El VIH y Hepatitis C

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El VIH y Hepatitis C

• Dra. Adelaida T. Ortiz
• Catedrático Auxiliar
• Escuela de Medicina
• Universidad de Puerto Rico

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Descubrimiento de Relación Financierao Interés
Comercial

• El conferenciante revela ante la audiencia su
  estado
• de no participación en relaciones financieras
• con entidades comerciales

Esta proyección ha sido revisada en detalle para
asegurar que no haya representación de conflictos
de interés en la presentación. .
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El VIH y Hepatitis C

• Estadísticas generales
• Repaso de la literatura de co-infección
• Tratamiento de Hepatitis C
• Manejo de efectos secundarios
• de tratamiento de Hepatitis C

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Epidemiología VHB, VHC y VIH

• Mundialmente
• 370 millones de infectados con VHB
• 130 millones de infectados con VHC
• 40 millones de infectados con VIH

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Epidemiología VHB, VHC y VIH

• En los Estados Unidos
• 750,000 casos infectados con VIH
• 3 millones de personas con VHC crónico
• lt 2 de la población está infectada con VHB

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Co-infección VIHcon VHB o VHC

• Mundialmente
• 2-4 millones con VHB
• 4-5 millones con VHC
• En Estados Unidos pacientes VIH
• Co-infectados con VHC 25-30
• Co-infectados con VHB 6-14

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Caso real 1

• ? de 62 años con historial de transfusiones de
  sangre
• en 1981 y esplenéctomia en 1985, debido a
  trombocitopenia púrpura idopática y alta presión,
  quien se presenta para evaluación de Hepatitis C
  crónica.
• Historial médico pasado La paciente se le
  diagnosticó con hepatitis luego de la transfusión
  de sangre, en 2005 se le diagnostica con
  Hepatitis C crónico. Cinco años atrás contrajo
  VIH a través de contacto sexual.

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Caso real 1

• Medicamentos Stavudine, Lamivudine, Ritonavir /
  Fosamprenavir y Atenolol
• Repaso de sistemas niega historial siquiátrico
  y no tiene ninguna queja al momento
• Examen físico signos vitales normales
• Abdomen hígado mide 8 cm, no hay ascites o
  masas

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Caso real 1

• Laboratorios
• Leu 7.76 Hgb 15.2, MCV 101 Plt 384
• TSH 2.62 BUN 11, Crea 0.6
• AST 104.5, ALT 104 Alb 3.9 T bili 0.8
• Pt 12.6
• HCV (carga viral) 6,704,866, genotipo 1
• VHA IGg reactivo VHBsAg no reactivo
• Carga viral VIH y CD4 fueron ordenados

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Repaso de la literatura reciente
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Multiple viral infectionsGaeta G., et al

• Pacientes con VIH están a riesgo de otras
  infecciones virales adquiridas parenteralmente
• En general 0.4 hasta 50 de los pacientes VIH
  presentan co-infección con Hepatitis B, D o C
• La prevalencia de la co-infección de Hepatitis es
  mayor en los pacientes VIH con abuso de drogas
  ilícitas

J. of Hepatology 2006 S108-S113
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Multiple viral infectionsGaeta G., et al

• Sabemos que el virus de Hepatitis D inhibe a la
  Hepatitis B
• No es así en los pacientes VIH avanzado, en donde
  se favorece la replicación de VHD y contradice la
  inhibición de VHB

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Multiple viral infectionsGaeta G., et al

• Pacientes VIH con co-infección por Hepatitis B/C
  tienen peor prognóstico
• Pacientes VIH con co-infección, recuperan los CD4
  con menor intensidad cuando comienzan HAART
• Pacientes VIH con VHB/C y cirrosis tienen mayor
  riesgo de Hepatocarcinoma
• VHB oculto, mayormente en pacientes con anti HBc
  Ag, diagnóstico se hace buscando el ADN del VHB
  en tejido hepático

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Hepatitis B or C and human immunodeficiency
virus infectionThimme R., et al

• Hepatitis B 80 de los pacientes con VIH han
  sido expuestos a VHB. 10 de éstos es crónico
• En pacientes inmunocompetentes 90-95 eliminan
  VHB, no es así en el paciente VIH
• Inicialmente el curso de la co-infección es
  minimo. Pero eventualmente progresa hasta el
  desarrollo de cirrosis
• Esta progresión es marcada una vez que se
  comienza HAART

J. Of Hepatology 42 2006 S37-S44
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Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus
infectionThimme R., et al

• Coinfección de VIH con VHB
• Todo paciente con VIH se debe evaluar para VHB
• Si el HBsAg y anti HBs están negativos, el
  paciente se debe vacunar
• Si es paciente sólo tiene el antiHBc, se debe
  enviar el HBV ADN en suero

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Hepatitis B or C and human immunodeficiency
virus infectionThimme R., et al

• Co-infección por VIH y VHC
• Afecta alrededor de un 25 de los pacientes
• En el grupo de los usuarios de drogas ilícitas,
  hasta el 91 pueden estar co-infectados
• Desde la introducción de HAART, VHC se ha
  convertido en una de las causas de mayor
  mortalidad de los pacientes con VIH

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Hepatitis B or C and human immunodeficiency
virus infectionThimme R., et al

• Recuperación expontanea de VHC sólo ocurre en
  5-10 de los pacientes con VIH
• Los niveles de VHC ARN son mayores
• La progresión a cirrosis es más rápida
• La infección por VIH acelera la enfermedad
  hepática en los co-infectados, especialmente si
  hay progreso de la inmunodeficiencia
• La terapia con Anti-retrovirales disminuye este
  progreso

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Hepatitis B or C and human immunodeficiency
virus infectionThimme R., et al

• Todo paciente con VIH se le debe descartar la
  infección por VHC
• Pacientes con bajos CD4 y evidencia de enfermedad
  hepática se debe enviar el VHC ARN. De estar
  negativo se debe repetir una vez más
• Se debe educar a los pacientes de abstenerse de
  alcohol

19
Management of hepacellular carcinoma in human
immunodeficiency virus-infected patients, Bruno, R

• Hepatocarcinoma es precedido por cirrosis en el
  80 de los casos
• La causa más común de ésto es VHB o VHC
• La co-infección con VIH aumenta este riesgo
• El diagnóstico temprano,y prevención son claves
  controlando esta enfermedad
• Se espera que para el 2006 estén disponibles
  nuevas guias para el manejo de HCC

J. Of Hepatology 44 S146-S150
20
Management of hepacellular carcinoma in human
immunodeficiency virus-infected patients, Bruno, R

• Factores de riesgo para HCC VHB, VHC, diabetes,
  alcohol e hígado graso, además del VIH-1 gen Tat.
  Pacientes con VHB oculto tienen de 5-15 veces
  mayor riesgo

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Management of hepacellular carcinoma in human
immunodeficiency virus-infected patients, Bruno, R

• Cernimiento cada 6 meses
• 1. Todo paciente con cirrosis (Childs A o B)
• 2. Paciente con Childs C pueden ser
  candidatos transplante de
• hígado
• 3. Se debe hacer un sonograma abdominal y
• niveles de alfa-feto proteina (si esta es
  mayor
• de 400ng es diagnóstico)
• Tratamiento
• 1. lt de 5cm ó 3 tumores de lt 3cm es
  enfermedad temprana. En
• este estadío es resecable o tranplantable
• 2. Tumores de lt 3cm se puede inyectar etanol
• 3. En enfermedad avanzada quimo-embolización
  es una opción paliativa

22
Hepatotoxicity of antiretrovirals Incidence,
mechanism and managementNuñez M

• En EU aumentó la taza de descontinuar HAART de un
  6 en 1996 a 32 en 1998-99
• Ha habido un aumento de hepatitis fulminante en
  los pacientes con VIH/VHC
• Definición de daño hepático si el AST y ALT
  suben sobre el límite superior. Un aumento de
  GGT aislado no es significativo de daño
• Factores de riesgo
• La tocixidad hepática es más evidente en los
  co-infectados, especialmente VHC genotipo 3

J of Hepatology 44 (2006) S132-S139
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Hepatotoxicity of antiretrovirals Incidence,
mechanism and managementNuñez M

• Los inhibidores de proteasa no conllevan un mayor
  riesgo de hepatotoxicidad
• Los inhibidores de la transcriptasa análogos de
  nucleosidas como didadosina y stavudina, han sido
  los más envueltos en daño al hígado
• Los análogos no-nucleosidas no conllevan mayor
  riesgo
• Otros factores como consumo de alcohol, edad
  mayor, falta de respuesta previa, etc.

24
Hepatotoxicity of antiretrovirals Incidence,
mechanism and managementNuñez M
25
Tratamiento de co-infección
26
Caso real 2

• ? de 22 años referido para evaluación de
  Hepatitis C por su especialista de VIH
• El paciente nace con Tetralogía de Falot y
  adquiere el VIH a través de múltiples
  transfusiones de sangre en los primeros meses de
  vida
• En septiembre de 2005 se le realizó una revisión
  del puente Blalock, debido a cianósis severa.
  Desde entonces el paciente ha llevado una vida
  productiva y trabaja como mecánico de autos

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Caso real 2

• El paciente niega historial de ictericia, ascites
  o edema de las extremidades inferiores. También
  niega historial de enfermedad siquiátrica o el
  uso de sustancias ilícitas
• Medicamentos Lopinavir / ritonavir,
  Emtricitabine / tenofovir, Capoten, Trimethoprim
  / sulfamethaxazole, Azithromycin

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Caso real 2

• Laboratorios
• Leu 4.9 Hgb 19.7 / HCT 59.3 Plts 157
• BUN 11, Crea 1.0 TSH ordenado
• Pt no disponible Alb 4.0, T bili 1.0
• AST 45 / ALT 32
• HCV PCR 3,060,000 (3/04), genotipo ordenado
• HIV menos de 75 copias CD4 348

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VIH y Hepatitis CAlgoritmo para tratamiento
30
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y
Hepatitis C

• Todo paciente VIH debe ser evaluado para
  hepatitis C y su enfermedad hepática
• Tratamiento para hepatitis C debe ser considerado
• Si indicado, transplante de hígado

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Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y
Hepatitis C

• Diagnóstico
• Pacientes con anti VHC positivo deben ser
  confirmados por el ARN PCR
• Pacientes con anti VHC negativo pero con
  sospecha de infección aguda o evidencia de
  inflamación hepática, se confirma con el ARN PCR

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Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y
Hepatitis C

• Antes de comenzar terapia
• Prevención de daño hepático
• (abstinencia de alcohol)
• Consejería sobre prácticas sexuales
• seguras
• Pacientes deben estar inmunes a
• Hepatitis A y B, si no se deben vacunar

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Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y
Hepatitis C

• Revisar el estado de VIH
• Buscar co-morbilidades
• Considerar biopsia de hígado
• Medir ARN y genotipo de VHC
• Tomar laboratorios de base
• Ofrecer consejería sobre riesgos,
• beneficios y efectos secundarios

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Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y
Hepatitis C

• Durante terapia
• Laboratorios de base al comenzar terapia
• Medir CBC a las 2 semanas y en adelante
  mensualmente
• Medir enzimas hepáticas en intervalos de 3 meses
  hasta finalizar terapia
• TSH a los 6 meses de terapia

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Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y
Hepatitis C

• Durante terapia
• Carga viral a las 12 semanas de comenzado el
  tratamiento (genotipo 2 y 3 pueden ser la
  excepción)
• Considerar descontinuar terapia si la carga viral
  no ha disminuido 2 logaritmos
• Aquellas disminuciones de 2 logs o más, pero
  detectables, se repite a las 24 semanas

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Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y
Hepatitis C

• Durante toda la terapia y hasta 6 meses luego de
  descontinuada, se debe tomar medidas
  contraceptivas
• Aquellos pacientes con respuesta negativa a las
  12 ó 24 semanas, se les repite la carga viral a
  los 6 meses de terminada la misma. Esto confirma
  respuesta viral sostenida

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Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y
Hepatitis C

• Manejo de VIH durante terapia para VHC
• La precupación mayor son las posibles
  interacciones entre los anti-retrovirales con
  Ribavirina
• La Ribavirina aumenta los niveles de Didanosisna.
  Esto aumenta la actividad anti-VIH, pero también
  toxicidades incluyendo la mitocondrial

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Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y
Hepatitis C

• Hay un aumento de anemia en pacietes recibiendo
  Zidovudina con Ribavirina. Este efecto es
  facilmente tratable con Eritropoietina
• El tratar pacientes con CD4 mayores de 350, no
  aumenta la actividad anti-VHC

39
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y
Hepatitis C

• En resumen
• Hacer pruebas de VHC a todo paciente VIH
• Minimizar agentes que puedan causar mayor daño
  hepático
• Escoger una de las dos entidades a ser tratadas
  primero, una vez estable tratar la otra
• Evitar combinar Ribavirina con Didanosina
• Una vez en terapia, seguir y tratar los posibles
  efectos secundarios
• Hacer prueba de carga viral a las 12 semanas,
  debe disminuir por 2 logs para ser predictivo de
  respuesta
• Este debe ser un esfuerzo multidiciplinario

40
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y
Hepatitis C

• Qué hacer con los pacientes que no responden a
  tratamiento?
• No hay estudios disponibles en la población de
  co-infectados
• Se están investigando
• Uso prolongado de Interferon en bajas dosis
  (en donde se ha visto una disminución en la
  progresión de fibrosis)
• Inhibidores de proteasa de VHC
• Uso de interferon alfacon-1 diario

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Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y
Hepatitis C

• Manejo de pacientes con enfermedad
• de hígado decompensada
• Evaluar para evidencia de insuficiencia hepática
  (coagulación, encefalopatía, etc.)
• Hacer endoscopía una vez la cirrhosis es
  diagnosticada para evidenciar varices e
  intervenir como prevención primaria
• Descartar la posibilidad de hepatoma (sonograma
  abdominal y alfa feto proteina)
• Prevenir agentes nocivos al hígado (alcohol)
• Considerar evaluación para tranplanta una vez
  paciente es Childs B

42
Manejo de efectos secundarios de terapia contra
la Hepatitis C
43
Manejo de efectos secundarios de terapia contra
la Hepatitis C

• Terapia
• Interferon peguilado (puede ser o no basada en
  peso) y Ribavirina ( dosis basada en peso)
• Para pacientes co-infectados con VIH el FDA
  aprobó el Interferon alfa 2a

44
Manejo de efectos secundarios de terapia contra
la Hepatitis C

• Efectos secundarios
• Interferon
• Hematológicos anemia, neutropenia hasta
  pancitopenia
• Dermatológicos picor, dermatitis, alpecia,
  soriasis, exhacerbación de condiciones existentes
  como vitiligo
• Oftalmológicos retinopatía, especialmente en
  pacientes diabéticos
• Hipo o hipertiroidismo

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Manejo de efectos secundarios de terapia contra
la Hepatitis C

• Aritmias cardíacas
• Infiltrados pulmonares, tos
• Colitis
• Depresión de novo o exhacerbación de desórdenes
  siquiátricos existentes
• Síntomas del Flu (fiebre, dolor de cabeza, dolor
  en las articulaciones)

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Manejo de efectos secundarios de terapia contra
la Hepatitis C

• Ribavirina
• Anemia (hemolítica)
• Gastritis, reflujo gastroesofágico
• Teratogénico
• Otros
• 1. Anorexia y pérdida de peso

47
Manejo de efectos secundarios de terapia contra
la Hepatitis C

• Hematológicos usar factores de crecimiento,
  como Eritropoeitina y GCSF. Aunque no están
  aprobados para el manejo de efectos secundarios
  se ha visto que mejora la calidad de vida.
• Dermatológico manejo sintomático, como uso de
  antihistamínicos
• Oftamológico descontinuar terapia
  inmediatamente y referido de emergencia

48
Manejo de efectos secundarios de terapia contra
la Hepatitis C

• Tiroides reemplazo de la hormona vs. manejo de
  hipertiroidismo
• Arritmias, infiltrados pulmonares y colitis son
  indicaciones para descontinuar la terapia
  inmediatamente
• Depresión inhibidores selectivos de serotonina,
  etc. Si severa descontinuar terapia

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Manejo de efectos secundarios de terapia contra
la Hepatitis C

• Sintomas de Flu recomendar uso de acetaminofen
  2-4 horas luego de administrarse el Interferon y
  manejo sintomático
• Gastrointestinales sintomático (bloqueadores de
  Histamina o de la bomba de protones)
• Reforzar el uso de contraceptivos en pacientes en
  edad reproductiva
• Pacientes en D4t y Ribavirin prestar atención
  especial al posible desarrollo de acidosis
  láctica

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Que hacer con pacientes que no tienen criterios
para tratamiento?
51
Caso real 3

• ? 59 años con historial de arthritis
  reumatológica, diabetes mellitus, hipertensión y
  Hepatitis C crónica presenta para tratamiento.
  El se diagnosticó en 2003. Su factor de riesgo
  fue una transfusión hace más de 20 años.
• El fue tratado por 6 meses con Interferon
  peguilado y Ribavirina. Inicialmente su carga
  viral de HCV fue gt1,000,000 copias. Luego 6
  meses de tratamiento fue 292,000.

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Caso real 3

• Laboratorios
• CBC normal
• AST49, ALT64
• T bili 0.5, Albumina3.4
• Pt/Ptt normal
• Hgb A1C 8.4
• HIV is negativo, Hep BsAg no reactivo.
• Biopsia de hígado Porto-porto fibrosis en puente
  (F3)

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Caso real 3

• Es este paciente un candidato a tratamiento?
• Cuál es el próximo paso de no ser candidato a
  tratamiento?
• Recomendaciones
• Seguir función hepática cada 3-6 meses
• Cernimiento de cáncer de hígado
• Si hay historial de cirrhosis, endoscopía de
  vigilacia para prevención primaria de varices
  esofágicas.

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Caso real 3

• Paciente obtuvo un sonograma abdominal, el cual
  reveló una masa ecogénica. Alfa feto proteina
  10.6 (normal).
• Tomografía computarizada trifásica confimo y
  reveló una segunda masa (tamaños 3 cm y 1.5 cm
  respectivamente)

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Caso 3 biopsia de hígado
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Caso 3 biopsia de hígado
57
Preguntas?