Diapositiva 1

1
MANEJO DE ARRITMIAS EN EMERGENCIA
DR GUILLERMO BUSTAMANTE NOVELLA CLINICA SAN
BORJA MARZO 2008
2
ARRITMIAS CARDIACAS

• Las arritmias cardiacas constituyen un problema
  frecuente en las emergencias
• El diagnóstico y tratamiento deben ser precoces
  por su carácter potencialmente letal y su
  frecuente repercusión hemodinámica

Crit Care Med. 2007 Dec 12. Epub ahead of print
3
ARRITMIAS EN EMERGENCIA

• Las taquiarritmias se definen como ritmos
  cardiacos cuya frecuencia ventricular excede los
  100 lpm
• Basándose en la duración del QRS, se dividen en
  taquicardias de complejo estrecho (QRS de menos
  de 120 ms) o de complejo ancho (QRS mayor de
  120ms)
• Los mecanismos de reentrada son responsables de
  la mayoría de las taquiarritmias
• La reentrada se refiere a la conducción de una
  onda retrograda de activación eléctrica hacia la
  región miocárdica que, inicialmente, estaba
  refractaria a la conducción anterograda de la onda

The Annals of Pharmacotherapy, 2007 March,
Volumen 41
4
ARRITMIAS EN EMERGENCIA

• En el manejo clínico no existen pautas rígidas de
  tratamiento ni esquemas inflexibles
• Se recomienda habituarse a un número reducido
  pero suficiente de fármacos ampliamente conocidos

Crit Care Med. 2007 Dec 12. Epub ahead of print
5
ARRITMIAS EN EMERGENCIADIAGNOSTICO

• Palpitaciones
• Dolor toráxico
• Mareos, disnea
• Síncope

Cardiovascular Therapeutics, Heart Disease,
Antman, 2007
6
ARRITMIAS EN EMERGENCIAABORDAJE DE LAS
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES Y VENTRICULARES

• Debe valorarse si existe estabilidad o
  inestabilidad hemodinámica
• Hipotensión
• Perfusión
• Estado de conciencia

Cardiovascular Therapeutics, Heart Disease,
Antman, 2007
7
ARRITMIAS EN EMERGENCIADIAGNOSTICO

• Buscar signos de ICC
• Prolapso de válvula mitral
• Miocardiopatía hipertrófica
• Sindrome coronario agudo

Cardiovascular Therapeutics, Heart Disease,
Antman, 2007
8
ARRITMIAS EN EMERGENCIAINSTRUMENTOS DIAGNOSTICOS
Y ESTUDIOS DE LABORATORIO

• Electrocardiograma
• La valoración ambulatoria continua del
  electrocardiograma
• Electrocardiograma de esfuerzo
• Estudio electrofisiológico

Cardiovascular Therapeutics, Heart Disease,
Antman, 2007
9
ARRITMIAS EN EMERGENCIAABORDAJE DE LAS
TAQUICARDIASELECTROCARDIOGRAMA

• Frecuencia cardiaca
• Regularidad o irregularidad del ritmo
• Observación de la onda P
• Morfología de la onda P y su relación con el
  complejo QRS
• Intervalo RP
• Morfología del complejo QRS

10
Sistema de Conducción del Corazón
Cayado de la aorta
Aurícula izquierda
1
Nodo sinoauricular
Ramas derecha e izquierdadel Haz de His
4
Nodoauriculoventricular
2
5
Fibras de Purkinje
Aurícula derecha
Ventrículo derecho
Ventrículo izquierdo
3
Haz de His
11
Taquiarritmias

• Arritmia o Disrritmia
• Todo ritmo diferente del sinusal normal.

Intervalo PR 0.12 0.20 seg Intervalo QRS lt 0.12
seg P onda de despolarización auricular(amplitud
lt0.2 mv duración lt0.12 seg) QRS complejo de
despolarización ventricular Q se denomina a la
reflexión negativa que inicia el QRS R se
denomina a toda reflexión positiva del QRS S se
denomina a la reflexión negativa que sigue a una
positiva T onda de repolarización ventricular
12
Electrocardiograma - ECG

• El ECG es un registro continuo de la actividad
  eléctrica cardiaca obtenido mediante la
  colocación de electrodos en la superficie del
  cuerpo
• Onda P depolarización de la aurícula
• Complejo QRS depolarización ventricular
• Onda T repolarización ventricular
• Segmento PQ tiempo de conducción desde la
  aurícula al ventrículo
• Segmento ST tiempo de contracción y vaciamiento
  de los ventrículos
• Segmento TP tiempo de relajación y llenado
  ventricular

13
Ciclo Cardiaco
Presión (mm Hg)
Presión ventricularizquierda
Presión en la aurícula izquierda
Volumen (ml)
Volumenventricular
Sístole
Diástole
Sístole
14
(No Transcript)
15
No Trate al Monitor, Trate al Paciente
16
Taquiarritmias

• Taquicardias Supraventriculares
• TPSV
• FA
• FLUTTER
• Taquicardia Auricular Ectópica (TAE)
  yTaquicardia Auricular Multifocal (TAM)
• Taquicardia de la Unión

• Taquicardias Ventriculares
• Monomorfa
• Polimorfa ? QT Normal ? QT Largo
• Fibrilación Ventricular / TV sin Pulso

17
Tratamiento
ESTABLE v/s INESTABLE

• Signos o Síntomas de Gravedad (INESTABILIDAD)
• Hipotensión o Shock (PAS lt90 mmHg)
• ICC, Congestión Pulmonar
• Dolor Torácico o Disnea
• Disminución de la conciencia por disminución del
  GC
• IAM

CARDIOVERSIONELECTRICA (Sync)
CONDUCTA EN INESTABLES ?
18
Clasificación de los Fármacos Antiarrítmicos
Clase
Efecto
T. repolar.
Fármaco
Ia
Bloqueo canal Na
Aumentado
Quinidina Diisopiramida
Ib
Bloqueo canal Na
Disminuido
Lidocaina Fenitoina Mexiletina
Ic
Bloqueo canal Na
SC
Flecainida
II
Fase IV Bloq Ca
SC
?-bloqueadores
III
Corrientes de depolarización K
Aumentado
Amiodarona
IVa
Bloqueo Ca Nodo AV
SC
Verapamil Diltiazem
IVb
Apertura Canal K
SC
ATP Adenosina
19
Fármacos Antiarrítmicos Clase 1B

• Lidocaína, Mexiletina, Tocainida
• Farmacocinética
• Buena absorción oral, excepto Lidocaina (primer
  paso hepático)
• Pico Plasmático entre los 30 minutos (Tocainida)
  y 2 horas (Mexiletina)
• Metabolismo Hepático
• Unión a proteínas en general escasa.
• Farmacodinamia
• Bloquean canales de Na
• Acortan el periodo refractario
• Utilización terapéutica
• Fundamentalmente en arritmias ventriculares
• Taquicardias ventriculares

20
Fármacos Antiarrítmicos Clase 1C

• Flecainida, Propafenona, Morciricina
• Farmacocinética
• Buena absorción oral
• Metabolismo Hepático
• Farmacodinamia
• Bloquean conducción en el sistema especializado
  de conducción.
• Acortan el periodo refractario
• Utilización terapéutica
• Fundamentalmente en arritmias graves
  ventriculares y supraventriculares

21
Fármacos Antiarrítmicos Clase 3

• Amiodarona, Ibutilida, Sotalol
• Farmacocinética
• Absorción oral muy variable
• Acumulación en tejido graso
• Vida media de eliminación muy prolongada
  (Amiodarona)
• Metabolismo hepático
• Farmacodinamia
• Bloquean la conducción de forma bidireccional.
• Utilización Terapéutica
• Fundamentalmente en arritmias graves
  ventriculares y supraventriculares.

22
ADENOSINA

• La adenosina es un nucleosido formado de la union
  de la adenina con un anillo de ribosa.
• Es una purina endogena sintetizada de la
  degradacion de aminoacidos como
  metionina,treonina,valina e isoleucina asi como
  de AMP

23
Taquicarritmias mas frecuentes

• TPSV
• FA
• FLUTTER

24
Taquicardia Paroxística Supraventricular
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
ARRITMIAS EN EMERGENCIATRATAMIENTO DE TPS

• El tratamiento inicial son maniobras vagales
  (masaje carotideo, maniobra de valsalva)
• Si no responden usar adenosina en bolos rápidos
  de 6,12 y 18 mg
• Otras alternativas son metoprolol 5 mg ev cada 5
  minutos, verapamil en bolo 5-10 mg en 2-3 minutos
  y el diltiazem 0.25 mg por kg

28
ARRITMIAS EN EMERGENCIAABORDAJE DE LAS
TAQUICARDIAS DE COMPLEJO ANCHO

• Pueden deberse a una TPS con conducción aberrante
  o a una Taquicardia ventricular
• Las características de las taquicardias
  ventriculares son
• Disociación AV, latidos de fusión, ausencia de
  una morfología RS en derivaciones precordiales
  (V1-V6 ) y una morfología de BRI con eje a la
  derecha

Cardiovascular Therapeutics, Heart Disease,
Antman, 2007
29
(No Transcript)
30
Electrocardiograma Tomado al Paciente al Momento
de la Consulta
31
(No Transcript)
32
TAQ DE COMPLEJOS ANCHOS
Fibrilación auricular conconducción aberrante
RR regular
No
Si
Captura o fusión
Relación AV
Disociación AV
11
Taquicardiaventricular
Si
Maniobrasvagales
Inmodificable
Ritmosinusal
FrecuenciaAgtV
Indeterminada
Origenauricular
Reentradautilizando elnodo AV
Ver forma del QRSen V1, V2, V6
33
A. Morfología de BRDHH

• DERIVACION V1-V2Patrón Trifásico T.S.VOnda
  R monofásica T.V.Patrón qR T.V.DERIVACION
  V6Relación R/S lt 1 T.V.

B. Morfología de BRIHH

• DERIVACION V1Onda R gt 30 milisegundos
  T.V.Muesca de la onda S T.V.Duración desde el
  inicio de la onda R hasta el nadir de la onda S
  gt 70 milisegundos T.V.DERIVACION V6Patrón QR
  T.V.Patrón QS T.V.Patrón QRS T.S.V.

34
Taquicardia AV Nodal Reentrante (Típica)
Taquicardia AV Reentrante
TaquicardiaAuricular
P
no P
P
P
Terapia Aguda Maniobra vagal Adenosina Verapamilo/
Diltiazem Terapia crónica Ablación por
catéter Verapamilo/Diltiazem ?-bloqueadores AAD
de clase Ic AAD de clase III
Terapia Aguda Maniobra vagal Adenosina Verapamilo/
Diltiazem Terapia crónica Ablación por
catéter Verapamilo/Diltiazem ?-bloqueadores AAD
de clase Ic AAD de clase III
Terapia Aguda Adenosina Verapamilo/Diltiazem AAD
de Clase I o III Terapia crónica Ablación por
catéter ?-bloqueadores AAD de clase III AAD de
clase Ic
35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
Sospecha de SVT
Considerar inmediata cardioversión con D/C si es
inestable y si la taquicardia no es sinuosa
Confirmar por ECG de 12-lead
Regular?
No
Si
Grupo de beatings presente?
Si
No (irregularmente irregular)
Si
No
Sinusal?
Ligeramente irregular Upright Ps en
I-II-aVF Intervalos PR normales cortos PACs
presente Maniobras autonómicas Modificar
frecuencia cardiaca
Flutter atrial con bloqueo 21 Flutter atrial con
conducción 11 PSVT AVN de reentrada PSVT
macrreentrada Taquicardia atrial ectópica con
conducción 11 (ritmo AVJ acelerado)
Flutter atrial, Taquicardia atrial ectópica con
bloqueo variable
Ondas P Discretas (beats sinuosos) presentes?
Si
No
Taquicardia sinusal
Fibrilación atrial
Taquicardia atrial multifocal (MAT)
MANIOBRAS VAGOTONICAS
Identificar y tratar la causa
No
Se alcanzó el bloqueo AV?
Si

• Considerar el uso de
• Diltiazem/verapamilo
• ?-bloqueador
• Digoxina
• Antiarritmicos
• Anticoagulantes
• Cardioversión por D/C

ADENOSINA 6 mg ADENOSINA 12 mg ADENOSINA 12-18
mg VERAPAMILO 2.5-5-10 mg DIGOXINA
Identificar y tratar la causa Considerar
verapamil, diltiazem
CARDIOVERSION D/C
Finalizó la Taquicardia?
Si
No
Flutter atrial, Taquicardia atrial ectópico con
bloqueo constante
PSVT AV nodal de reentrada PSVT AV de
macroreentrada
38
Fibrilación Auricular
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
ARRITMIAS EN EMERGENCIAFIBRILACION AURICULAR

• Requiere ser cuidadoso con el control de la
  frecuencia cardiaca, la prevención del
  tromboembolismo cerebral y un adecuado control
  del ritmo cardiaco
• El abordaje de la FA ha evolucionado centrándose
  mayormente en la anticoagulación y en los
  fármacos controladores de la frecuencia cardiaca.
• El control a ritmo sinusal se deja para pacientes
  que estén sintomáticos a pesar de los esfuerzos
  de optimizar la respuesta ventricular a la FA

Eur Heart J 2006 27 1979-2030
42
ARRITMIAS EN EMERGENCIAFIBRILACION AURICULAR

• El control de la frecuencia cardiaca puede
  conseguirse con fármacos que prolonguen la
  conducción a través del nodo AV
• Estos incluyen calcio antagonistas no
  hidropiridínicos (diltiazem, verapamilo),
  bloqueadores beta adrenérgicos y digoxina

Eur Heart J 2006 27 1979-2030
43
ARRITMIAS EN EMERGENCIAFIBRILACION AURICULAR

• La prevención de las complicaciones
  tromboembólicas es un pilar básico en el
  tratamiento de la Fibrilación auricular
• La puntuación CHADS es un instrumento de
  estratificación del riesgo validado que puede
  catalogar que pacientes con FA no valvular tienen
  evidencia de riesgo bajo, intermedio o alto para
  desarrollar ACV basándose en la presencia de
  factores de riesgo ICC, HTA, edad mayor de 75
  años, Diabetes Mellitus, antecedentes de ACV

44
(No Transcript)
45
Factores de Riesgo de ACV Isquémico o Embolismo
Sistémico en Pacientes Con FA No Valvular
Factores de Riesgo (Grupos Control)
Riesgo Relativo

• ACV previo o AIT
• Historia de hipertensión
• Insuficiencia cardiaca o deterioro de la función
  sistólica ventricular izquierda
• Edad avanzada (continuo, por década)
• Diabetes mellitus
• Enfermedad coronaria

2.5 1.6 1.4 1.4 1.7 1.5
Estes et al. JACC 200851(8)865-84
46
CHADS2 Esquema de Estratificación del Riesgo de
ACV
Criterio CHADS2
Puntaje de Riesgo

• ACV previo o AIT
• Edad 75 años o más
• Hipertensión
• Diabetes mellitus
• Insuficiencia cardiaca o función sistólica
  ventricular izquierda deteriorada

2 puntos 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto
Estes et al. JACC 200851(8)865-84
47
Tratamiento Antitrombótico para Pacientes con
Fibrilación Auricular
Categoría de riesgo
Tratamiento recomendado
Sin factores de riesgo Un factor de riesgo
moderado Cualquier factor de alto riesgo o más de
un factor de riesgo moderado
Aspirina, 81-325 mg/día Aspirina, 81-325 mg/día o
warfarina(INR, 2.0-3.0 INR deseado,
2.5) Warfarina (INR, 2.0-3.0 INR deseado, 2.5)
Factores de Alto Riesgo
Factores de riesgo menos validados o con menor
poder predictivo
Factores de riesgo moderado
Sexo femenino Edad entre 65 y 74 años Cardiopatía
isquémica Tirotoxicosis
Edad 75 años Hipertensión IC Fracción de
eyección del VI 35 Diabetes mellitus
ACV, AIT o embolia previa Estenosis
mitral Válvula cardiaca protésica
Si la válvula es mecánica el INR es mayor que 2.5
48
Tratamiento Antitrombótico de Pacientes Con FA No
Valvular
Categoría de Riesgo
Puntaje de Riesgo

• Sin factores de riesgo
• Un factor de riesgo moderado
• Cualquier factor de riesgo alto o más de 1
  factor de riesgo moderado

Aspirina 81 a 325 mg diarios Aspirina 81 a 325 mg
diarios o warfarina (INR 2.0 a 3.0, meta
2.5) Warfarina (INR 2.0 a 3.0, meta 2.5)
Estes et al. JACC 200851(8)865-84
49
Fármacos de Administración Intravenosa y Oral
Utilizados para el Control de la Frecuencia
Cardiaca en Pacientes con FA
Fármaco
Clase de recomendación / Nivel de evidencia
Dosis de carga
Tiempo de aparición del efecto
Dosis de mantenimiento
Efectos secundarios importantes
FASE AGUDA
Control de la frecuencia cardiaca en pacientes
sin vía accesoria
Clase I, NDE C Clase I, NDE C Clase I, NDE
C Clase I, NDE B Clase I, NDE B
500 µg/kg i.v., durante 1 min 2.5-5 mg, bolo i.v.
durante 2 min, hasta 3 dosis 0.15 mg/kg i.v. 0.25
mg/kg i.v. durante 2 min 0.075-0.15 mg/kg i.v.
durante 2 min
5 min 5 min 5 min 2-7 min 3-5 min
60-200 µg/kg/min i.v. NA NA 5-15 mg/h i.v. NA
HTA, BC, BDC, asma, IC HTA, BC, BDC, asma,
IC HTA, BC, BDC, asma, IC HTA, BC, IC HTA, BC, IC
Esmolol Metoprolol Propranolol Diltiazem Verapami
lo
Control de la frecuencia cardiaca en pacientes
con vía accesoria
Clase IIa, NDE C
150 mg durante 10 min
Días
0.5-1 mg/min, i.v.
HTA, BC, toxicidad pulmonar, decoloración de la
piel, hipotiroidismo, hipertiroidismo, depósitos
corneales, neuropatía óptica, interacción con la
warfarina, bradicardia sinusal
Amiodarona
Control de la frecuencia cardiaca en pacientes
con IC, con/sin vía accesoria
Clase I, NDE B Clase Iia, NDE C
0.25 mg i.v. cada 2 h, hasta 1.5 mg 150 mg
durante 10 min
60 min Días
0.125-0.375 mg/día, i.v. u oral 0.5-1 mg/min i.v.
Toxicidad digital, HTA, BDC HTA, BC, toxicidad
pulmonar, decoloración de la piel,
hipotiroidismo, hipertiroidismo, depósitos
corneales, neuropatía óptica, interacción con la
warfarina, bradicardia sinusal
Digoxina Amiodarona
50
Fármacos de Administración Intravenosa y Oral
Utilizados para el Control de la Frecuencia
Cardiaca en Pacientes con FA
Fármaco
Clase de recomendación / Nivel de evidencia
Dosis de carga
Tiempo de aparición del efecto
Dosis de mantenimiento
Efectos secundarios importantes
FASE NO AGUDA Y TRATAMIENTO CRONICO DE
MANTENIMIENTO
Control de la frecuencia cardiaca
Clase I, NDE C Clase I, NDE C Clase I, NDE
B Clase I, NDE B
Igual que las dosis de mantenimiento Igual que
las dosis de mantenimiento Igual que las dosis de
mantenimiento Igual que las dosis de mantenimiento
4-6 h 60-90 min 2-4 h 1-2 h
25-100 mg, 2 veces al día, oral 80-240 mg/día en
dosis divididas, oral 120-360 mg/día en dosis
divididas disponible en forma de liberación
lenta, oral 120-360 mg/día en dosis divididas
disponible en forma de liberación lenta, oral
HTA, BC, BDC, asma, IC HTA, BC, BDC, asma,
IC HTA, BC, IC HTA, BC, IC, interacción con la
dioxina
Metoprolol Propranolol Diltiazem Verapamilo
Control de la frecuencia cardiaca en pacientes
con IC, sin vía accesoria
Clase I, NDE C
0.5 mg/día, oral
2 Días
0.125-0.375 mg/día, oral
Toxicidad digital, HTA, BC, BDC
Digoxina
51
Fármacos de Administración Intravenosa y Oral
Utilizados para el Control de la Frecuencia
Cardiaca en Pacientes con FA
Fármaco
Clase de recomendación / Nivel de evidencia
Dosis de carga
Tiempo de aparición del efecto
Dosis de mantenimiento
Efectos secundarios importantes
Amiodarona
Clase IIb, GDE C
800 mg/día durante 1 semana, oral 600 mg/día
durante 1 semana, oral 400 mg/día durante 4-6
semanas, oral
1-3 semanas
200 mg/día, oral
HTA, BC, toxicidad pulmonar, decoloración de la
piel, hipotiroidismo, hipertiroidismo, depósitos
corneales, neuropatía óptica, interacción con la
warfarina, bradicardia sinusal
52
Flutter Auricular
53
Flutter
54
Tira de ritmo (dII)
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
Manejo del Flutter Atrial Dependiendo de la
Estabilidad Hemodinámica
Flutter atrial
Inestable
Estable
ICC, shock,IM agudo

• Conversión
• Cardioversión con DC
• Pacing atrial
• Conversión farmacológica

Control de cambio Bloqueadores del nodo AV
Cardioversión con DC
Si la terapia para prevención de recurrencias es
autorizada
Drogas antiarrítmicas
Ablación por catéter
ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of SVA.
Blomström-Lundvist et al. JACC 200342(8)1493-531
.
58
ARRITMIAS EN EMERGENCIAFLUTTER AURICULAR

• El flutter auricular se trata igual que la
  fibrilación auricular en relación a su riego
  embolico

Acad Emerg Med. 2007 Dec14(12)1158-64
59
Recomendaciones para el Manejo Agudo de
Taquicardia Hemodinámicamente Estable y Regular
ECG
Recomendación
Clasificación
Nivel de Evidencia
Taquicardia con complejo QRS estrecho (SVT)
Maniobras vagales Adenosina Verapamilo,
diltiazem Beta bloqueadores Amioodarona Digoxina
I I I IIb IIb IIb
B A A C C C

• Taquicardia de complejo QRS Amplio
• SVT BBB
• SVT/AF pre-excitado
• Taquicardia con complejo QRS amplio de origen
  desconocido

Ver arriba Recainide Ibutilide Procainamide Cardi
oversión con DC Procainamida Sotalol Amiodarona Ca
rdioversión con DC Lidocaina Adenosina Beta
bloqueadores Verapamilo
I I I I I I I I I IIb IIb II II
B B B C B B B B B B C C B
Taquicardia de complejo QRS amplio de origen
desconocido en pacientes con pobre función VI
Amiodarona Cardioversión con DC, lidocaina
I I
B B
ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of SVA.
Blomström-Lundvist et al. JACC 200342(8)1493-531
.
60
Recomendaciones para el Tratamiento a Largo Plazo
de Pacientes con AVNRT Recurrente
Presentación Clínica
Recomendación
Clasificación
Nivel de Evidencia
AVNRT Pobremente tolerado con intolerancia
hemodinámica
Ablación por catéter Verapamilo, diltiazem, beta
bloqueadores, sotalol, amiodarona Flecainide,
propafenona
I IIa IIa
B C C
AVNRT sintomático recurrente
Ablación por catéter Verapamilo Diltiazem, beta
bloqueadores Digoxina
I I I IIb
B B C C
AVNRT recurrente insensible a beta bloqueo o al
bloqueo del canal de calcio y ablación RF no
deseada por el paciente
Recainide, propafenona, sotalol Amiodariona
IIa IIb
B C
AVNRT con episodio infrecuente o único en
pacientes que desean un control completo de la
arritmia
Ablación por catéter
I
B
PSVT documentada con solo vias AV-nodales duales
o eco beats únicos demostrados durante el estudio
electrofisiológico y sin otra causa identificada
de arritmia
Verapamilo, diltiazem, beta bloqueadores,
flecainida, propafenona Ablación por catéter
I I
C B
AVNRT infrecuente, bien tolerado
Sin terapia Maniobras vagales Pildora en el
bolsillo Verapamilo, diltiazem, beta
bloqueadores Ablación por catéter
I I I I I
C B B B B
ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of SVA.
Blomström-Lundvist et al. JACC 200342(8)1493-531
.
61
Recomendaciones para el Manejo del Flutter
Auricular Agudo
Estatus Clínico / Terapia Propuesta
Recomendación
Clasificación
Nivel de Evidencia

• Pobremente tolerado
• Conversión
• Control de cambio

Sólo cardioversión Beta bloqueadores Verapamilo
o diltiazem Digitalis Amiodarona
I IIa IIa IIb IIb
C C C C C

• Flutter estable
• Conversión
• Control de cambio

Pacing atrial o transesofágico Cardioversión
DC Ibutilide Recainide Propafenona Sotalol Procain
amida Amiodarona Diltiazem o verapamilo Beta
bloqueadores Digitalis Amiodarona
I I IIa IIb IIb IIb IIb IIb I I IIb IIb
A C A A A C A C A C C C
ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of SVA.
Blomström-Lundvist et al. JACC 200342(8)1493-531
.
62
Recomendaciones para el Manejo a Largo Plazo del
Flutter Auricular
Estatus Clínico / Terapia Propuesta
Recomendación
Clasificación
Nivel de Evidencia
Primer episodio y flutter auricular bien tolerado
Sólo cardioversión Ablación por catéter
I IIa
B B
Flutter auricular recurrente y bien tolerado
Ablación por catéter Dofetilide Amiodarona,
sotalol, flecainide, quinidina, propafenona,
procainamida, disopiramida
I IIa IIb
B C C
Flutter auricular pobremente tolerado
Ablación por catéter
I
B
Flutter auricular que aparece luego del uso de
agentes de clase Ic o amiodarona para el
tratamiento de AF
Ablación por catéter Suspender el uso de la droga
actual y emplear otra
I IIa
B C
Flutter sintomático no dependiente de CTI luego
de haber fallado la terapia con antiarrítmicos
Ablación por catéter
IIa
B
ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of SVA.
Blomström-Lundvist et al. JACC 200342(8)1493-531
.
63
Recomendaciones para las Estrategias de
Tratamiento de SVT Durante el Embarazo
Estrategia de Tratamiento
Recomendación
Clasificación
Nivel de Evidencia
Conversión aguda de PSVT
Maniobra vagal Adenosina Cardioversión
DC Metoprolol, propranolol Verapamilo
I I I IIa IIb
C C C C C
Terapia profiláctica
Digoxina Metoprolol Propranolol Sotalol,
flecairide Quinidina, propafenona,
verapamilo Procainamida Ablación con
catéter Atenolol Amiodarona
I I IIa IIa IIb IIb IIb III III
C B B C C B C B C
ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of SVA.
Blomström-Lundvist et al. JACC 200342(8)1493-531
.
64
(No Transcript)
65
Taquicardia Ventricular
Definición

• A tres o mas impulsos ectópicos que se originan
  por debajo de la bifurcación del haz de His a una
  frecuencia mayor de 120 latidos por minuto, se
  les llama taquicardia ventricular.
• Cuando tarda por lo menos 30 segundos o el ritmo
  conlleva a un colapso hemodinámico que requiere
  cardioversión eléctrica, se le llama taquicardia
  ventricular sostenida. No sostenida cuando
  termina en forma espontánea antes de 30 segundos
  y no colapsa el paciente.

Taquicardia ventricular sostenida
66
Cardioversión Eléctrica (Sync)
67
Clasificación de las Arritmias Ventriculares
Clasificación según la Presentación Clínica
Hemodinámicamente estable
Asintomática Síntomas mínimos, p. ej.,
palpitaciones
Ausencia de síntomas como consecuencia de la
arritmia El paciente se queja de palpitaciones en
pecho, garganta o cuello, descritas como se
indica a continuación Sensación de latidos que
se sienten como un martilleo o un
galope Sensación de latidos consciente y
desagradable Sensación de haberse saltado un
latido o de pausa
Hemodinámicamente inestable
Presíncope

• El paciente se queja de presíncope cuando se
  describe lo siguiente
• Mareo
• Aturdimiento
• Debilidad
• Vista nublada

Síncope
Pérdida súbita del conocimiento con pérdida del
tono postural, no relacionada con anestesia, con
recuperación espontánea, tal como lo relata el
paciente o un observador. El paciente puede
experimentar síncope mientras está en supinación
MCS
Muerte por parada circulatoria inesperada,
normalmente por arritmia cardiaca, que tiene
lugar en la primera hora desde el inicio de los
síntomas.
Paro cardiaco súbito
Muerte por parada circulatoria inesperada,
normalmente por arritmia cardiaca, que tiene
lugar en la primera hora desde el inicio de los
síntomas, en la que la intervención médica (p.ej.
desfibrilación) revierte el cuadro.
Rev Esp Cardiol. 200659(12)1328.e1-51
68
Clasificación de las Arritmias Ventriculares
Clasificación según la Electrofisiología
TVNS
3 o más latidos de duración, que termina
espontáneamente en menos de 30 s La TV es una
arritmia cardiaca de 3 o más complejos
consecutivos de duración que proceden del
ventrículo a una velocidad gt100 lat/min (duración
del ciclo lt600 ms)
Monomórfica Polimórfica
TVNS con morfología de un único QRS TVNS con
morfología QRS cambiante con una duración del
ciclo entre 600 y 180 ms
TV sostenida
TV de más de 30 s de duración y/o qie requiere
terminación, debido a deterioro hemodinámico, en
menos de 30 s
Monomórfica Polimórfica
TV sostenida con una morfología única estable de
QRS TV sostenida con morfología cambiante o QRS
multiformes con una duración del ciclo entre 600
y 180 ms
Rev Esp Cardiol. 200659(12)1328.e1-51
69
Clasificación de Lown y Wolff
Clase cero O
Ausencia de ectopías ventriculares.
Clase uno (I)
Extrasístoles monomórficas, menos de 30/hora.
Clase dos (II)
Extrasístoles monomórficas, más de 30/hora.
Clase tres (III)
Extrasístoles pleomórficas, polimórficas o
multifocales.
Clase cuatro (IV)
A. Dupletas (pareadas) B. Tripletas o más
consecutivas.
Clase cinco (V)
Fenómeno de R sobre T.
70
Clasificación de las Extrasístoles Ventriculares

• La clasificación de los complejos ventriculares
  prematuros se hace por la morfología, si son
  monomórficos (una sola morfología) o polimórficos
  (varias morfologías), si son pareados o
  bigeminados si tiene más de tres consecutivos se
  le llama taquicardia ventricular.

TAQUICARDIA VENTRICULAR
71
Taquicardia ventricular
72
Complejo de fusión de una taquicardia ventricular
no sostenida
Complejos de fusión
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
(No Transcript)
76
Taquicardia Ventricular
Fusión
Captura
77
Flutter Ventricular

• Se denomina flutter ventricular cuando la
  frecuencia cardiaca es muy rápida (Mayor de 200
  lat./min) y el electrocardiograma registra un
  patrón continuo, regular en zig-zag, sin una
  clara definición de los complejos QRS ni las
  ondas T. Es un estado de emergencia eléctrica
  intermedia entre la taquicardia ventricular y la
  fibrilación ventricular. El tratamiento es
  similar a la fibrilación ventricular

78
Reconocimiento Electrocardiográfico

• Los complejos QRS son reemplazados por
  deflecciones irregulares, rápidas y caóticas

Fibrilación ventricular gruesa
Fibrilación ventricular fina
79
TAQUICARDIA VENTRICULAR INCESANTE
RECOMENDACIONES
Clase I
Revascularización y bloqueo beta seguido de
drogas antiarritmicas intravenosas tales como
procainamida o amiodarona son recomendadas para
pacientes con VT polimórfico incesante o
recurrente debido a isquemia miocárdica aguda.
(Nivel de Evidencia C)
Clase IIa
Procainamida o amiodarona intravenosas seguidas
de ablación VT pueden ser efectivas en el manejo
de pacientes con frecuente VT monomórfico
incesante o recurrente. (Nivel de Evidencia B)
Clase IIb
1. Amiodarona intravenosa y bloqueo beta
intravenoso por separado o junto puede ser
razonable en pacientes con asalto VT. (Nivel de
Evidencia C) 2. Pacing overdrive o anestesia
general pueden ser considerados para pacientes
con frecuente VT recurrente o incesante. (Nivel
de Evidencia C) 3. Modulación de la médula
espinal puede ser considerada para algunos
pacientes con frecuente VT incesante o
recurrente. (Nivel de Evidencia C)
80
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA
RECOMENDACIONES
Clase I
1. Cardioversión en curso directa con sedación
apropiada según como sea necesario es recomendada
para pacientes con VT polimórfico sostenido con
compromiso hemodinámico y es razonable en
cualquier punto del tratamiento cascada (Nivel de
Evidencia B) 2. Beta bloqueadores intravenosos
son utiles para pacientes con VT polimórfico
recurrente especialmente si se sospecha de
isquemia o esta no puede ser excluida (Nivel de
Evidencia B) 3. Carga intravenosa con amiodarona
es útil para pacientes con VT polimórfico
recurrente en ausencia de repolarización anormal
relacionada a LQTS congénito o adquirido. (Nivel
de Evidencia C) 4. Angiografía urgente con una
visión a revascularización debería ser
considerada para pacientes con VT polimórfico
cuando la isquemia miocárdica no pueda ser
excluida. (Nivel de Evidencia C)
81
ARRITMIAS EN EMERGENCIATAQUICARDIA VENTRICULAR

• La cardioversión inmediata no sincronizada es la
  principal terapia para la TV y FV sin pulso
• La lidocaina se debe dar por vía ev 1mg por kg en
  2 minutos, se puede repetir el doble hasta 3mg
  por kg con dosis de mantenimiento de 1-4 mg por
  minuto
• Sin embargo la amiodarona ev parece ser mas
  eficaz en incrementar la supervivencia de la FV
  cuando se emplea en conjunto con la desfibrilación

Eur Heart J 2006 27 2099-2140
82
CONCLUSIONES

• Las taquiarritmias deben valorarse en emergencias
  de acuerdo a su estabilidad o inestabilidad
  hemodinámica.
• En las taquicardias paroxísticas
  supraventriculares, el tratamiento de eleccion es
  la Adenosina por vía EV.
• Las taquicardias con QRS ensanchados (mayor de
  120ms), deben considerarse taquicardias
  ventriculares hasta que se demuestre lo
  contrario.
• La fibrilación auricular con respuesta
  ventricular elevada requiere una consideración
  especial en relación a su frecuencia cardiaca y
  fundamentalmente a la prevención del
  tromboembolismo cerebral.
• La puntuación CHADS es un instrumento de
  estratificación del riesgo en pacientes con
  fibrilación auricular para realizar episodios de
  embolia cerebral
• El tratamiento de la fibrilación auricular aguda
  es el Ibutilide y como segunda opción es la
  amiodarona.
• La cardioversión eléctrica inmediata no
  sincronizada es el tratamiento de elección para
  la taquicardia ventricular y el flutter
  ventricular sin pulso
• La amiodarona es mas eficaz en incrementar la
  supervivencia de la fibrilación ventricular
  cuando se emplea en conjunto con la desfibrilación

83
(No Transcript)
84
(No Transcript)
85
Diagnóstico Diferencial de Taquicardia de QRS
Estrecho
Taquicardia con QRS estrecho(duración del QRS
menor de 120 ms)
Taquicardia regular?
Si
No
No
Ondas P visibles?
Fibrilación atrial Taquicardia o flutter atrial
con conducción AV variable MAT
Si
Tasa atrial mayor que la tasa ventricular?
No
Si
Analizar intervalo RP
Flutter atrial oTaquicardia atrial
Corto (RP mas corto que PR)
Largo (RP mas largo que PR)
Taquicadia atrial PJRT AVNRT atípico
RP más corto que 70 ms
RP más largo que 70 ms
AVRT AVNRT Taquicardia atrial
AVNRT
ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of SVA.
Blomström-Lundvist et al. JACC 200342(8)1493-531
.
86
Taquicardia con QRS ancho(duración del QRS mayor
de 120 ms)
Regular o irregular?
Regular
Irregular

• Es QRS idéntico al observado durante SR?
• Si es así, considerar
• SVT y BBB
• AVRT antidrómico

• Fibrilación atrial
• Flutter o AT atrial con conducción variable y
• BBB o
• b) conducción anterógrada vía AP

Maniobras vagales o adenosina
Infarto miocárdico previo o enfermedad cardiaca
estructural? Si es así, es probablemente VT
Relación AV 1 a 1?
Si o desconocido
No
Tasa V más rápida que tasa A
Tasa A más rápida que tasa V
Morfología QRS en leads precordiales
Taquicardia atrial Flutter atrial
VT
Típico RBBB ó LBBB

• Leads precordiales
• Concordantes
• Sin patrón R/S
• Inicio de R a nadir más largo que 100 ms

• Patrón RBBB
• qR, Rs o Rr en V1
• Eje del plano frontalen rango de 90 gradosa
  -90 grados

• Patrón LBBB
• R en V1 mayor de 30 ms
• Eje del plano frontalen rango de 90 gradosa
  -90 grados

SVT
VT
VT
VT
ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of SVA.
Blomström-Lundvist et al. JACC 200342(8)1493-531
.
87
Manejo Agudo de Pacientes con Taquicardia
Hemodinámicamente Estable y Regular
Taquicardia regular hemodinámicamente estable
QRS Estrecho
QRS Ancho
SVT BBB
SVT definitivo (ver QRS estrecho)
SVT
VT o mecanismo desconocido
SVT Pre-excitado
Procainamida IV Sotalol IV Lidocaina
IV (amiodarona IV en pacientescon pobre función
VI)
Maniobras vagales Adenosina IV Verapamilo o
diltiazem IV Beta bloqueador IV
Terminación
Terminación
Si
No, taquicardia persistente con bloqueo AV
Si
No
Cardioversión con DC
Ibutilide IV Procainamida IV Flecainida IV O
cardioversión con DC o overdrive pacing, y/o
control de cambio
Más agentes de bloqueo nodal AV
ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of SVA.
Blomström-Lundvist et al. JACC 200342(8)1493-531
.
88
ARRITMIAS EN EMERGENCIAFIBRILACION AURICULAR

• La recuperación del ritmo sinusal puede
  conseguirse con CD o con fármacos antirrítmicos
• FA con respuesta ventricular alta en isquemia,
  IM, hipotensión o ICC debe tratarse con CD
• Si se documenta una duración de la FA menos de 48
  horas se puede realizar cardioversión sin
  anticoagulación. Si ha durado mas de 48 horas
  debe anticoagularse con warfarina por 3 semanas y
  después realizar la cardioversión
• Se podría acortar esta anticoagulación con ETE

89
ARRITMIAS EN EMERGENCIAFIBRILACION AURICULAR

• La cardioversión farmacológica es con IBUTILIDA
  (Clase III de la clasificación)
• Como segunda opción es la AMIODARONA en dosis de
  150-300 mg en bolo y después 1- 2 mg por minuto
  en 6 horas, después 0.5 1mg por minuto por 12
  horas

90
(No Transcript)
91
(No Transcript)