
  diagnóstica?
• Existió comparación ciega con un estándar de
  referencia independiente?
• Los resultados del examen diagnóstico influyeron
  sobre la realización del estándar de referencia?

13
Paso 2 Cuáles son los resultados?
14
Paso 2 Cuáles son los resultados?
15
Paso 2 Cuáles son los resultados?

• Sensibilidad a / (a c)
• Especificidad d / (b d)
• Valor predictivo positivo a / (a b)
• Valor predictivo negativo d / ( c d)

16
Paso 2 Cuáles son los resultados?

• Likelihood ratio (resultado ) Sensibilidad /
  (1- Especificidad)
• Razón entre la probabilidad de que un examen
  tenga resultado positivo en los pacientes que
  tienen la enfermedad versus los que no la tienen

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Paso 2 Cuáles son los resultados?

• Likelihood ratio (resultado -)
• (1-Sensibilidad)/ Especificidad
• Razón entre la probabilidad de que un examen
  tenga resultado negativo en los pacientes que
  tienen la enfermedad versus los que no la tienen

18
LR mide la capacidad del examen de modificar la
probabilidad del diagnóstico después de aplicarlo
19
Paso 3Cómo aplicar los resultados al cuidado
del paciente?

• Son reproducibles los resultados e
  interpretaciones del estudio diagnóstico en mi
  medio?
• Los resultados cambiarán mi estrategia de
  manejo?
• Los pacientes estarán mejor como resultado del
  examen?

20
Paso 3 Cómo aplico los resultados a mi paciente?

• Nomograma de Fagan
• Permite estimar la probabilidad post
• test para una probabilidad pre test y
• LR dado

21
Ejemplo 1
Cuál es el rendimiento de la ultrasonografía
para el diagnóstico de RCF en pacientes con
SHE? Búsqueda PUBMED Términos MeSH pregnancy
toxemias, ultrasonography y fetal growth
retardation Artículo atingente más
reciente Chauhan SP, Scardo JA, Magann EF,
Devoe LD, Hendrix NW, Martin JN, Jr. Detection of
growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study. Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt
1) 687-91
22
Resultados
23
Cálculo de LRUltrasonografía confirma RCF
24
Cálculo LRUltrasonografía descarta RCF
25
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografía confirma RCF
50
5,7
15
Probabilidad Post test
Probabilidad Pretest
LR
26
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografía descarta RCF
15
0,9
12
Probabilidad Post test
Probabilidad Pretest
LR
27
Ejemplo 2

• Guía de práctica clínica Evaluación y manejo del
  feto pequeño para la edad gestacional. RCOG,2002
• Altura uterina para detección de RCF
• Sensibilidad 24
• Especificidad 88
• Alta tasa de falsos positivos
• Gran variación interobservador
• Diagnóstico debe confirmarse con ultrasonografía

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Guía de práctica clínica Evaluación y manejo del
feto pequeño para la edad gestacional. RCOG,2002

• Estimación de peso fetal ultrasonográfica para
  detección de RCF
• Sensibilidad 33,3 a 89,2
• Especificidad 53,7 a 90,9

Peor escenario LR resultado () 0,71 LR
resultado (-) 0,99
Mejor escenario LR resultado() 9,8 LR
resulado (-) 0,97
29
Interpretación del resultado de LR
30
Resolución

• Ultrasonografía
• EPF 1130 Bajo percentil 2 curva Dra. Juez y
  cols.
• Percentil 2 a 5 MINSAL
• Se descartan anomalías anatómicas
• Doppler fetal umbilical normal
• Proteinuria 24 hrs 454 mg
• Se inició inducción de madurez pulmonar
• Se plantea seguimiento con curva de incremento de
  peso bajo vigilancia estricta de UFP

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Conclusiones

• Utilidad de un examen diagnóstico está en
  relación con nuestra capacidad de interpretar sus
  resultados aplicados nuestros pacientes.
• El Likelihood ratio expresa la capacidad de un
  examen diagnóstico para cambiar nuestra
  probabilidad pre test.
• El análisis crítico de un estudio sobre examen
  diagnóstico implica evaluar su validez,
  resultados y aplicabilidad.