PROGRAMA DE APOYO VENTILATORIO AL RECIEN NACIDO MODALIDAD CPAP NASAL

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PROGRAMA DE APOYO VENTILATORIO AL RECIEN NACIDO
MODALIDAD CPAP NASAL
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CPAP NASAL

• Es la aplicación de la presión positiva a la
  vía aérea en un paciente que respira
  espontáneamente. Impide la apertura y colapso
  repetidos de la unidad Alveolar, con lo que evita
  el daño pulmonar
• TREATMENT OF THE IDIOPATIC RESPIRATORY DISTRESS
  SYNDROME
• WITH CONTINUOS POSITIVE AIRWAY PRESSURE, NEJM
  284,241971

3
Justificación

• Los prematuros son un problema de salud pública
• La patología respiratoria neonatal es de las
  principales causas de morbi-mortalidad INCLUIDA
  LA BDP
• El equipamiento de las UCIN con equipo de alta
  tecnología es de alto costo.
• El CPAP nasal ha demostrado efectividad clínica
  siendo también una tecnología de bajo costo.

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Objetivos

• Difundir el conocimiento sobre el CPAP nasal.
• Capacitar a médicos y paramédico que están en
  contacto con recién nacidos en estado crítico,
  con dificultad respiratoria.
• Unificar estrategias de manejo en pacientes con
  CPAP nasal
• Reducir la morbi-mortalidad neonatal por
  patología respiratoria.

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• El Conocimiento es como una
• Esfera,
• cuanto mas se expande, mayor
• es el contacto con lo
• Desconocido
• Pascal

6
HISTORIA DEL

• CPAP NASAL

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• Pocos hechos en la historia de la neonatología
  revolucionaron la atención del recién nacido
  enfermo como la introducción del CPAP.
• Al introducirse (1969-1971)
• Y a lo largo de 30 años

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HISTORIA

• 1930Se usa CPAP en adultos
• 1960Se acepta el uso de VM en el SDR del RN.
• 1968Harrison demostró que la inserción de un
  tubo endotraqueal en un RN con SDR, eliminaba el
  quejido, disminuyendo la capacidad residual
  funcional y por ende la oxigenación arterial, el
  intercambio gaseoso y el pH sanguíneo mejoran.

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HISTORIA

• 1971Gregory reportó por primera vez el uso de
  CPAP endotraqueal en el tratamiento del SDR del
  RN.
• 1973Agostino publica una serie de RN de muy bajo
  peso al nacimiento que se trataron en forma
  satisfactoria con CPAP nasal.
• N Engl J Med 1971 284 1333-40. 3.

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Historia

• 1973 Rhodes y Hall. Mortalidad era el 53 en
  ventilacion convencional y el 27 con CPAP.
• 1973 Kattwinkel y Al. Mostraron que CPAP reduce
  la duración de la exposición a niveles altos de
  oxígeno.
• 1973 Herman y Reynolds. Mostraron que la
  oxigenación mejora incrementando CPAP a 10 cm.
• Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed.
  199981152-156

11
Historia

• 1976 Berman. RN que se reponen de SDR se
  expusieron a nivelas mas bajos de O2. con cpap
• 1976 Speidal. CPAP nasal abolieron o redujeron
  ataques de apnea.
• 1981 Stewart demostro que mejora la oxigenación
  con CPAP nasal
• Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed.
  199981152-156

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Historia

• 1982 Engelke . Mostro que el CPAP nasal mejoró la
  oxigenación, sin incrementar niveles de CO, pH,
• 1986 Kim. Demostro que el CPAP durante seis horas
  aumento el éxito de la extubacion
• Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed.
  199981152-156

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Historia

• 1987 Hausdorf Aumentan el flujo y redujeron
  el volumen ventricular
• 1988 Trang modificaron el flujo de y la
  tensión arterial media no cambio.
• 1991 Higgins . Extubacion para bebés lt1
  kilogramo 75 con éxito con CPAP y sólo el 30
  de manera convencional.
• Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed.
  199981152-156

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Historia

• 1998 Davis aleatorizó, CPAP nasal vs cámara
  cefálica.
• 1998 Robertson probo en bebés prematuros
  Ventilados extubacion a CPAP nasal.
• El CPAP puede ser usado para profilaxis o
  tratamiento de rescate
• Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed.
  199981152-156

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CPAP NASAL

• EXPERIENCIA EN COLUMBIA
• Hospital presbiteriano.
• CPAP nasal de burbuja
• DR WUND JEN-TIEN

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(No Transcript)
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23
CPAP NASAL

• MODALIDADES

24
CPAP CON VENTILADOR

• La presión entregada al dispositivo es controlada
  por la válvula espiratoria del ventilador 

25
Sistema Benveniste de generación de jet

• Genera presión a nivel de la interfaz nasal.
  actualmente se usa en conjunto a tubos binasales
  Argyle demostrando que con un flujo de 14 l/min
  se obtiene un buen reclutamiento alveolar,
  mejores parámetros respiratorios y menor trabajo
  respiratorio.
• Benveniste D. J Pediatr 197688 1015-1019.

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CPAP NASAL CON BURBUJA

• Es una alternativa a los ventiladores
  convencionales en uso desde 1970. Usa una columna
  de agua que provee la presión positiva y no una
  resistencia variable. Provee así pequeñas
  vibraciones en el tórax del recién nacido a una
  frecuencia de 15 a 30 Hz.
• Lee K.S. Biol Neonate 199873 69-75

27
(No Transcript)
28
CPAP NASAL FLUJO VARIABLE

• Genera CPAP cambiando la energía que viene del
  jet de gas húmedo y fresco. Se relaciona la
  presión del jet con el esfuerzo del paciente
  manteniendo la presión estable produciéndose
  mínimos cambios en el CPAP durante el ciclo
  respiratorio.
• Courtney S.E. Pediatrics 2001107 304-308.

29
EL CPAP , CONSTA DE

• Circuito para el flujo continuo de gases
  inspirados
• Interfaz nasal para conectar el circuito de CPAP
  a la vía aérea del recién nacido
• Formas de generar presión positiva en el circuito
  de CPAP

30
Circuito para el flujo continuo de gases
inspirados

• El flujo de gases inspirados se controla por un
  flujómetro, siendo el mínimo necesario requerido
  aquel que evita la retención de CO2. El flujo
  debiera compensar las pérdidas alrededor de los
  conectores y nariceras de CPAP. flujos entre 5 a
  10 LPM

31
Dispositivos para entregar CPAP

• tubo endotraqueal
• máscaras faciales
• cánulas nasales únicas
• cánulas nasofaríngeas (1973-75)
• cánulas binasales cortas

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CANULAS BINASALES CORTAS

• El gas espirado fluye hacia fuera a través de
  la boca o a través de las fosas nasales alrededor
  de la cánula y no a través del dispositivo, de
  tal manera que no hay aumento del trabajo
  respiratorio durante la espiración

33
(No Transcript)
34
presión positiva en el circuito de CPAP

• CPAP de burbuja bajo el agua
• CPAP de flujo variable
• Sistema Benveniste de generación de jet

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MODALIDAD CPAP NASAL

• FLUJO VARIABLE

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
39
Equipo completo
40
COLOCACION DEL CPAP NASAL

• .

41
Elementos de fijación

• Esparadrapo de Microfoam / Duoderm
• Esparadrapo de Durapore
• Tijera
• Tintura de benjuí
• Tórulas de algodón
• Suero fisiológico

42
(No Transcript)
43
Modo de fijación

• Previo a instalación de cánula nasal preparación
  del paciente ( cuidadoso aseo y humidificación de
  ambas fosas nasales con suero fisiológico y
  aspiración)
• Introducir en las narinas ambas prolongaciones
  nasales, no más de 1 cm.
• Colocar una base de Microfoam por sobre el
  tabique nasal.

44
(No Transcript)
45
Modo de fijación

• Colocar una base de Microfoam en labio superior.
• Fijar porción más ancha de durapore A a base de
  microfoam ubicado en labio superior, con patas
  restantes de durapore fijar cánula de CPAP
• Fijar durapore B a base de Microfoam por sobre
  el tabique nasal, con parte doble de durapore
  fijar ambos vástagos de cánula CPAP

46
(No Transcript)
47
CPAP NASAL

• CUANDO USARLO

48
Cochrane Database Syst Rev.2003(2)CD000143.

• CPAP Nasal, en RN pretermino post extubacion
  luego de IPPV, reduce incidencia de eventos
• clinicos adversos (apnea, acidosis respiratoria y
• requerimientos de oxigeno) y necesidad de mas
• ventilacion adicional
• ?RR 0.62 (0.49, 0.77),
• ?RD -0.17 (-0.24,-0.10),
• ?NNT 6 (4,10).

49
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003
Volume.

• Devices and pressure sources for administration
  of nasal continuous positive airway pressure
  (NCPAP) in preterm neonates De Paoli, AG et als
  . Date of Most Recent Update 25-February-2003
  The

50
CPAP CUANDO USARLO

• De inicio
• Profiláctico, precoz, tardío
• De salida de IMV
• Como única terapia de asistencia respiratoria
• Con surfactante precoz vs tardío

51
CPAP

• Cuando pasar a IMV
• Precoz
• Nunca
• Tarde
• Cuándo retirarlo

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Elección del CPAP

• capacidad de aplicarlo y retirarlo en forma
  rápida y fácil
• ser atraumático
• mantener efectivamente las presiones en los
  niveles deseados
• ser facilmente esterilizable
• ser económico en costo

53
Elección de CPAP

• Permitir la humidificación de los gases y el
  control del oxígeno
• presentar baja resistencia a la respiración
• tener espacio muerto mínimo
• estar libre de complicaciones
• tener en el sistema una válvula de escape de la
  presión (pop-off)

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CPAP

• Hay que respirar efectivamente para recibir
  beneficios del CPAP
• Mortalidad cuando se lo usa solo como unico
  modo de asistencia respiratoria?
• CPMC 42 , Dinamarca 24

55
(No Transcript)
56
Indicaciones del CPAP 

• Patologías con capacidad residual funcional baja,
  como Enfermedad por déficit de surfactante (SDR
  T 1) taquipnea transitoria neonatal (SDR T 2)
• Apnea
• Extubación reciente

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CPAP  NASAL

• Aplicado en cuanto se presentan signos de
  dificultad respiratoria (Primeros quince minutos
  de vida)
• Puede usarse en menores de 1500 gramos al nacer
• Puede usarse en menores de 33 sdg.
• Se asocia a menor frecuencia de hemorragia
  intracraneal
• Existe una reducción de la frecuencia de
  intubación
• de 76 a 35 en neonatos de muy bajo peso al nacer
• con dificultad respiratoria. (Evid B, IIb)
• Acta Paediatr  1999 82934-938 .

58
Cpap nasal de flujo variable

• El nivel optimo de CPAP se define como la presión
  de la vía aérea que resulta en la mejor Sat02
  sin aumento de la CO2, ni caída del pH 
• La evaluación del paciente con CPAP se basa en
  disminución del trabajo respiratorio,
  normalización de FC y buenas Sat O2, sin
  alteraciones hemodinámicas.
• Si con CPAP el paciente pediátrico continua con
  empeoramiento clínico será intubado y conectado
  a ventilación mecánica convencional.

59
MANEJO DEL PREMATURO EN CPAP

• Devices and pressure sources for administration
  of nasal continuous positive airway pressure
  (NCPAP) in preterm neonates De Paoli, AG et als
  . Date of Most Recent Update 25-February-2003
  The
• (Evid B, IIb)

60
Manejo del Prematuro con SDR 

• En la Unidad de RN Inmediato los Prematuros
  inicialmente se secan , estimulan y se evalúan .
• En sala de partos, los RN que no respiran
  espontáneamente son inmediatamente reanimados y
  en caso de requerirse son intubados y apoyados
  con ventilación asistida bolsa - tubo
  endotraqueal y posteriormente con ventilador
  mecánico convencional. 
• Los Prematuros con SDR se transportan
  inmediatamente a UCIN.

61
Manejo del Prematuro con SDR 

• Una unidad de CPAP estará siempre lista en UCIN. 
  
• A todo Recién nacido prematuro que presente SDR
  se le ingresará precozmente a UCIN  y deberá ser
  conectado precozmente a CPAP nasal 15-20
  minutos postinicio SDR
• Se instalará CPAP con cánula binasal (nariceras
  de Hudson) con una presión inicial de 6 cm de
  H2O. 

62
Manejo del Prematuro con SDR 

• Si la respuesta es favorable y el requerimiento
  de oxígeno se estabiliza con Fi02 ? 40 , con
  presiones de 6-8 cm de agua, para mantener SaO2 ?
  85 con pH gt a 7.25, PaO2 gt de 50 mmHg y PaCOz
  lt de 60 mmHg   el RN debe continuar en CPAP, por
  un tiempo variable, determinado por la gravedad
  de su patología respiratoria.

63
Manejo del Prematuro con SDR 

• El nivel óptimo de CPAP se define como presión de
  la vía aérea que resulte en la mejor Sa02 , sin
  aumento de pCO2 por sobre 55 mm Hg ni caída del
  pH bajo 7.25, o alteraciones hemodinámicas
  (hipotensión mantenida según tablas para peso y
  edad, a pesar de un bolo de suero fisiológico de
  10 - 20 ml/kg). 

64
Manejo del Prematuro con SDR 

• La evaluación de buen outcome con CPAP se basa
  clínicamente en disminución de retracción y de
  frecuencia respiratoria lo cual requiere además
  apoyo de gasometría arterial. 
• En el curso de las horas podrá bajarse la
  presión, según la evolución, a medida que mejore
  la compliance pulmonar. 

65
Manejo del Prematuro con SDR 

• Se mantendrá en ésta modalidad por un período
  mínimo de 7 días sin apneas y con un
  requerimiento de oxígeno inferior a 30 a lo
  menos 24 horas antes de su retiro

66
Intubación selectiva (sólo de ser requerida)

• Si estando en CPAP , el neonato no logra SaO2 ?
  90 a los 10 minutos trás ajustes de presión y
  FiO2 (CPAP hasta 8 cm de H2O y/o FiO2 40 - 60 ),
  será intubado y conectado a ventilador mecánico
  convencional , con los siguientes parámetros
  iniciales  

67
Intubación selectiva (sólo de ser requerida)

• PIP (cm H20)          14-18 ó lo que requiera
  para  expandir tórax
• PEEP (cm H20)         5-6
• IMV( x minuto)       30-40
• T. Inspiratorio (seg) 0,3-0,4 

68
Intubación selectiva (sólo de ser requerida)

• Se indica Surfactante de rescate precoz (antes de
  2 horas) según hallazgos clínicos, de laboratorio
  (índice a/A O2 0.22) y radiológicos (Rx tórax
  sugerente de Enfermedad por déficit de
  surfactante) a dosis de 4 ml/kg , repitiéndola
  cada 12 hrs por 2 veces en total.

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Intubación selectiva (sólo de ser requerida)

• Si la evolución es favorable en cuanto a esfuerzo
  respiratorio aceptable y disminución de
  parámetros ventilatorios (PIM 15 cms H20 FR lt
  20 x min FiO2 lt 30 ) , el niño deberá volver
  a CPAP a la brevedad ojalá a los 10 minutos y
  máximo 1 hora postadministración de surfactante. 
  

70
Indicaciones de Ventilación Mecánica
Convencional 

• Retracción marcada en CPAP (no debida a
  obstrucción nasal)
• Frecuentes apneas (más de 4 x hora o necesidad de
  reanimar) y bradicardia en CPAP
• PaO2 lt 50 mmHg con FiO2 80-100 y/o PaCO2 gt 65
• Acidosis metabólica intratable (déficit de base gt
  10 mEq/lt posttratamiento con NaHCO3.
• Colapso cardiovascular (shock)

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Indicaciones de Ventilación Mecánica Convencional

• Desorden neuromuscular 
• Necesidad de surfactante , se procederá a la
  instilación endotraqueal y ventilación con IPPV,
  hasta alcanzar los criterios de extubación ya
  señalados.
• Necesidad de oxígeno superior a 60 con CPAP a  ?
  8 cm H2O para lograr pH superior a 7.25 , Pa02 gt
  50 mmHg, PaCO2 lt 60 mmHg y/o índice
  arterio-alveolar (a/A) lt 0.22 (gases obtenidos
  por vía arterial).

72
Otros tratamientos durante el CPAP nasal

• Monitoreo de O2terapia 
• Gasometría arterial  
• Objetivos ideales de GSA/saturometría
  pH  7,25-7,35 PaC02   40-55 mmHg Saturación
  de O2  90-92 y 88-92 en prematuros lt 1000 grs
  .

73
Otros tratamientos durante el CPAP nasal

• Alimentación 
• La alimentación enteral se iniciará entre las 24
  y 72 h de vida
• Se complementará con alimentación parenteral.  

74
COMO TODO EN LA VIDA

• NO ES LO UNICO

75
Contraindicaciones de CPAP

• Neumotórax no resuelto.
• Hernia diafragmática congénita.
• Atresia de esófago con fístula.
• Paladar hendido.
• Acidosis metabólica intratable.
• Malformaciones mayores
• Asfixia severa (Apgar lt3 a los 5 minutos

76
UNA BREVE HISTORIA SOBRE CPAP Y LOS NIÑOS

• COMO SE LO CONTARON A ALGUIEN.

77
Los deseos de un bebé muyenfermo
Deseamos ayudarte que deseas
Ayuda por favor
78
Los deseos de un bebé muyenfermo
Te concederemos dos deseos nada mas así que
píenselo bien
?
79
Los deseos de un bebé muyenfermo
Fácil pero ?
No creo que sea lo mejor
El cpap mas nuevo Y el mejor neonatólogo
80
Los deseos de un bebé muyenfermo
Piensa otra vez
Tampoco creo que sea lo que requieres
El mejor respirador y la mejor incubadora
81
Los deseos de un bebé muyenfermo
No creemos que eso haga la diferencia
2 neonatólogos
82
Los deseos de un bebé muyenfermo
SI !!!
Cuidado organizado y continuo . Y elegir
las ENFERMERAS que me van a cuidar
SI
83
Ignorancia y Aprendizaje

• He estado sobrepasado por tantas dudas y por
• tantos errores
• Y parece que el único beneficio que he
• obtenido al intentar educarme e
• instruirme
• Es que continúo, progresivamente,
• descrubiendo mi propia ignorancia
• Descartes, discourse in Methods, 1637

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(No Transcript)
85
COMENTARIOS

• DUDAS
• QUEJAS
• APLAUSOS