BALN DE CONTRAPULSACIN

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BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN
Y OTRAS ASISTENCIAS VENTRICULARES
María Paz Sebastián López . Febrero 2006
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HISTORIA

• 1958 Primera descripción de la Contrapulsación
  Aórtica (HARKEN)
• 1962 Se desarrolla un balón colocado en la
  arteria aorta, lleno
• de dióxido de carbono (MOULOPOULOS )
• 1968 Se publica la primera aplicación clínica
  exitosa del balón intraaórtico de contrapulsación
  en un paciente con shock cardiogénico
  (KANTROWITZ)
• Década setenta Se demuestran sus beneficios en
  cirugía cardíaca (BUKLEY Y MUNDTH)
• 1980 Técnica de inserción percutánea (BREGMAN)

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(No Transcript)
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CONCEPTO

• Disminución presión intraAo justo antes de a
  eyección ventricular.
• Aumento de la presión intraAo durante la
  diástole.
• Varias formas
• Actualmente balón en Ao descendente
• Llena durante la diástole
• Vacía durante la sístole

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(No Transcript)
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EQUIPO

• Balón poliuretano ( resistencia,
  antitrombótico)
• tamaño 25 50 ml (N 40ml)
• Cateter 8 11 French
• 2 orificios Central
  pasar la guía
• 
  presión Ao central
• Exterior
  intercambio gas
• Consola sincroniza el llenado y vaciado con el
  ciclo cardíaco
• - Llena durante la diástole
• 
  Ajuste inicial automático
• - Vacía durante la sístole
• Detecta arritmias, presión de llenado,
  pérdidas gas o problemas de funcionamiento.
• Se utiliza Helio por bajo peso molecular, menos
  embolígeno.
• Contrapulsación efectiva cuando se producen
  oclusiones 85-90 luz

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TÉCNICA DE INSERCIÓN

• Vía percutánea por abordaje retrógrado
• Arteria femoral (dcha) ?
  Ao descendente
• Comprobar pulsos femoral y pedio Ecodoppler
• Imprescindible monitorización ECG y PAI
• Ubicación correcta punta del balón 1-2 cm
  distal a la arteria subclavia izquierda.
• Confirmación radiológica, en situación urgencia
  Tercer espacio intercostal.
• Comenzar contrapulsación 12 y con llenado
  parcial.

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(No Transcript)
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EFECTOS HEMODINÁMICOS

• rápida de la presión intraáortica en periodo
  previo a la eyección ventricular
• Postcarga VI
• Resistencia de apertura válvula Ao
• Acortamiento fase contracción isovolumétrica
• Tensión de la pared
• Consumo de O2
• Presión sistólica pico (5- 10)
• presión intraáortica durante la diástole
  cardíaca
• Flujo coronario
• Disminuye la demanda y aumena el aporte.

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SINCRONIZACIÓN timing

• ECG / PA
• Inflado en diástole
• Pico de onda T
• Cierre
  válvula Ao
• incisura dícrota
• desinflado en sístole
• onda R
• 
  Apertura válvula Ao
• curva de presión sistólica
• La forma de la curva de latido asistido mejor
  indicador
• Funcionamiento óptimo 80-130 lpm
• FC gt 130 lpm es necesario 12 , 14 para
  optimizar
• Bradicardia utilizar MCP secuencia AV
• FA rápida Bajar relación 12 14

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(No Transcript)
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LATIDO ASISTIDO
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ERRORES DE SINCRONIZACIÓN

• INFLADO PRECOZ
• Infla antes del cierre Ao
• Curva de presión
• Inflado antes de la incisura dícrota
• El aumento diastólico se empasta en la onda
  sistólica
• Efectos hemodinámicos
• potencial cierre premeturo de válvula aórtica
• GC, Vol latido
• Vol VI al final diástole
• Resistencia a la eyección al final de sístole
  (?postcarga ) ? Consumo

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ERRORES DE SINCRONIZACIÓN

• INFLADO TARDÍO
• Inflado después cierre válvula Ao
• Curva de presión
• inflado después de incisura dícrota
• aumento diastólico subóptimo
• Efectos hemodinámicos
• perfusión coronaria subóptima

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ERRORES DE SINCRONIZACIÓN

• DESINFLADO PRECOZ
• Desinflado antes de la apertura de válvula Ao
• Curva de presión
• descenso abrupto de la presión tras el aumento
  diastólico
• aumento diastólico subóptimo
• Efectos hemodinámico
• perfusión coronaria subóptima
• potencial regurgitación carotídea y coronaria (
  posible angina )
• inadecuada reducción de postcarga ?consumo

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ERRORES DE SINCRONIZACIÓN

• DESINFLADO TARDÍO
• El balón continúa inflado cuando la válvula Ao se
  abre
• Curva de presión
• menor pendiente de la sístole asistida
• ensanchamiento del aumento diastólico
• Efectos hemodinámicos
• Resistencia a la eyección al principio de la
  sístole inadecuada reducción de la postcarga
  Consumo
• GC, Vol latido

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(No Transcript)
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EFECTOS HEMODINÁMICOS

• Mejora la contractilidad
• Mejora la FE del miocardio isquémico
• Aumento del gasto (10 - 40)
• No efecto significativo RVS

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EFECTOS SISTÉMICOS

• NEUROLÓGICOS
• ? perfusión cerebral
• RENALES
• ? perfusión renal
• VASCULAR
• ? perfusión periférica
• RESPIRATORIO
• ? PCP

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CONSIDERACIONES

• Ondas R de baja amplitud.
• MCP interno o externo (espícula).
• BRD onda R magnitud variable
• FA R-R variable
• Necesidad de IC gt 1L/min/m2, VS gt20ml
• Diferencias en onda pulso
• Pulso Ao onda dícrota.
• Pulso radial entre pico onda presión y muesca
  dícrota (50mseg)
• Pulso femoral pico onda pulso (140mseg)

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INDICACIONES MÉDICAS

• Shock cardiogénico más frec secundario a IAM
• Complicaciones mecánicas del IAM
• insuficiencia mitral aguda
• comunicación interventricular
• Angina inestable refractaria
• Arritmias ventriculares refractarias asociadas a
  isquemia
• Soporte en ACTP en pcte de alto riesgo
• FE baja
• IC
• hipotensión severa
• angor
• SCA
• ACTP sobre varios vasos o sobre by-pass

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INDICACIONES CCV

• Preoperatorio Profiláctico
• ISQUÉMICOS CON FE ? 0.25 y
• clase III-IV NYHA
• cirugía urgente
• reintervención
• NO ISQUÉMICOS, CON FACTORES DE RIESGO
• reintervención
• ? FE
• enfermedad de tronco
• CABG otros procedimientos
• Intraoperatorio (más frec) Pacientes que no
  salen de circulación extracorpórea
• Postoperatorio síndrome de bajo gasto

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CONTRAINDICACIONES

• Disección aórtica
• Insuficiencia Aortica moderada a severa
• Daño cerebral irreversible
• Insuficiencia Hepática (coagulopatías)
• Infecciones Graves no Controladas
• Problemas Quirúrgicos no resueltos
• Aneurisma de Aorta Abdominal
• Enfermedad vascular periférica severa

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COMPLICACIONES

• Isquemia de extremidad inferior
• factores de riesgo vasculopatía periférica,
  diabetes, HTA , uso prolongado y sexo femenino
• Disección y perforación de aorta o arteria ilíaca
  
• Isquemia de vísceras abdominales
• Paraplejia
• Hemorragia
• Infección (nec antb)
• ACVA por tromboembolismo
• trombocitopenia y destrucción de hematíes

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• ASISTENCIAS
• VENTRICULARES

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ASISTENCIAS VENTRICULARES

• Artefactos capaces de bombear sangre sustituyendo
  la función ventricular.
• Bajo GC
• Criterios de recuperabilidad
• Puente a terapéutica definitiva Tx

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INDICACIONES

• Síndrome de bajo GC perioperatorio, ayuda salida
  CEC, soporte postoperatorio hasta recuperación
  miocardio o Tx
• Fallo primario de injerto como puente a reTx
• Miocardiopatías o miocarditis graves como puente
  a Tx
• Shock cardiogénico postIAM
• SELECCIÓN DEL PACIENTE
• Selección de la asistencia

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CUANDO?

• Según valores HD
• Índice cardíaco lt 1,8 l/min/m2.
• Presión sistólica media lt 65 mmHg.
• Presión capital pulmonar gt 18 mmHg.
• Resistencias vasculares sistémicas gt 2100
  dinas/seg/cm5.
• Diuresis lt 20 ml/hora.
• Bajo tratamiento con al menos dos de las
  siguientes drogas
• Dopamina gt 10µg/kg/min.
• Dobutamina gt 10 µg/kg/min.
• Adrenalina gt 0,02 µg/kg/min.
• Isoproterenol gt 0,05 µg/kg/min.
• Amrinona gt 1 µg/kg/min.
• Balón de contrapulsación.
• No contraindicación temporal o definitiva
• No fallo multiorgánico

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CONTRAINDICACIONES

• Insuficiencia renal crónica preimplantación.
• Insuficiencia renal aguda manifestada por
  creatinina gt 3 mg y
• aclaramiento de creatinina lt 30 ml/min.
• Intubación prolongada gt 7 días y/o FIO2 gt 60.
• Infección activa, con fiebre elevada y
  leucocitosis gt 12.000/ml.
• Hepatopatía
• Enfermedad pulmonar crónica previa a la
  implantación.
• Accidente cerebrovascular reciente.
• Hemorragia severa.
• Embolismo pulmonar importante reciente.
• Cualquier otro criterio que contraindique
  formalmente el trasplante cardíaco, según el
  protocolo de cada hospital.
• NO EDAD

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TIPOS
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ECMO

• Asistencia Biventricular
• CEC portatil
• Bomba centrífuga
• Intercambiador temp
• Oxigenador de membrana
• Vía percutánea arteria y vena femoral
• Paradas cardíacas, shock cardiogénico secundario
  a IAM, hipoxemia por SDRA, preventiva en ACTP
• Incoveniente
• Flujo no pulsátil (hipoperfusión)
• No descarga corazón
• No mejora contractilidad (asoc BCIAo)
• Soporte limitado lt48h (máx 3-7 días)
• Precia anticoagulación (riesgo hemorragia y prob
  embólicos)
• Isquemia de mmii

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BOMBAS CENTRÍFUGAS EXTERNAS Bio-Medicus

• Asistencia Uni o Bivenricular
• Propulsa sangre desde AI/AD a Ao/AP por bomba
  centrífuga fuera del paciente con flujo no
  pulsátil
• Necesita esternotomía
• Uso limitado máximo 1-2 semanas
• Ventajas
• Facil implantación durante Qx
• Bajo coste
• Uni o Biventricular
• Inconvenientes
• Flujo no pulsátil (hipoperfusión)
• Trastornos coagulación
• Accidentes trombóticos

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BOMBAS PULSÁTILES EXTERNAS

• Asistencia Uni o Biventricular
• Mecanismo neumático propulsa sangre flujo
  pulsátil
• Cánulas gran calibre. CEC
• Sincronización con ECG o curva Presión
• Ventajas
• Flujo pulsátil (más fisiológico)
• Uni o Biventricular
• Duración 2 o más semanas
• Poca incidencia accidentes trombóticos
• Inconvenientes
• Dificultad implantación
• Necesitan anticoagulación (riesgo hemorragias)
• Más incidencia infecciones
• Elevado coste
• Tipos
• Abiomed
• Thoratec Pierce-Donachy

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Thoratec Pierce-Donachy
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BOMBAS PULSÁTILES IMPLANTABLES HETEROTÓPICAS
Novacor

• Asistencia VI
• Alojados pared abdomen propulsan sangre desde VI
  (cánula apex) a Ao ascendente flujo pulsátil
• Necesitan CEC
• Tiempo prolongado, movilidad pcte
• Tipos
• Novacor
• Thermedics
• Indicaciones y contraindicaciones del Tx
• No fracaso VD ni Arritmias ventriculares graves
  no controladas

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CORAZÓN ARTIFICIAL TOTAL Jarvik 7

• Asistencia Biventricular
• Posición ortotópica
• Dos ventrículos separados por una membrana,
  funcionando como bomba neumática
• Ventajas
• flujo pulsátil
• Biventricular
• Movilizaxión pcte
• Inconvenientes
• El corazón del pcte es extraído
• Técnica es laboriosa
• Alto coste
• Accidentes tromboembólicos e infecciones

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Duración, tipo de asistencia, movilidad e
indicaciones de los diferentes tipos
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INDICACIÓN DEL TIPO DE ASISTENCIA

• Fallo Biventricular severo
• Asistencia biventricular
• Fallo ventricular derecho
• Generalmente biventricular
• Fallo ventricular izquierdo
• Inicialmente asistencia ventricular izquierda
• Asistencia derecha si
• PVC gt15-20mmHg
• PAPMgt20mmHg
• Sao2lt70
• RVPgt400dinas/deg/cm2
• Otros autores
• FEVDlt15 tras asistencia VI máxima
• La decisión es dificil

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COMPLICACIONES

• Hemorragia
• más frecuente (centrífugas)
• Alteración función renal
• Índice pronóstico primeras 12 horas
• Déficit neurológico
• Infección
• Relacionada con duración (pulsátiles)
• CID
• Insuficiencia respiratoria
• GC inadecuado
• Obstrucción cánulas
• Necesidad e reqx