DIAGN

1
DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO de la Insuficiencia
Cardiaca
II Jornadas de insuficiencia cardiaca

• Álvaro Cecilio Irazola
• M.I.R. Medicina Interna
• Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

2
Etapas del diagnóstico

• Sindrómico
• Fisiopatológico
• Etiológico
• Funcional

Es una IC?
Sistólica o diastólica?
Secundaria a qué?
Qué gravedad tiene?
3
Criterios diagnósticos de la European Society of
Cardiology

• Síntomas de IC en reposo o durante el ejercicio
• Evidencia objetiva de anomalía de la función
  cardiaca en reposo
• Respuesta al tratamiento (si persiste duda)

Remme WJ, Swedberg K. Eur J Heart Fail 2002.
4
HERRAMIENTAS

• Criterios clínicos (Framingham)
• ECG
• Radiografía de tórax
• Laboratorio
• Ecocardiografía
• Otras técnicas para el Dx etiológico
• Futuro

5
Criterios de Framingham modificados2 criterios
mayores ó 1 criterio mayor y 2 menores
MAYORES
MENORES

• Disnea paroxística nocturna
• Ortopnea
• Aumento de la PVC gt 16 cm H2O
• Crepitantes
• Reflujo hepatoyugular
• Tercer ruido
• Cardiomegalia
• Edema pulmonar en Rx

• Edema maleolar bilateral
• Tos nocturna
• Disnea con esfuerzos habituales
• Hepatomegalia
• Derrame pleural
• Taquicardia (gt 120 lpm)
• ? capacidad vital 1/3
• Pérdida de peso gt4.5 Kg en 5 días

Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ et al.
Circulation 1998. McKee PA, Castelli WP, McNamara
PM, Kannel WB. N Eng J Med 1971.
6
Valor de la historia clínica para IC sistólica
Síntoma Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Disnea de esfuerzo 100 17 18 100
Ortopnea 22 74 14 83
Disnea paroxística nocturna 39 80 27 87
Antecedente IAM 59 86 44 92
Historia de edemas 49 47 15 83
Ingurgitación yugular 17 98 64 86
Crepitantes pulmonares 29 77 19 85
Galope S3 24 99 77 87
Edemas en la exploración 20 86 21 85
Davie AP, Francis CM, Caruana L. QJM 1997.
7
Radiografía de tórax

• Cardiomegalia (Criterio Framingham)
• Índice cardio-torácico gt 50 (Sens gt 50 1)
• Signos de hipertensión venosa (Esp gt 90 2)
• Redistribución del flujo venoso a vértices
  pulmonares
• Edema intersticial
• Líneas de B de Kerley
• Edema cisural
• Engrosamiento y borramiento hiliar
• Derrame pleural
• Edema alveolar

1 Badgett RG, Mulrow CD, Otto PM. J Gen Intern
Med. 1996. 2 Knudsen CW, Omland T, Clopton P.
BMJ. 1996.
8
Rx tórax
Edema intersticial
Cardiomegalia
9
Rx tórax (2)
Edema alveolar
10
Evolución de la PCP y Rx tórax
PCP
8-12 mm Hg Normal
12-18 mm Hg Redistribución vascular
18-25 mm Hg Edema intersticial

• gt 25 mm Hg
• Edema alveolar

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Frecuencia de signos y síntomas según el tipo de
IC ()
Signos - síntomas IC sistólica (FElt50) IC diastólica (FElt50)
Disnea de esfuerzo -96- 85
Disnea paroxística nocturna 50 -55-
Ortopnea 73 60
Distensión venosa yugular 46 35
Estertores 70 72
Latido apical desplazado 60 50
3er ruido 65 45
4º ruido 66 45
Hepatomegalia 16 15
Edemas en EEII 40 30
Cardiomegalia (Rx) -96- -90-
Hipertensión venosa pulmonar (Rx) -80- 75
12
ECG

• Imprescindible (Clase I, Ne C )
• 12 derivaciones
• Puede ser normal, pero obligaría a reconsiderar
  el diagnóstico
• Puede orientar al Dx etiológico
• Signos de isquemia, dilatación de cavidades,
  pericardio,
• VPN 98 para IC con disfunción sistólica

Davie AP, Francis CM, Love MP. BMJ. 1996.
13
Hallazgos frecuentes en ECG

• Disfunción sistólica S94, E61, VPP 35,
  VPN98
• Fibrilación auricular - Eje izquierdo
• Ondas Q - BRI
• Voltajes bajos - Taquicardia
• Trastornos de la repolarización
• Disfunción diastólica Slt60
• Hipertrofia ventricular izquierda
• Fibrilación auricular, bloqueos, ondas Q

Struthers AD. Heart. 2000
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Laboratorio

• Perfil analítico básico inicial (Clase I Ne C )
• Hemograma, electrolitos (incluídos Ca y Mg),
  glucosa, creatinina, urea, perfil lipídico,
  perfil hepático y urianálisis.
• Objetivo detectar DM, anemia, dislipemia y
  establecer la base para el control ulterior.
• Otros
• TSH especialmente en gt65 años y FA - ANA y auto
  Ac (LES, esclerodermia)
• Ferrocinética (hemocromatosis) - Catecolaminas
  (feocromocitoma)
• Serologías virales, Ac antimiosina (miocarditis)
• Nutricionales (tiamina, carnitina, selenio)

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Péptidos

• Diversos
• ANP, BNP (y la fracción Nt-proBNP), CNP, DNP
• Sintetizados en respuesta a elevadas presiones de
  llenado auricular y ventricular
• Empleados para
• Dx de IC aguda (IIa, A)
• Dx de IC crónica (no demostrado para disfunción
  diastólica sin clínica de IC)
• BNP VPN 96 (cortegt100 pg/mL)
• Se comentará su papel pronóstico (jueves 16)

Medida IC improbable IC probable
BNP pg/mL 100 500
NT-proBNP (lt50a) 300 450
NT-proBNP (gt50a) 300 900
Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM. N Eng J Med.
2002. Baggish AL, Siebert U, Lainchbury JG. Am
Heart J. 2006.
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Estudio y año N Diagnóstico IC Análisis Corte pg/dL Sens Esp VPP VPN AUC
McCullough 2002 1538 Clínico BNP 100 90 73 75 90 0.9
Wieczorek 2003 1050 Clínico BNP 100 82 97 0.93
Januzzi 2005 PRIDE 599 Clínico NT-proBNP 300 99 68 62 99 0.94
Januzzi 2005 ICON 1256 Clínico NT-proBNP 300 99 60 77 98 0.99
Bay 2003 2193 FEVI lt 40 NT-BNP 357 pmol/L 73 82 24 98 0.85
Weber M, Hamm C. Heart. Jun 2006. Battaglia M,
Pewsner D. Arch Intern Med. May 2006. Doust JA,
Glasziou PP. Arch Intern Med. 2005. Januzzi JL,
Camargo CA. Am J Cardiol. 2005.
17
Péptidos

• Se ha llegado a proponer un Dx de IC basado
  exclusivamente en
• Clínica compatible
• BNP elevado
• Thomas MD, Fox KF, Coats AJ. Redefining heart
  failure. Int J Cardiol. Apr 2006 112 139-41.

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Ecocardiograma transtorácico

• Indicación clase I, nivel de evidencia C para el
  abordaje inicial y para reevaluar tras cambio
  clínico o para guiar el tratamiento. Cheitil MD,
  Armstrong WF. Circulation. 2003.
• Utilidad
• Confirmar el Dx de cardiopatía
• Cuantificar las alteraciones de la Función
  sistólica y diastólica, hipertrofia de pared,
• Determinar u orientar la etiología de la IC
• Valvulopatías, patología del pericardio,
  malformaciones,
• Evaluación pronóstica
• Otros datos clínicos trombos, HT pulmonar,

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Qué se analiza en el eco?

• Función sistólica, diastólica, valvular
• Medición cuantitativa
• Modo M o Eco 2D
• Diámetros, espesores
• Volúmenes
• Telesistólico
• Telediastólico
• De eyección
• Fracciones
• De acortamiento
• De eyección
• Flujos
• Mitral (llenado de VI), tricúspide, pulmonar y
  aórtico
• Venas pulmonares, cava, hepático,

• Alteración de la relajación
• Pseudonormalización
• Patrón restrictivo

Función sistólica conservada
Disfunción sistólica
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Eco normal Modo M
Insuficiencia mitral
Disfunción diastólica
21
Medicina nuclear (Spect)

• Fundamento
• Obtener una imagen de distribución 3D de la
  perfusión miocárdica de un radiotrazador (ej. Tc,
  Tl201)
• En reposo o con estrés (DBT, dipiridamol,
  adenosina)
• Puede sincronizarse con el ciclo cardiaco
  (gated-spect)
• Cálculo de VTD, VTS, FEVI, FEVD...
• Valorar contractilidad miocárdica (pero no la
  morfología o válvulas)
• Detectar viabilidad miocárdica (50 de la
  captación máxima)
• Inconveniente
• Disponibilidad y coste.

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Resonancia nuclear magnética cardiaca

• Permite
• Valoración anatómica de cavidades
• Análisis de la función sistólica global y
  segmentaria
• Estimación de la fracción de eyección
• Excelente correlación con ventriculografía
  isotópica o con contraste y superior que la
  Ecocardiografía para valoración de volúmenes
  ventriculares y FEVI
• Pero sobre todo para valorar VIABILIDAD
  MIOCÁRDICA
• Alteraciones de contractilidad
• Cardio-RNM de estrés
• Cardio-RNM con contraste (Gadolinio fenómeno del
  realce tardío)

Schalla S, Nagel E. Am J Cardiol.
2001. Jiménez-Borreguero LJ, Ruíz-Salmerón R. Rev
Esp Cardiol. 2003
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Nuevos horizontes para la Cardio-RNM

• OTROS
• Valoración del hierro miocárdico (hemocromatosis)
• Fibrosis miocárdica no isquémica
• Perfusión microvascular
• Caracterización de la placa de ateroma
• Intervencionismo guiado por RNM??
• Medición de disincronía miocárdica
• Diagnóstico
• Identificación de no respondedores a terapia de
  resincronización
• Inconvenientes
• Disponibilidad
• Precio

• Interventricular
• Intraventricular
• Auriculo-ventricular

Moon JC, Prasad SK. Curr Cardiol Rep. 2005. Lardo
AC, Abraham TP, Kass DA. J Am Coll Cardiol. 2005
24
Estudio morfológico cardiaco por RNM
Reconstrucción vascular cardiaca en RNM
25
RNM cardiaca
Aneurisma aórtico I Ao
Hipertrofia VI, dilatación AD
26
Otras técnicas diagnósticas

• Cateterismo cardiaco
• Como parte del estudio de la cardiopatía
  isquémica
• Indicación clase I Ne C para pacientes con IC
  angina, siempre que sean susceptibles de
  revascularización
• Para la ESC, es necesaria para el Dx de MCP
  dilatada idiopática
• Holter
• Cuando se sospechen arritmias que provoquen o
  exacerben los síntomas de IC
• En IC sistólica de origen isquémico puede ayudar
  a estratificar el riesgo arrítmico y valorar
  colocación de DAI
• Ergometría con consumo de gases
• Estimación objetiva de la capacidad funcional del
  paciente con IC
• Para identificar pacientes de alto riesgo con IC
  candidatos para trasplante cardiaco (IIa, Ne B)

Moss AJ, Zareba W, Hall WJ. N Eng J Med.
2002. Wilson JR, Hanamanthu S. J Am Coll Cardiol.
1999.
27
Biopsia endomiocárdica

• Sospecha de
• Hemocromatosis (RNM?)
• Sarcoidosis
• Conectivopatías
• Fibroelastosis endocárdica
• S. de Loeffler
• Amiloidosis (exclusión para Tx)
• Miocarditis de células gigantes
• Neoplasias
• Investigación

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Futuro cercano

• Ecocardiograma Tissue Doppler Imaging (TDI)
• Estudio de la disincronía ventricular
• Selección de pacientes para CRT (incluso con QRS
  lt 0.12 s)
• Configuración de parámetros de CRT, estudio de
  los no respondedores
• MAPA
• Optimización del tratamiento en pacientes con HTA
  e IC
• Marcador pronóstico? patrón dipper y no-dipper
• Estudio genético
• Análisis de la miocardiopatía dilatada
• Apoptosis y remodelado miocárdico

Proteínas asociadas a MCP dilatada
idiopática Troponina T (1q32) Desmina
(2q31/35) ß-sarcoglicano (4q12) d-sarcoglicano
(5q33) d-tropomiosina (15q2) Actina
(15q14) Laminina A/C (1q21) Distrofina
(Xp21) Taffazina (Xq28)
El-Chami MF, Pernetz MA. Am J Med Sci. Jun
2006. Bank AJ, Kelly AS. J Card Fail. Mar
2006 Goyal D, Macfadyen RJ. Eur J Heart Fail. Mar
2005. Shaw T, Elliot P, McKenna WJ. Lancet. 2002.
29
PRONÓSTICO evolución inexorable

• Estadíos de la IC (ACC/AHA)
• Alto riesgo de IC, sin enfermedad estructural
  cardiaca o síntomas A
• Enfermedad cardiaca con disfunción diastólica
  izquierda B
• Clínica previa o actual de IC C
• IC avanzada, con clínica severa IC refractaria
  D
• Mortalidad
• Ha disminuído con las intervenciones terapéuticas
  desde los años 90
• Progresivamente mayor según la clase funcional
  NYHA
• Predictores de riesgo
• Tratamiento médico - Control por médico
  especialista
• Factores demográficos edad, género, raza
  (dudoso), etiología de la IC
• Causas de muerte en IC
• Muerte súbita y arritmias malignas - Fallo
  progresivo de bomba

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Predictores de supervivencia en IC sistólica

• Clase funcional NYHA
• FEVI reducida
• Disfunción diastólica concomitante
• Disfunción de VD (FEVD reducida, IT)
• Pico bajo de consumo de O2 en ergometría
• Hemodinámica
• Taquicardia en reposo
• Signos de hipoperfusión tisular
• PAM baja, IR, hiponatremia, BNP, big-endotelina
• Diabetes mellitus, Cardiopatía isquémica
• Otros
• BRI, depresión, mutación del gen de la
  adenosina-monofosfato deaminasa, Cheyne-Stokes,
  IAHgt30 por hora

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Modelos predictivos (incluyen múltiples factores
clínicos, analíticos, técnicos,)

• EFFECT
• Lee DS, Austin PC, Rouleau JL. JAMA. 2003.
• HFSS (Heart failure survival score)
• Para clase funcional III y IV de la NYHA
• Enfermedad coronaria, FC en reposo, FEVI, PAM,
  anchura ECG, Na, Pico de consumo de O2 en
  ergometría
• Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM. Circulation.
  1997.
• Seattle Heart Failure Model
• Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT. Circulation.
  2006.

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Pero lo más útil para un buen pronóstico es un Dx
precoz y certero e iniciar los Ttos que han
demostrado reducir la mortalidad
33
MUCHAS GRACIAS