Notificacin de Incidentes ATS e Investigaciones y Comits de Investigacin

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Notificación de Incidentes ATS e Investigaciones
y Comités de Investigación
Gestión e Investigación de los Incidentes de
Tránsito Aéreo en México
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Antecedentes

• A partir de que la Direccción General Adjunta de
  Tránsito Aéreo de SENEAM, dispuso en la circular
  ATS No. 01/99 de fecha Noviembre 15 de 1999, que
  indica que los análisis de incidentes deben ser
  realizados por cada unidad de control, cuyo
  número de operaciones diarias sea mayor de 90, se
  hizo necesaria la creación de grupos
  investigadores que cumplan con esta función,
  descentralizando con esto la elaboración de los
  análisis de incidentes que anteriormente
  realizaba la Oficina de Análisis de Incidentes,
  ahora Área de Control de la Calidad ATS
  dependiente de la Dirección antes mencionada.
• Esta medida garantiza una mayor objetividad, ya
  que así se cuenta con las fuentes de información
  necesarias, en forma inmediata y se conoce el
  entorno y las causas reales que contribuyeron al
  origen de la irregularidad.

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TEDO Manual para el Tratamiento de Errores y
Desviaciones Operacionales en los Servicios de
Tránsito Aéreo
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Objetivo General
Sistematizar la Investigación de los Errores y
Desviaciones Operacionales que se originen en el
Sistema de Control de Tránsito Aéreo Mexicano,
tanto de los usuarios como de los Servicios de
Control de Tránsito Aéreo
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Definición de la Terminología
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Factores Atenuantes
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Factores Atenuantes
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Recomendaciones y Acciones Correctivas
Deben ser acordes con -Factores
causales - Problemas del
sistema
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Recomendaciones y Acciones Correctivas
Deben ser acordes con -Factores
causales - Problemas del
sistema
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Metodología para el Análisis de Incidentes
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• 1.- Se recibe un reporte de irregularidad y/o
  incidente vía
• Subgerencia de Especialidad Operativa
• Comandancia del Aeropuerto
• Generado por la propia unidad

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(No Transcript)
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Secuencia de Imágenes Digitales
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Carátula
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Síntesis
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Análisis
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Análisis
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Conclusiones
En base a lo observado en las fuentes de análisis
del presente incidente, se concluye que este es
el resultado de un error operacional por parte
de la tripulación del LJ25, con un factor causal
de segundo nivel de procedimiento inadecuado del
piloto (pip), y con una clasificación de
incidente de tránsito aéreo, por su alcance,
crítico, todo lo anterior como resultado de no
respetar la restricción de altitud asignada por
el controlador de Aproximación Toluca.
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Anexo para Capacitación

• CONCLUSIONES
• En base a lo observado en las fuentes de
  análisis del presente incidente, se concluye que
  este es el resultado de un error operacional por
  parte de la tripulación del LJ25, con un factor
  causal de procedimiento inadecuado del piloto
  (pip), y con una clasificación de incidente de
  tránsito aéreo crítico, todo lo anterior como
  resultado de no respetar la restricción de
  altitud asignada por el controlador de
  Aproximación Toluca.

• TEMAS DE CAPACITACIÓN
• No aplica para este caso.
• Para uso didáctico.

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Acciones de la unidad ATS.

• Distribución de la información.
• Notificar a la Unidad de Capacitación las
  necesidades detectadas en cada incidente
  analizado.
• La Jefatura del ACC MEX instruirá a los
  Supervisores para llevar a cabo un monitoreo
  evaluatorio del personal que haya sido capacitado
  como consecuencia de un incidente.

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Integración de Archivo
Documentación necesaria
Archivada por
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Resúmen de Incidentes (1)Agosto 1999 - Julio 2000
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Reporte Mensual de Incidentes
Total27
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Reporte de Incidentes por Turno
25
Reportes de Incidentes por Hora
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Responsables en los IncidentesAnalizados
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Definición de Terminología
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Factores Causales
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Clasificación por su Alcance
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Detección de necesidades de Capacitación.
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Funciones de Área Normativa

• Todas las acciones anteriores serán canalizadas
  al Área Normativa para
• Verificar los análisis locales, haciendolos del
  conocimiento de los usuarios, cuando así se
  requiera, para posteriormente elaborar el
  dictamen.
• Publicar información periódica de los incidentes
  en los que las causas hayan sido similares o
  iguales, para su uso didáctico.
• Mantener un monitoreo continuo desde el Área de
  Control de la Calidad ATS a fin de mantener el
  nivel de eficiencia requerido.

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Conclusiones

• No es mera casualidad que la aviación sea el
  sistema de transporte más seguro a nivel mundial,
  esto es el resultado de grandes esfuerzos de
  todos los que participamos en él, lo
  anteriormente mostrado es uno de los esfuerzos de
  México para mejorar los índices de seguridad
  mediante el control de la calidad.
• Actualmente utilizamos métodos como medir el
  número de errores o desviaciones operacionales
  para aprender de ellos y evitarlos, pero debemos
  de encontrar métodos más modernos que nos
  permitan llegar algún día a la meta de cero
  errores o desviaciones.

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(No Transcript)